心内科常见技能操作规程

心内科常见技能操作规程目录心肺复苏术操作规范心电图机操作规范心电除颤监护仪操作规范腹腔穿刺术心包穿刺术操作规范动脉及深静脉穿刺置管术操作规范临时心脏起搏器操作规范胸腔穿刺置管术呼吸机操作规范无创性正压机械通气操作规范气管插管术操作规范呼吸骤停的复苏技术心肺复苏术操作规范【适应症】因各种原因所造成的呼吸、循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱）。【禁忌症】胸壁开放性损伤；肋骨骨折；胸廓畸形或心包填塞；凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术，如晚期癌症等。【操作规程】一、快速诊断1.突然丧失意识并全身抽搐。2.大动脉搏动消失。3.心音消失。4.呼吸不规则或停止。5.瞳孔散大对光反射消失。6.皮肤及粘膜紫绀。7.血压测不到，切忌为反复测试血压延误抢救。二、急救措施1.初级心肺复苏：分为CABD四个步骤C.（circulation）循环：首先判断有否循环征象，如呼吸、咳嗽、身体移动、对救生呼吸的反应等。若无循环征象则立即胸外按压，采取正确的按压姿势，两手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3处，按压使胸骨下陷至少5cm，按压频率应为至少100次/分，无论单人或双人心肺复苏，按压与呼吸比均为30:2，吹气时不按压。吹气与按压之间应衔接紧密，不得延搁超过数秒，因抢救需要如心内注射，做心电图等，停止按压不要超过15秒，按压5个循环周期约2分钟对病人做一次判断，按压有效指标为：①能触及大动脉（股、颈动脉）搏动，上肢收缩压>60mmHg；②患者颜面、唇、皮肤色泽转红润；③瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤睫毛反射恢复；⑥肌张力改善；⑦昏迷变浅，患者开始挣扎。A.（airway）开发气道：清除异物，保持呼吸道通畅。B.（breathing）救生呼吸：如无自主呼吸，立即口对口（鼻）吹气，可快速重复4次。查颈动脉有无搏动，如有则继续吹气，每5秒1次，直到自主呼吸恢复。有条件者可使用面罩或简易呼吸器。D.（defibrillation）电复律：鉴于抢救成功率和预后与电除颤的及时程度密切相关，对不明原因的心脏骤停，可立即盲目除颤。2.高级心肺复苏⑴确保气道通畅呼吸：使用呼吸辅助装置（面罩、简易呼吸器）确保供氧。⑵经基础复苏未能建立自主呼吸且具备技术和设备条件时，应尽早采用气管内插管或气管切开。⑶起搏：确有严重过缓性心律失常，可行紧急临时起搏。⑷脑复苏：其核心是防治脑水肿。此时要加强有效循环功能，维持平均动脉压，取头位高30°位以增加脑静脉回流，维持足够的脑灌注压（80-100mmHg）。可采取冬眠降温、利尿、脱水等方法促进早期脑血流灌注。①止痉：出现抽搐、躁动时，用安定5-10mg，肌注或缓慢静注。效果不佳则改用苯妥英钠50-100mg，经20ml生理盐水溶解后缓慢静注。伴频繁呕吐时，可给氟哌醇5mg肌注。②出现寒颤或去大脑僵直状态，在人工呼吸和升压药维持下，少量使用肌松药。③维持红细胞压积在30%-35%之间，血浆渗透压及电解质于正常水平。④钙阻滞剂的应用：维拉帕米、尼莫地平以及镁盐等钙阻滞剂。⑤心肺复苏成功后仍昏迷不醒的患者，给予20%甘露醇250ml快速静滴，2小时后改善可重复1次。心肺复苏6-12小时内，中脑反射开始恢复，则预后一般较好。3、复苏用药⑴盐酸肾上腺素：无论基础心律失常是室颤、停博或电-机械分离，均应尽快给予盐酸肾上腺素0.5-1mg（1:10000溶液5-10ml）静脉推注，无效时每隔5分钟可重复使用。亦可从气管内滴入，但剂量需相应增大。该药不应与碳酸氢钠混合，以免活性减低。⑵盐酸胺碘酮：适用于除颤后的室速/室颤、血流动力学稳定的室速。用法：负荷量150mg，10min内注入。室颤抢救时可300mg静推。维持量1mg/min，6小时后减至0.5mg/min，每日总量可达2g。主要副作用是低血压和心动过缓。⑶普鲁卡因胺：用于转复各种室上性心律失常，禁用于QT间期延长及尖端扭转性室速。用法：100mg静注，速度20mg/min，总量达1g后改为1-4mg/min静滴维持。出现低血压、QRS增宽>50%或室速复发时QT延长等，均应停用。⑷盐酸利多卡因：可用于治疗室早、室速或室颤，特别适用于心梗病人。常用方法：首剂75mg静注，以后每隔5-10min追加50mg，累积达300mg后，改为1-4mg/min维持静滴。其疗效目前受到质疑，作为次选药放于胺碘酮、普鲁卡因胺之后。⑸碳酸氢钠：心肺复苏最初15min内主要发生呼酸而非代酸，充分的通气及恢复组织灌流是控制心脏停博时酸碱平衡的主要方面。碱性药物应用指征有：原有代谢性酸中毒、高钾血症；长时间心脏停博或长时间复苏者；除颤、心脏按压、插管及1次以上的肾上腺素注射后。应用原则：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。⑹阿托品：用于纠正过缓性心律失常和改善微循环可0.5-1mg静注，每隔5分钟重复1次至总量达4mg。使用该药既要达到阻断迷走神经的目的，又不能过量，否则会诱发室速/室颤。⑺吗啡：复苏成功后，可用来控制心肌梗塞和/或肋骨骨折的疼痛，缓解肺水肿，在严密观察呼吸和血压的情况下，可每5-15min静注2-5mg，小量递增为妥。⑻硝酸甘油：复苏早期用于急性冠脉综合征、高血压及与心梗有关的心衰。复苏成功后还可用于控制高血压、肺水肿和心肌缺血。用法：10-20ug/min开始静滴，每5-10min可增加5-10ug/min直至症状控制满意。小剂量30-40ug/min引起小静脉扩张，降低心肌氧耗，高剂量150-500ug/min扩张小动脉。持续应用24小时易产生耐药性。⑼硝普钠：只用于复苏成功后控制高血压、肺水肿或充血性心力衰竭。静脉滴注的浓度为500ml溶液中加入25-50mg，速度为8滴/分以下，需视血压变化随时调整。长时间使用应避光。⑽维拉帕米：仅用于复苏成功后出现室上性心动过速者，用法：5mg稀释后缓慢静注，15分钟后可重复1次。该药引起的低血压和传导障碍会严重干扰血流动力学，有可能诱发室颤。过量可用氯化钙拮抗。⑾β受体拮抗剂：治疗与心肌缺血、高血压危象、儿茶酚胺大量释放以及洋地黄中毒有关的室速/室颤。⑿去乙酰毛花苷：只用于复苏成功后控制过速的心室率。用法：0.2mg-0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2小时后可酌情增加半量。【注意事项】1、口对口吹气量不宜过大，一般不超过1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹气时间不宜过长，过长会引起急性胃扩张、胃胀气和呕吐。吹气过程要注意观察患（伤）者气道是否通畅，胸廓是否被吹起。2、胸外心脏按术只能在患（伤）者心脏停止跳动下才能施行。3、口对口吹气和胸外心脏按压应同时进行，严格按吹气和按压的比例操作，吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败。4、胸外心脏按压的位置必须准确。不准确容易损伤其他脏器。按压的力度要适宜，过大过猛容易使胸骨骨折，引起气胸血胸；按压的力度过轻，胸腔压力小，不足以推动血液循环。5、施行心肺复苏术时应将患（伤）者的衣扣及裤带解松，以免引起内脏损伤。心电图机操作规范目的：描述心电图机的标准操作规程及一般维护。范围：适用于心电图机的操作。规程：心电图检查是我科的常规检查。【准备工作】1、检查心电图机各项工作性能是否正常，各附件是否齐全。