冠状动脉造影的基本要领

冠状动脉造影的基本要领甘肃省庆阳市中医医院内一科李建辉2008年8月18日历史回顾（一）介入性心脏病学是专门研究通过体外操作心导管进行的心脏诊断和治疗的学科1844年，Bernard进行了动物心导管术1929年，WemerForssmann(德国)在自己身体上进行了人类的首例心导管术历史回顾（二）1950年，Zimmerman和Larson进行第一例左心导管术1953年，Seldinger创立了经皮血管穿刺术，具有里程碑意义冠状动脉造影术经历了非选择性及半选择性造影阶段1959年，Sones进行了选择性冠状动脉造影术1966-1967年Amplatz和Judkins改进和完善了经股动脉穿刺进行的选择性冠状动脉造影术我国在1973年开展选择性冠状动脉造影术历史回顾（三）必备条件（一）一、现代化的无菌有创心导管室1、高清晰度大型心血管专用X-光机2、心电压力监测系统3、除颤仪、人工心脏起搏器、主动脉球囊反搏仪（IABP）及其他急救设备和急救药品必备条件（二）二、一支具有扎实临床基础、娴熟导管操作技术和应变能力的导管室工作人员队伍（包括医师、护士和技师）冠脉造影术的适应证（一）冠脉造影的适应证和禁忌证在不同的时代在不断的变化。1、怀疑冠心病的不典型胸痛2、心电图或负荷试验疑有冠心病3、典型发作的心绞痛（包括稳定和不稳定型心绞痛）冠脉造影术的适应证（二）4、心肌梗死（急性和陈旧性、ST-抬高及非ST抬高型）5、血运重建（PCI或CABG）后症状复发6、原发性心脏停搏心肺复苏成功者7、原因不明的心功能不全、心脏扩大者冠脉造影术的适应证（三）8、心脏瓣膜病（主动脉狭窄或瓣膜病需行换瓣术>40岁的男性或>45岁的女性）9、先天性心脏病：（1）可能合并有冠状动脉畸形的情况如冠状动脉瘘；（2）肥厚梗阻型心肌病有胸痛者或需行消融术者冠脉造影术的相对禁忌证（一）1、未获得有效控制的严重心力衰竭2、严重肝肾功能障碍3、急性心肌炎4、急性感染性疾病冠脉造影术的相对禁忌证（二）5、凝血功能障碍以及不能进行抗血小板治疗的状况6、恶性肿瘤晚期7、精神障碍性疾患8、碘制剂过敏者冠脉造影的术前准备（一）一、常规检查1、心电图2、必要时需行运动或药物负荷试验3、血常规及出凝血时间4、肝肾功能5、疑有急性心肌梗死者须查心肌酶谱(CK，CK-MB)和肌钙蛋白I或T(Tn-IorTn-T)冠脉造影的术前准备（二）二、检查患者的股动脉（或桡动脉）搏动三、术区局部备皮四、行麻醉药物过敏试验五、与患者及患者家属进行术前谈话，签订手术同意书六、复习以往该患者所进行的血运重建 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 冠脉造影术的器械选择冠脉造影术的完成需要一系列的不同器械，这些器械的常规使用可以完成绝大多数的冠脉造影术，但在一些特殊的病例还需要使用特殊的器械。穿刺针指引钢丝（长、短；0.23mm，0.26mm，0.35mm，0.38mm不等）穿刺血管鞘管（5F～8F）左右冠脉造影导管（5F～6F）猪尾巴造影导管（5F～6F）三联三通板、连接管和延长管冠脉造影术的入路及 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 选择入路是冠脉造影术能否顺利完成的关键步骤。常用的入路主要有:1、股动脉2、桡动脉3、肱动脉冠状动脉造影术最常使用的入路是经股动脉入路。大多数导管设计也比较适用于股动脉入路。