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定点零售药店申请表.doc-no

定点零售药店申请表.doc-no定点零售药店申请表.doc-no NO: 成都市基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位_______________ 申请时间_______________ 成都市人力资源和社会保障局统一印制药店名称所有制形式法人代表单位地址邮政编码联系人联系电话营业执照号机构代码药品经营许可证号 GSP认证号单位开户银行及帐号药学技术人员数执业药师: 药师: 人员营业人员数构其他人员数成合计经营范围经营场所面积本药店自愿申请承担基...

定点零售药店申请表 .doc-no NO: 成都市基本医疗保险定点零售药店申请书申请单位_______________ 申请时间_______________ 成都市人力资源和社会保障局统一印制药店名称所有制形式法人代表单位地址邮政编码联系人联系电话营业执照号机构代码药品经营许可证号 GSP认证号单位开户银行及帐号药学技术人员数执业药师: 药师: 人员营业人员数构其他人员数成合计经营范围经营场所面积本药店自愿申请承担基本医疗保险定点服务，并严格遵守基本企医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的真实性负责。如业有提供虚假资料，本企业将承担由此带来的一切法律、经济等方面申的后果及责任。明法定代表人签字: 企业(盖章) 年月日食品申请单位(必填): 药品有无药品经营违规情况监督管理部门区(市)县药监局(盖章) 意见年月日人力资源和社会保障部门审批意见 (印章) 年月日本申请书请用A4纸打印,第2、3页双面打印,～一式4份。

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