2、检查电源和地线或充电状态。3、调节走纸速度的电压于标准状态。【操作方法】1、手动方式操作(1)将电源开关拨至ON位置，打开电源。(2)按下AUTO/MANU键，消灭显示器上的AUTO指示，使本机处于手动方式操作(3)校正心电图机的走纸速度、画笔的位置和温度，并打击标准电压，校正后使其10mm=1mV。(4)按导联旋钮开关顺序，逐个拨动开关，按次序记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联的心电图。(5)检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等，并在心电图纸上标好导联名称，受检查姓名及检查时间。(6)将导联开关旋回到"OFF"位，关闭电源开关，然后撤除各个导线。手动方式自动方式的转换，只可在心电图机处于停止状态时（即START/STOP键处于STOP位置时）才能改变。2、自动方式操作(1)打开电源，直至显示器上出现AUTO。(2)按下START/STOP键，键上的绿灯发亮，这时动作按照自动操作的规则来操作，在完成12个导联记录后，自动停止工作。(3)关电源，在以自动方式作记录时，导联选择键和1mv键不起作用。只有当START/STOP键处于STOP位置时，才允许操作方式选择从自动（AUTO换到手动（MANU）。常规心电图操作步骤：1．给受检查者讲解检查心电图的意义，告知检查无疼痛，无损害，打消顾虑，消除紧张情绪，使其肌肉放松，嘱其仰卧在检查床上。2．接好地线，并再检查一遍接地是否可靠。3．接好电源线，打开电源开关，进行机器预热。4．按规定接好导联线，先将受检者的双侧腕部及两侧内踝上部暴露，并用酒精纱布擦洗脱脂，使皮肤发红。然后涂上导电液体，保持皮肤与电极良好接触。1)肢体导联位置：将电极板按照右上肢→红线、左上肢→黄线、左下肢→绿线、右下肢→黑线(此线与地线相通)。2)胸导联监测电极位置：a)V1，胸骨右缘第4肋间。b)V2，胸骨左缘第4肋间。c)V3，V2与V4两点连线中点。d)V4，左锁骨中线与第5肋间相交处。e)V5，左腋前线V4水平。f)V6，左腋中线V4水平。g)V7，左腋后线V4水平。h)V8，左肩胛线V4水平。i)V9，左脊旁线V4水平。j)V3R~V6R，右胸部与V3~V6对称处。5．校正心电图机的走纸速度、画笔的位置和温度，并打击标准电压，校正后使其10mm=1mV，记录纸速度一般为25mm/s.6．按导联旋钮开关顺序，逐个拨动开关，按次序记录Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二个导联的心电图。7．检查完后再核对一遍有无遗漏、伪差等，并在心电图纸上标好导联名称，受检查姓名及检查时间。8．将导联开关旋回到"OFF"位，关闭电源开关，然后撤除各个导线。【临床意义】（一）心电图波形及各部分的意义：1．P波：代 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心房激动时的电位变化。正常心电图Ⅰ、Ⅱ导联P波向上，而aVR导联P波倒置；aVL，Ⅲ及V1、V2等导联P波可向上，倒置，或呈双向。正常向上的P波顶部圆滑，时限<0.12s，振幅<0.25mV。2．PR间期，表示激动经过心房，房室结，房室束到达心室的时间。正常时限0.12～0.20s，婴儿及心跳较速者，PR间期可较短。PR间期延长常代表房室传导阻滞。3．QRS波群：代表心室激动时的电位变化。正常QRS波群时间<0.12s。在肢体导联，每个导联QRS波群振幅的绝对值相加≥0.5mV，若<0.5mV称低电压。胸导联每个导联QRS波振幅绝对值相加应≥0.8mV。在胸导联中V1的R波一般≤1.0mV，V5的R波一般≤2.5mV，若电压过高，常提示心室肥大。4．J点：QRS波群的终末与ST段起始之交接点。5．ST段：起自QRS波群终点至T波起点，代表心室缓慢复极，应在零电位线，可稍向上或向下偏移(向下偏移≤0.05mV，向上≤0.1mV，但在V1、V2导联中向上偏移可达0.3mV，V3≤0.5mV)。若ST段上下偏移超过正常范围，可见于心脏病变等。6．T波：代表心室快速复极时的电压变化。正常情况下，T波方向与QRS波群主波方向一致(如在aVR导联T波倒置，而V5导联T波向上)。T波振幅在肢导联一般是0.2~0.6mV，在胸导联可能高达1.2~1.5mV，一般T波振幅应不小于同一心动周期R波的1/10。T波改变的意义需结合临床资料加以解释，一般可见于心肌病变。7．QT间期：代表心室激动开始到复极完毕所需的时间，此段时间随心搏速率而改变。心率快，QT间期短；心率慢，QT间期较长。正常范围0.32~0.44s。QT间期延长可见于心肌病变。8．U波：是在T波之后的一个较低的波，形成机制尚不甚明了。一般方向与T波一致，应较T波为低，通常不超过0.05mV，但V3导联的U波有时可达0.3mV，U波特别明显时可见于低血钾情况。9.电轴：正常心电轴－30°～+110°;电轴左偏－30°～－90°；电轴右偏>+110°。（二）心电图的测量和分析方法：1.波幅及时限的测量：心电图纸上印有一系列大小的方格，由横线和竖线组成。横线的间隙是1mm，1mm等于0.1mV，每五条横线有一较粗的横线，代表0.5mV，横线用以测量心电图波的波幅即电压(通常用mm或mV<,/SPAN>来表示)。竖线的间隔是1mm，相当于0.04s，每五条竖线有一粗线，两粗线间的时间是0.2s，心电图各波及段的时限均以秒为单位表示。心电图的测量用两脚小分规进行。2．分析心电图的方法：⑴将各导联心电图按标准肢导联，加压单极肢导联及胸前导联排列。检查心电图描记质量是否完好，有无遗漏及伪差。⑵分析每个心动周期是否有P波，P波与QRS波群关系是否正常，确定心脏的节律。⑶分析QRS波群形态及时限，确定其为室上性形态(正常形态)还是室性形态(畸形、宽大)，或是室内差异传导。⑷分析P波与QRS波的关系，确定房室间传导关系、传导时间，是有固定关系、不固定关系、或完全无关。⑸分析P波与QRS波群节律的规律性，有无提早或推后出现，并依其形态特点及P-R的关系，判断节律是否异常。⑹分析PR间期、ST段、QT间期及T波形态和方向，确定心肌有无损害或缺血、电解质紊乱、药物影响等。（三）心电图 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 书写方法：1．根据申请单填写一般项目及临床诊断。2．根据心电图的测量分析方法，测出心房率、心室率、PR间期、QT间期，P-QRS-T是否顺序发生等确定心律，并测出心电轴。心率计算方法：60秒除以P-P间隔时间，即得每分钟心率。例如P-P间隔为0.8秒，则心率=60÷0.8＝75次/分。如遇心房颤动等心律不齐，则计3秒内QRS波群数，乘以20，即为每分钟心室率。用同法可测心房率。3．通过对P波、QRS波的形态大小和它们间的关系，以及ST段、T波、QT间期的分析，准确简要写出心电图特点。4．总结以上心电图特点，写出心电图诊断意见，可大致划分为：节律(心律)心电轴是否偏移必要时注意度数；心电图是否正常或心电图大致正常、心电图可疑；心电图不正常(列出不正常的名称)。5．对有争议的问题，最后可写出2个诊断或建议，然后签名。心电除颤监护仪操作规范【简介】用较强的脉冲电流通过心脏来消除心律失常、使之恢复窦性心律的方法，称为电极除颤或电复律术。主要应用于严重快速心律失常时，如心房扑动、心房纤颤、室上性或室性心动过速等。【适应症】1.心室颤动是电复律的绝对指证。2.慢性心房颤动（房颤史在1年以内），持续心房扑动、阵发性室上性心动过速，室速等常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者。