而桡动脉入路方便患者，术后可以下床活动，减少卧床时间，血肿并发症少，也是较好的选择。肱动脉现在较少使用，仅在以上两种入路不便时使用。穿刺过程（一）穿刺过程（二）股动脉穿刺注意事项（一）1、股动脉穿刺点的选择：⑴应选择腹股沟韧带下动脉搏动最强处进行单壁穿刺。⑵尤其是在急性心肌梗死已溶栓的患者应尽量不要扎穿动脉后壁。2、股动脉穿刺要点：⑴穿刺成功后，将导引钢丝经穿刺针推送进血管。⑵如遇阻力不要加力，可在X线监视下调整导丝的方向，直到导丝顺利通过髂总动脉。股动脉穿刺注意事项（二）股动脉穿刺注意事项（四）⑶也可能是穿刺针贴壁原因，可在X线监视下将导丝拉回穿刺针内，一边转动穿刺针的方向，一边向前推送导丝。⑷有时穿刺针的穿刺口一半在血管内一半在外，强行推送导丝可能引起夹层等严重血管损伤。股动脉穿刺注意事项（五）⑸盲目调整穿刺针可能仍不能进入血管内，应果断拔出穿刺针，压迫止血后重新穿刺。以免造成更多的血管损伤，影响穿刺的质量。⑹有时导丝推送到一定的位置遇到阻力，可能是髂动脉血管迂曲原因，可在X线监视下，调整导丝的方向。股动脉穿刺注意事项（六）⑺如果仍然无法向前推送，可改用超滑的泥鳅导丝调整推送，往往可以成功将导丝推送到胸主动脉。此时要牢记，在更换造影导管时，要保留长导丝进行更换，以免出现下一根导管无法通过髂动脉的情况。股动脉穿刺注意事项（七）⑻为了方便以后的导管操作，此时可选用长鞘将过于迂曲的髂动脉拉直。⑼如果导丝依然无法通过，可进行逆向髂动脉造影，观察髂动脉走行路径，的确过于迂曲者，建议改经另一侧股动脉入路。股动脉穿刺注意事项（八）3、推送鞘管时，也要注意有阻力时要找到原因。特别是多次手术穿刺过的患者，有硬结，可用文氏钳轻柔扩张后继续推送。如果仍然不易推送，可先用血管扩张器先反复沿导丝来回预扩张后，再继续推送。桡动脉穿刺注意事项（一）1、桡动脉穿刺点选择：⑴所有患者均须先行ALLEN试验，阳性方可进行。⑵一般选用右侧，先用托架将右上肢放成45°，将腕部托起以利穿刺。⑶取腕横纹近端3厘米左右处为穿刺点。桡动脉穿刺注意事项（二）2、桡动脉穿刺要点：⑴先摸清桡动脉搏动及走行，选择搏动最强处、走行最直处进针。⑵用4.5号小针头注射麻药。仅需少量1％利多卡因在穿刺点上方浸润麻醉，太多会影响桡动脉的触诊。桡动脉穿刺注意事项（三）⑶穿刺时应将进针方向与桡动脉走行方向一致，角度为30°～60°⑷尽量一针见血，反复试穿会引起痉挛。⑸如出现血肿，压迫后再穿的点要较上一次更近心端。桡动脉穿刺注意事项（四）⑹穿刺成功后，推送导丝动作需更加轻柔，若导丝不能进入，与股动脉处理相似。必要时可辅助少量血管扩张剂。借助X线将导丝推至尺骨鹰嘴以上。⑺导丝到位后，退出穿刺针，在导丝周围加注少量麻药，将刀尖向上划开皮肤，沿导丝轻柔送入鞘管。桡动脉穿刺注意事项（五）⑻最后，在鞘管中注入适量的肝素（3000～5000IU）与0.2~0.3mg硝酸甘油，或使用2.5~5mg异搏定（维拉帕米）以防止桡动脉痉挛。⑼经鞘管放置造影导管时动作一定要轻柔，更换导管时需保留长导丝，以免导管来回刺激血管痉挛。桡动脉穿刺注意事项（六）⑽有时依然会出现血管痉挛情况，表现为导管推送或拉出困难，甚至无法从血管中拔出，稍一用力，患者会感觉疼痛。此时，可经鞘管注入些许利多卡因、维拉帕米或硝酸甘油，一般稍后即可缓解，顺利将导管拉出。少数情况可能需静候一段时间，其间尽量不要强行向外拉导管刺激血管。