【禁忌症】1.缓慢心律失常，包括病态窦房结综合症。2.洋地黄过量引起的心律失常（除室颤外）。3.伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速。4.严重的低血钾暂不宜作电复律。5.左房巨大，心房颤动持续一年以上，长期心室率不快者。【对电源和使用环境的要求】1.工作环境温度：0－55℃；2.相对湿度：15％－95％3.电源：单相220V三线（带单独接地线）：频率50HZ；电池供电：机内12V，12AH；【使用前准备】1.检查电源电压是否在容许范围内：如使用电池供电必须保证电池充足。2.检查电源接地是否良好3.所有地电缆是否正确连接，有无裸露、破损等；4.当本机与其它设备合用时，应检查各机器的配合是否完好。【操作程序】1、心电监护操作规程（1)电除颤仪使用中，应先观察病人心律失常状况，先将电极贴片粘贴在病人地正确部位，注意电极片与病人皮肤的良好接触，如有必要可以对病人的响应部位进行清洁处理，以降低干扰信号和肌肉运动对心电信号的影响。（2)将导线与电极片连接，将导联固定在床边或病人身上，以避免电极或导联线脱落。（3)将心电除颤监护仪的电源与医院供电插座正确连接，并确认地线连接良好，如使用机内蓄电池，则可直接将开关置于“ON”位置。（4)用“导联选择”按键选择希望观察病人的导联，观察病人心电波形是否在显示屏上显示，用“心电波形波幅”按键调整QRS波的波幅到适当的高度，用“心律报警范围”按键将心律报警的上下限调整到合适的数值。2、除颤仪操作规程（1)通过“输出能量设定”开关，选择合适的除颤能量。（2)根据病人情况选择R波同步除颤或非同步除颤模式。（3)从除颤仪取下除颤电极，在电极表面涂以导电凝胶，并注意不要让电极膏涂到医生手上或除颤电极手柄上。（4)将除颤电极按在病人正确的部位，在病人皮肤上小幅度的来回移动电极，以增加电极与病人皮肤之间的良好接触，然后保持电极静止，并施加11－14kg的压力。（5)按下除颤电极或控制版面的充电按钮进行充电，等待除颤仪提示通电完成。（6)在充电完成后，如果需要改变能量大小，可直接将“能量设定”开关调整到需要的数值，并等待除颤仪提示充电完成。（7)适度调节并确认电极安放的位置和施加的压力合适。（8)确认没有其它人员与病人有身体接触，没有其它可能形成电流回路的路径，如监护电极盒、导联线、床栏等，高声提醒所有人员与病人保持一定的距离。（9)同时按下除颤电极的两个“除颤”按钮。（10)检查打印除颤后病人心电图，确定除颤效果。【使用后的工作】1.使用完后，务必将电源开关设定在“OFF”状态，以确保除颤仪自动释放存储能量。2.将除颤仪放回响应的位置，并连接电源插头到合适的电源上，及时充电，确认“电池充电”和“外接电源”指示灯亮。3.清洁所有的电极板和接线盒，清点并保管好全部附件，做好使用记录。4.确定有充足的记录纸、电极膏或除颤垫供下一次使用。【日常维护和预防维护】1.更换记录纸：及时检查记录纸是否用完，发现打印纸已将用完，及时放入新的热敏打印纸，确认热敏的一面安装正确。2.内置打印机的打印头：如果打印机打印出的心电图较淡，或浓度不均匀，则需要对打印头进行清洁，可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印头。3.外表面的清洁：可以用90％的酒精、中性肥皂水清洁外表，但应防止液体流入机内，造成损坏。每次使用后彻底去除极板上的电极膏保持电极板清洁。用软布清洁外表。4.功能测试：每月进行下列功能测试。5.交流电源，将除颤仪器电源开关置于“ON”，“BATTER”灯点亮，说明蓄电池供电正常，接入交流电，“电池充电”灯点亮。6.用“输出能量设定”开关选择100J或360J的测试能量，按下“充电”按键，显示屏滚动显示能量数值，并稳定在所选能量，同时有文字或声音提示充电完成，充电周期一般应小于10S。7.单独按下每个除颤电机板上的放电按钮，除颤仪应不会放电，然后同时按下两个电极板上的放电按钮，除颤仪应能通过内部负载放电。8.用电安全测试仪进行漏电安全测试并做记录。【电除颤的注意事项】1.保证操作中的安全，患者去除假牙。2.导电物质不得连接,涂抹均匀,避免局部皮肤灼伤.3.掌握好手柄压力，4.保持电极板的清洁、间隔>10cm。5.为了能够准确计时，记录应以一个钟表为准。6.避开溃烂或伤口部位。7.避开内置式起搏器部位。8.误充电须在除颤器上放电。9.尽量避免高氧环境。10.CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。【电除颤的并发症】1.心律失常：早搏、室颤、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。2.低血压。3.肺水肿。4.栓塞。5.心肌损伤。6.皮肤灼伤等。腹腔穿刺术腹腔穿刺术（abdominocentesis）是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。目的①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。　　②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。　　③向腹膜腔内注入药物。　　④注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。　　⑤施行腹水浓缩回输术。　　⑥诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症急性胰腺炎时）腹腔灌洗。适应证1.腹水原因不明，或疑有内出血者。　　2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。　　3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。禁忌症1、广泛腹膜粘连者。　　2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。　　3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。　　4、精神异常或不能配合者。　　5、妊娠。术前准备（一）术前指导1、穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。　　　2、穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。　　　3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。　　　4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。（二）术前准备1、操作室消毒　　　2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料　　　3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）　　4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。　　　5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征　　　6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱　　　7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。　　　8、戴好帽子、口罩。　　　9、引导病人进入操作室。操作方法及程序1、部位选择　　　（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合　　　（2）左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉　　　（3）侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。　　　2、体位　　　根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。　　　3、穿刺层次　　　(1)下腹部正中旁穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。　　(2)左下腹部穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。　　(3)侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次。　　　4、穿刺术　　　A消毒、铺巾　a用碘伏在穿刺部位．自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待碘伏晾干后，再重复消毒一次。　b解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。　c术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。　　　B局部麻醉　a术者核对麻药名称及药物浓度，助手撕开一次性使用注射器包装，术者取出无菌注射器，助手掰开麻约安瓿，术者以5ml注射器抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。　　　C穿刺　术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。　　　D术后处理　a抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房．嘱患者卧床休息。观察术后反应。　b书写穿刺记录。　　　E进针技术与失误防范a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。b定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。c进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。d放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。f术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。注意事项1、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。　　2、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。　　3、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。　　4、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。　　5、注意无菌操作，以防止腹腔感染。　　6、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。　　7、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。心包穿刺术操作规范【适应证】1．大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状。2．抽取心包积液协助诊断，确定病因。3．心包腔内给药治疗。【禁忌证】1．出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。2．拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。3．不能很好配合手术操作的患者。【术前准备】1．药品，2%利多卡因及各种抢救药品。2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。3．心脏监护仪、除颤器。4．术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度。5．开放静脉通路。6．向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧张情绪。7．签署手术知情同意书。【操作方法】1．心包穿刺术(1)患者一般取坐位或半卧位，暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界，选好穿刺点。选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可由超声心动图来确定穿刺方向。常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。(2)消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。(3)将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针，具体方法为，①剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30°～45°角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔；③超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针。(4)缓慢进针，待针锋抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔，感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体；若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试。(5)进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管，以防空气进入。记录抽液量，留标本送检。如果使用的是套管针，在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检。(6)抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。2．持续引流(1)心电、血压监测。(2)取半卧位30度，暴露前胸、上腹部。(3)消毒剑突下皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。(4)一般选用剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30°～45°角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部；也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位置。