冠状动脉造影术的导管操作RCALADLCXLM造影导管1、Judkins导管：90％以上的使用率分为⑴左4.0，3.5，4.5，5.0（JL3.5~5.0）⑵右4.0，3.5，4.5，5.0（JR3.5~5.0）2、Amplatz导管：作为Judkins导管的补充⑴AL-I；⑵AL-II；⑶AR-I，⑷AR-II3、Sones导管：很少使用4、造影导管的型号：5F～6F，7F以上已经被淘汰左冠状动脉的造影技巧（一）⑴左冠状动脉造影相对容易，将左冠状动脉造影导管的头端朝向术者方向送入血管鞘。⑵插入导管之前将0.035英寸粗导丝先行送入血管，导管在后一并推送，一直保持到达主动脉窦部冠脉口位置。左冠状动脉的造影技巧（二）⑶行左冠状动脉造影放置导管时所应用投照角度为左前斜位45°(LAO45°)、正位(AP0°)。也有建议使用右前斜位30°(RAO30°)。⑷大多数情况下，导管到达主动脉窦后，将导丝抽出后导管的自然回弹即可将导管弹入左冠。左冠状动脉的造影技巧（三）左冠状动脉的造影技巧（四）⑸抽出导丝后，将导管与压力等三通连接管连接之前，将从导管中回抽的血丢弃。继之往导管内注入2～3ml肝素生理盐水。⑹有时抽出导丝后导管没有弹入冠脉，可经导管“冒烟”（注入少量造影剂）寻找左冠开口的位置，决定推送或抽提。左冠状动脉的造影技巧（五）⑺如果依然不能将导管送入左冠脉，才考虑调节导管的角度，尽量不要盲目旋转导管，以免损伤左冠开口。⑻有时因为患者患有高血压、动脉硬化，主动脉迂曲延长，需更换大一号的导管。而有些患者则需要小一号的导管方可成功送入左冠脉。左冠状动脉的造影技巧（五）⑼有时患者存在左冠脉开口异常，可能需有经验的术者多方调整导管、或更换Amplatz导管、或以猪尾巴导管行升主动脉造影寻找左冠开口。⑽有时因为髂动脉迂曲严重，致使导管不能到达主动脉窦，需更换长鞘管跨越迂曲段后继续进行。更要注意切记不要过多旋转导管。左冠状动脉常用投照体（一）必须进行的投照体位：⑴右前斜位30°+足位20°(RAO30°+CAU20°)—观察前降支(LAD)近端及左旋支(LCX)中远端⑵正位+头位20°(AP+CRA20°)—观察LAD中远端和LCX远端⑶左前斜位45°+足位35°(LAO45°+CAU35°)—观察左主干(LM)和LAD及LCX的分叉口左冠状动脉常用投照（二）附加的体位：⑴右前斜位45°+头位25°(RAO45°+CRA25°)—观察LAD全长走行⑵左前斜位45°+头位20°(LAO45°+CRA20°)—观察LAD与对角支(D)分叉⑶正位+足位20°(AP+CAU20°)—观察LM、LAD和LCX分叉口及钝缘支(OM)⑷左侧位(LL90°)—将LAD与LCX完全分开左冠状动脉常用投照体位（三）由于冠状动脉血管发育的个体差异和病变部位的不同，还可以临时变换其它的角度，以获得显示病变部位最为清晰的图像为准绳。当然，要想自如地利用不同的透照体位建立最为清晰的图像，尚需要积累大量的工作经验。左冠状动脉造影（AP）左冠状动脉造影（RAO+CAU）蜘蛛位D1AP＋CRA左冠状动脉造影（AP+CRA）右冠状动脉的造影技巧（一）⑴相对于左冠脉，右冠脉造影还需要一个旋转导管的操作过程。因而对于初学者有一定的难度。⑵右冠脉导管的送入和左冠脉一致，将导管的头端朝向术者方向。导丝在导管进入鞘管后一直保持导引位置直到主动脉窦底。右冠状动脉的造影技巧（二）⑶此时导管头端依然指向左侧，可拉直导管，右手轻柔顺时针旋转导管，左手同时向回拉撤导管，直至导管顺利弹入右冠脉。⑷行右冠状动脉造影放置导管时所应用投照角度为左前斜位45°(LAO45°)，不易成功时可选用右前斜位45°(RAO45°)。