(5)沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮；可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。(6)封针固定，接引流袋，缓慢引流。(7)覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以胶布固定。【并发症及处理】1．肺损伤、肝损伤最好有超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。2．心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前用超声心动图定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针。3．心律失常穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。4．感染严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。【注意事项】1．严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化。2．为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿刺。3．向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。4．穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针。5．引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。6．抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。7．取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。8．为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素。动脉及深静脉穿刺置管术操作规范【适应证】经动脉或深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。【禁忌证】1．穿刺部位感染。2．穿刺置管处血管闭塞或严重病变。3．其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。【操作方法和程序】1．基本操作方法(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。(3)穿刺和置管。2．动脉穿刺和置管(1)经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。①穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则一般选择右侧股动脉。如果股动脉在l周内曾被穿刺过，最好使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约2cm处，股动脉搏动正下方。穿刺点过高可能使穿刺针越过腹殷沟韧带，使术后止血困难。穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，容易造成动静脉瘘。②采用2%利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。每次注药前先回抽注射器，证实无回血后再行注入。以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30。～45。角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，待搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。(2)经桡动脉穿刺置管①适应证：桡动脉搏动好，Allen试验阳性。Allen试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉30～60s，随后松开对尺动脉的压迫。松开后10s之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。更为客观的动脉循环评价可以通过改良的Allen试验获得：采用示指或拇指进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡一尺循环的完整性。尺动脉压力释放后如果血氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不能采用经桡动脉途径。如果患者需要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式Allen试验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉梗阻，如果异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行介入治疗。有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管：腹主动脉以下的血管病变（髂动脉、股动脉），如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等，使之不能选择股动脉路径；服用华法林等抗凝药物；由于心功能差等原因患者不能长时间平卧。②禁忌证绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；Alien试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；穿刺侧存在肾透析用的动静脉瘘管。相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异常的病史（如锁骨下动脉异常）；用6F或7F鞘管不能完成的治疗；不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。③桡动脉鞘管置入技术：手臂外展70°角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者呈45°角，并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。取腕横纹近端3cm左右为穿刺点，予1%利多卡因浸润麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动的触摸。穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端lcm处。如果该部位桡动脉纡曲，应向近心端移1～2cm。采用21号穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保持一致，角度为30°～60°，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。注意尽可能第一针成功，反复穿刺会引起桡动脉痉挛，使穿刺更为困难。如果穿刺部位出现血肿，须按压5min或更长时间，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1～2cm。穿刺成功后送入25cm0.019英寸直导丝，若导丝不能插入，可能系钢丝顶在动脉的内侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍微旋转，还可在直导丝的头端做一个小J形弯曲。其他导致导丝送入困难的原因还有血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝进入小的血管分支、肱动脉发出桡动脉的起源异常或钢丝进入血管内膜引起夹层等。在这些情况下，可以经穿刺针注入少许造影剂以查明原因，或换用亲水涂层的超滑导丝，或经穿刺针给予血管扩张剂硝酸甘油。推送导丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，应在透视下操作直到导丝超过尺骨鹰嘴水平。刀刃朝上切开皮肤，送人11cm5F或6F鞘管。(3)经肱动脉穿刺置管：碘伏消毒肘窝处皮肤，仔细触摸肱动脉搏动，在肘横线上方肱动脉经过处皮下注射2%利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口，采用改良Seldinger或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔，见血液从穿刺针尾部喷出后，送人导丝及鞘管。一般来说，6F---8F鞘管均很容易置入。3．深静脉穿刺和置管深静脉穿刺路径有多种，包括锁骨静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉（如贵要静脉、头静脉、腋静脉等）。穿刺路径的选择无严格的限制，常取决于术者的经验和习惯，患者血管的解剖特点及特殊临床特点如病情是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等。最常选择的路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。(1)颈内静脉穿刺置管：颈内静脉路径的优点为，a．解剖位置相对固定，插管的成功率较高；b．距右房距离短且较直，易于将导管置入右房或上腔静脉；c．并发症少于锁骨下静脉穿刺路径。由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静脉粗大、距颈内动脉又相对较远、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜损伤的可能性小、胸导管位于左侧等原因，临床上往往采取右颈内静脉穿刺。穿刺方法如下。①患者取Trendelenburg体位（平卧头后仰位），以伸展颈部，减少空气栓塞。肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者，可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头转向穿刺静脉对侧（左侧）；②确定穿刺部位，必要时做好标记；③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸润麻醉；④选择穿刺径路，常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径路。A．中央径路：用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角，触摸颈动脉搏动并在穿刺时固定皮肤。先用注射器接20～24G针头定位颈内静脉，以减少误穿颈动脉和定位困难时的组织损伤。将针头置于前述三角的顶端，与皮肤成35°～45°角向同侧乳头方向进针。如未回抽到静脉血，可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。定位成功后，将注射器接3英寸长的18G薄壁静脉穿刺针，沿定位方向在持续负压吸引下进针，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器。此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部，以防空气栓塞。经穿刺针置入45cm长的J形头导引钢丝，导丝应在无阻力的情况下置入。导丝置入后推出穿刺针。固定导丝位置并注意患者心律变化，因为导丝置人过深会进入右心室刺激右心室壁，导致室性期前收缩或短阵室速。此时将导丝退出少许即可，一般不须给抗心律失常药物。用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口。沿导丝置人鞘管。注意保持导丝的末端始终露出于鞘管。退出导丝，用注射器抽吸回血后，用肝素盐水冲洗鞘管。可用缝线将鞘管固定于皮肤。如无透视帮助，置管后常规摄胸片确定鞘管位置。B．前位径路：用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮肤。用注射器接小号针头(20～22G)定位颈内静脉，在颈动脉搏动的外侧0.5～1.0cm，与皮肤成30°角，针尖指向乳头方向进针。定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般为4cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针。送人导丝及鞘管方法同“中央径路”。C．后位径路：定位胸锁乳突肌后缘。用注射器接小号针头(20～22G)定位颈内静脉，在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5cm处（或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方）进针，针尖向前指向胸骨上切迹，并与矢状面和水平面成30°～45°角。如未抽到回血，可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针。定位穿刺成功后，将注射器接18G薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般不超过5～7cm，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针，有时在针头回撤时也可能进入颈内静脉。送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。(2)锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是置入中心静脉导篱、漂浮导管及起搏电生理导管的常用路径，此部位穿刺易于固定，对患者活动影响较小，患者头颈部的活动也较少影响导管的位置。但锁骨下静脉穿刺的并发症率较高、风险大，如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。在肺充气过度的患者，如肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝虫功能障碍的患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺。穿刺方法如下。①患者取15°～25°角头低仰融位或平卧位，头部偏向操作对侧。