右冠状动脉的造影技巧（三）⑸和左冠脉一样，可根据主动脉的迂曲增宽程度更换导管的大小。并根据冠脉起源不同而更换其它形状的导管。⑹导管必须放至主动脉窦底才能开始旋转。旋转导管有一个提前量，因而，不要过度旋转导管而无法成功。右冠状动脉常用投照（一）右冠脉分支少，因而透照体位较简单。常用的有：⑴左前斜位45°（LAO45°）⑵正位＋头位20°（AP＋CRA20°）⑶右前斜位30°（RAO30°）附加体位：⑴左侧位（LL90°）⑵正位＋足位20°（AP＋CAU20°）右冠状动脉造影（LAO）右冠状动脉造影（RAO）右冠状动脉造影（AP＋CRA）CABG后的造影（一）造完自身的动脉后就进行桥血管的造影。⑴大隐静脉桥：①大隐静脉桥血管有时在吻合口有银夹显示位置。②如果无银夹，可在做完右冠脉造影后上提导管，导管跳出右冠脉后，往往可以直接弹入右冠桥内。CABG后的造影（二）③造完影后再往上提导管，还可以直接弹入左旋支桥或对角支桥内。④投照角度可选择LAO45°及RAO30°。⑤不易进入时可能还需要改用多功能导管（MP）才能完成。CABG后的造影（三）⑵乳内动脉造影：①CABG一般是利用左乳内动脉（LIMA）与LAD架桥。②可以直接使用右冠状动脉造影导管进行乳内动脉造影。但相当部分的患者依然需用乳内动脉专用导管（IM）或BYPASS导管才能完成。CABG后的造影（四）③在正位投照角度利用粗导丝将右冠导管引入左锁骨下动脉，拔出导丝，轻轻回撤导管并同时小角度旋转导管，使之头端始终朝向足部，一边打造影剂显示LIMA开口。④LIMA造影时需更换不同的角度，并需要在造影的同时移动手术床，才能拍全整个LIMA到LAD的全过程。造影注意事项（一）⑴连接三通板后和每次注入造影剂之前均应回抽并顺便检查连接管道，以免将气泡或血栓注入冠脉。⑵除了注入造影剂的时间关闭压力旋钮，其余时间均须打开压力通路，保持随时检测冠脉口的压力状况。以上动作必须形成不自觉的习惯！造影注意事项（二）⑶造影时应先踩脚闸，待荧屏闪亮后才开始注射造影剂。停止注射后不要松脚闸，直到造影剂消散才可松脚。有时为了观察侧枝循环，踩脚闸时间可适当延长。⑷一般每次造影剂注入3～4ml即可，不可长时间大剂量注入而阻断血流，对于优势血管极易引起心跳减慢甚至室颤并发症。造影注意事项（三）⑸造影剂注入的速度也以刚好有少量造影剂从冠脉口溢出为好。太快，压力太大，造影剂喷出过多，导管容易脱出开口，且影响开口处解剖及病变的观察；太慢压力不足，血管充盈不良，无法判断有无病变，而且容易误以为存在血管夹层。造影注意事项（四）⑹造影时要关注内容的太多，需在监护技师及护士的配合下，既得到有用合格的图像，又要保证心电图、压力的稳定，患者无不适症状。因而必须心、眼、耳、手脚配合默契到位，熟练准确，眼观六路，心到眼到，手脚协调一致，术者和助手各司其职，密切配合，才能够安全快捷地完成造影。冠状动脉造影常见并发症1.心律失常：多为一过性常见有窦缓，窦停，传导阻滞室早.室速.室扑.室颤等。室颤为恶性心律失常应立即行电除颤，多可很快恢复2.急性心肌梗塞导管送入过深或用力过度致痉挛闭塞导管尖端损伤冠脉开口栓塞：气栓.血栓.斑栓3.猝死(<0.5%)经验不足，操作不当疾病程度严重(主干.多支.心功不全)4.造影剂反应多因对碘剂出现过敏反应先行过敏试验或选用非碘造影剂(优为显等)，有过敏反应可用地塞米松5mg-10mg静推治疗5.气栓：与排空不全或三联开关渗漏有关。6.血管穿刺部位的并发症血肿形成动脉栓塞再出血动脉内膜损伤、穿孔，夹层形成等。谢谢！