嘱患者两肩放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之间垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。②用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘，下至乳头水平，肩部及上臂前面均应包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。③确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下1-2cm即为穿刺点。④2%利多卡因局部浸润麻醉。⑤将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，示指放于胸骨上窝作方向指示。⑥从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈15°～30°角，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，密切注意有无回血。如估计针尖已接近锁骨下静脉，但未见回血，则须将穿刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿刺方向，重复操作。⑦一旦有溢血，应立即停止移动，固定穿刺针，拔下注射器，从流出血液的颜色和速度判断是否为静脉血。确认后放入导引钢丝（若有X线，应再次确认导丝在静脉系统或右心房或右心室内），拔出穿刺针，用刀片在穿刺部位皮肤作一小切舀，置入扩张管和鞘管，将导引钢丝连同扩张管一并拔出，固定鞘管。⑧肝素盐水冲洗鞘管。⑨如果没有X线透视，应拍胸片确认鞘管位置。(3)股静脉穿刺术：经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术，穿刺较为容易，严重并发症少。穿刺方法如下。①患者取仰卧位，大腿稍外展、外旋。②碘伏消毒双侧腹股沟区，上至脐水平，下至膝盖，两侧至腋中线，以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧。③触摸股动脉搏动，在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带下2～3cm处作为股静脉穿刺部位。④2%利多卡因局部浸润麻醉。⑤在穿刺点皮肤做一小切口，并可适当进行钝性分离。⑥左手示指及中指触及股动脉搏动，选用16---，18G穿刺针，尾部接带有生理盐水的注射器，针尖斜面向上，以与皮肤呈30°~--45°角刺入皮肤，持续保持负压，当穿刺针进入股静脉时，注射器内可见静脉回血。⑦右手撤走注射器，左手固定穿刺针并迅速用示指堵住穿刺针尾，以免出血过多或空气吸入。⑧经穿刺针缓慢送入导引钢丝，有阻力时霹轻轻旋转穿刺针或调整导丝方向，不可强力操作，必要时在X线下观察导丝位置，通常需将导丝送入15cm以上。⑨撤出穿刺针，沿导丝送入鞘管，注意导丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米，鞘管到位后，将导丝及扩张管一并退出。⑩肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。【并发症与防治】1．动脉穿刺的并发症由于所选择的动脉穿刺路径不同，各种血管并发症的种类及发生概率不尽相同，主要的血管并发症包括出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或夹层动脉瘤、动脉闭塞等。(1)出血与血肿。①原因：反复穿刺导致股动脉周围小动脉分支或毛细血管丛损伤，引起局部渗血；穿刺点过高导致术后压迫止血困难；穿透血管后壁，血液自血管后壁渗出，严重时可出现腹膜后皿肿；拔出动脉鞘管后压迫止血不当、压迫时间过短或患者过早下床活动；肝素用量过大。②预防：严格、规范、准确的股动脉穿刺，争取一次穿刺成功，避免反复、多次穿刺；严格掌握肝素用量；正确的压迫止血方法；叮嘱患者及家属卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体，避免过早下床，密切观察穿刺局部纱布有无渗血及穿刺部位周围有无肿胀。③处理：穿刺局部出血，应立即给予压迫止血，并尽可能将皮下淤血挤出。稳定后可考虑局部理疗，促进血肿吸收；监测患者血压、血红蛋白，根据情况给予补液、输血、升压药物；必要时借助超声检查判断出血部位，是否有活动出血。若出血加重，考虑外科手术或介入处理。(2)感染：穿刺点皮肤的感染会引起局部红、肿、热、痛，重度感染会导致菌血症甚至感染性心内膜炎。患者会出现发热、寒战及相应的心脏体征。①预防：严格的皮肤消毒及无菌措施，包括衣服、帽子、口罩等。②处理：轻度的局部感染可以局部消毒、换药、引流，口服或静脉使用抗生素。出现菌血症时应根据培养结果选择敏感抗生素，必要时外科手术治疗。(3)血管损伤。①动脉夹层：多见于股动脉、髂动脉及腹主动脉，在X线透视下，沿血管壁有造影剂滞留。A．原因：患者原有严重的主动脉硬化、狭窄病变；髂动脉、腹主动脉严重扭曲；穿刺或推送导丝时动作粗暴。B．预防：术前对穿刺血管的认真、仔细检查与评价，对可疑血管病变应行超声检查明确病变性质与程度；动脉穿刺准确、规范，穿刺针刺入动脉后回血顺畅后再送入导丝；推送导丝过程中，动作轻柔，如遇阻力，切忌盲目用力，应选择带亲水涂层的超滑导丝，在X线透视下缓慢推送导丝，导丝通过扭曲、狭窄的病变后，沿导丝缓慢送入动脉鞘管，强尽可能选择小鞘管；对于严管狭窄、扭曲的髂动脉、腹主动脉，应选择长鞘管以减少介入检查或治疗导管对血管的损伤。C．处理：动脉夹层一经确诊，需密切监测患者重要生命体征及血红蛋白，视病情决定内科保守治疗抑或外科手术治疗；一般夹层不影响肢体供血可不处理；严重夹层可行支架置入术或外科手术治疗。②血管破裂：包括动脉主支（髂动脉、腹主动脉）及其分支的破裂。患者会出现腹腔及盆腔内出血及血肿，严重时可导致失血性休克。A．原因：动脉本身存在着严重的硬化、狭窄、扭曲；操作动作粗暴。B．预防：术前对穿刺血管的认真、仔细评价；穿刺方法准确、规范，一定要在穿刺针尾部喷血好时再送入导丝，推送导丝过程中遇到阻力，应在X线透视下，缓慢推送导丝或换用带亲水涂层的超滑导丝；尽可能选择小径鞘管。C．处理：密切监测患者重要生命体征及血红蛋白，必要时给予补液、输血及升压药物；分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法；大的血管破裂则须外科手术治疗。③假性动脉瘤：血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，收缩期血液向管腔流入血肿腔内，舒张期血液自血肿腔流入动脉腔内。穿刺部位可以触及搏动性肿块，听诊以闻及明显的血管杂音，血管超声多普勒检查可以确诊。A．原因：穿刺不当；压迫止血不当；动脉鞘过大，造成过大。B．预防：准确、规范的股动脉穿刺；正确的止皿方法。C．处理：在超声多普勒指导下，用手或血管压迫器压迫股动脉破口（瘤颈部），若超声提示无血液流动信号，加压包扎24～48h；瘤腔内注射凝血酶等促凝物质；外科手术治疗。④动静脉瘘：由于穿刺时同时穿透动、静脉，在动、静脉之间形成交通。多在穿刺后数天内出现，穿刺部位听诊可以闻及连续性血管杂音，血管多普勒超声显示动静脉间有相交通的通道。A．原因：穿刺点过低，股动、静脉同时被穿透；导引钢丝送入动脉过短，送入动脉鞘时，鞘芯穿透动静脉管壁。B．预防：准确、规范的股动脉穿刺。C．处理：损伤较小的动静脉瘘，可在超声指导下压迫，效果不确定；损伤大的动静脉瘘须外科手术治疗。⑤血管闭塞：多发生于经桡动脉及肱动脉穿刺置管，动脉损伤后远端血管闭合。穿刺部位远端动脉搏动消失，超声多普勒检查可以确诊。A．原因：穿刺血管过于细小；术后加压包扎过紧或时间过长。B．处理：部分患者血管闭塞后可以再通，闭塞远端肢体可以通过其他血管供血。如果出现远端肢体缺血情况，须外科手术治疗。⑥血栓和栓塞：A．原因：穿刺困难、操作时间过长或患者存在高凝状态等因素，会导致穿刺针内、导丝及鞘管表面形成血栓，血栓脱落后会随血流到达远端动脉；在送人导丝及鞘管的过程中，由于操作方法不当、动作过于粗暴，或动脉本身存在着严重的狭窄、硬化、扭曲，使得血管内膜的粥样斑块脱落，引起远端动脉的栓塞；卧床时间过长，或加压包扎过紧、时间过长，导致深静脉内血栓形成，血栓脱落引起肺栓塞。B．预防：术前对穿刺血管认真、仔细的检查与评价；穿刺前肝素盐水认真冲洗穿刺针、导丝及鞘管；穿刺方法正确、规范，手法轻柔，在送导丝有阻力时，应选择超滑导丝在X线透视下操作；避免加压包扎过紧、时间过长；嘱患者尽早下床活动；高危患者预防应用抗凝药物。C．处理：一般小动脉栓塞不需特殊处理；深静脉血栓形成应积极抗凝治疗，避免发生肺栓塞，如发生肺栓塞时，应视病情采取相应紧急抢救措施。2．深静脉穿刺的并发症由于所选择路径不同，深静脉穿刺的并发症种类与概率亦不尽相同。常见的并发症有出血与血肿、感染、血管损伤、血气胸、血栓与栓塞。(1)出血与血肿：由于穿刺方法不当、反复多次穿刺，导致血管分支或周围组织毛细血管损伤，误穿周围的动脉特别是损伤不易压迫止血的动脉，或患者存在凝血功能障碍，会导致局部出血或血肿，颈部的血肿还会压迫气管和神经。预防的关键在于正确、规范的操作方法，力争一次穿刺成功，避免多次、反复穿刺。股静脉穿刺发生的出血和血肿可以压迫，而严重的颈部血肿则须外科切开引流。(2)感染：可以表现为穿刺部位的红、肿、热、痛，严重时会出现败血症。预防在于操作过程中严格的无菌操作。(3)血管损伤：①血管破裂：不同部位的血管破裂可分别引起胸腔、腹腔及盆腔积血，严重时须静脉补液及输血。发生原因可能有血管腔过于细小、血容量不足、操作手法粗暴等。预防措施包括术前对血容量认真评估，仔细辨认穿刺针尾部血流速度及颜色，必要时X线透视下证实导丝在静脉系统内，再置入鞘管。②动静脉瘘：见动脉穿刺并发症。(4)血栓及栓塞：当患者存在高凝状态、静脉压高、卧床时间过长等情况时均易导致深静脉血栓形成，肺栓塞发生率明显增高，应注意预防。血管超声多普勒检查可以明确深静脉血栓形成的诊断。高危患者可以预防性应用抗凝药物。深静脉血栓形成应积极抗凝治疗，出现肺栓塞时应视病情给予相应紧急治疗。临时心脏起搏器操作规范1、适应症：(1)可逆性的或一过性的严重房室传导阻滞、三分支传导阻滞或有症状的窦性心动过缓、窦性停搏等（如药物过量或中毒、电解质失衡、急性心肌梗死、外科或导管消融术后等）。(2)保护性起搏，潜在性窦性心动过缓或房室传导阻滞需做外科手术、心导管手术、电转复等手术及操作者。(3)反复发作的阿-斯综合征（Adam-Stokessyndrome）者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换起搏器前的过渡性治疗。(4)药物治疗无效或不宜用药物及电复律治疗的快速心律失常，如心动过缓或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速、反复发作的持续性室性心动过速及室上性心动过速、房性心动过速等给予起搏或超速起搏终止心律失常，达到治疗目的。二、术前准备(1)药品消毒用聚维酮碘或碘酊，70％乙醇溶液，局部麻醉药，1％利多卡因或1％普鲁卡因。(2)器械：穿刺针及静脉穿刺鞘：双极临时起搏导管，临时起搏器。(3)急救装置：心电监护仪和心脏电复律除颤器和氧气、气管插管等。(4)知情同意：向患者说明手术中需与医师配合的事项，签署知情同意书。(5)其他：备皮，建立静脉通路。三、手术方法（一）静脉途径：常用锁骨下静脉，颈内静脉，股静脉。以动脉为标志很易定位，股静脉位于股动脉内侧，颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是最常用的静脉入路，该入路是进右室最直接的路径，并能稳定固定导线的位置。（2）穿刺方法：6F或7F穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针。经导引钢丝送入静脉鞘管，退出导引钢丝后，起搏电极导管经鞘管推送，进入15-20cm或右心房后，气囊充气1.0-1.5ml，电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。若应用不带气囊的临时起搏电极，应在X线透视下把电极定位于右室。（3）电极导管定位与固定：心电图可指导电极导管的定位。记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室，依起搏图形QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。右心室心尖部起搏，在体表心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB)及左前分支阻滞的QRS－T波群，心电轴显著左偏(LAD)-30°-90°，V5-V6的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈类左束支传导阻滞型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的主波向上，心电轴正常或右偏 ，右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。右室流出道起搏作为心尖部起搏的一种替代选择及补充是可行的及安全的，从理论上讲，其血液动力学优于心尖部起搏。一般要求起搏阈值应小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。4、起搏电参数调节：（1）起搏频率：起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40-120次/分，通常取60次/分-80次/分为基本频率。（2）起搏阈值：电压3-6V。（3）感知灵敏度：灵敏度值一般为1-3mV。五、术后处理(1)患肢尽量制动，平卧位或左侧卧位。(2)持续心电监测起搏和感知功能。(3)预防性应用抗生素。(4)每日检查临时起搏器的电池状态，及时更换电池。(5)临时起搏导线插入部位定期换药、并检查穿刺局部及患肢情况，以防止局部感染、出血及静脉血栓形成。(6)术后放置一般不超过7天。六、并发症预防及处理（1）心脏穿孔、心脏压塞临时起搏导线为双极导线，较硬。在植入时，动作应轻柔，在影像下无障碍送管。尤其在心脏扩大及下壁、右心室心肌梗死的患者，更应小心。另外导线到位后，避免张力过大，引起心脏穿孔。一旦发生穿孔，可在X线和心电监测下渐退导管，重新调整导管位置。同时做好心包穿刺的准备，必要时进手术修补。（2）导管移位临时起搏导线头端为柱状电极，植入后容易发生导线移位。植入术中应固定牢靠、张力合适。张力过大及过小均可引起移位。若经股静脉穿刺途径，则穿刺侧肢体制动。其他血管途径植入也应减少活动，以卧床休息为主。若发生导线移位，应在X线透视下重新调整导管位置。（3）下肢静脉血栓形成股静脉穿刺后由于患侧下肢制动，加上导管对血管的堵塞和刺激作用，容易形成患侧下肢的静脉血栓。因此对于预计临时起搏器放置时间较长的患者及有高凝状态的患者，避免股静脉穿刺途径，或者尽可能缩短临时起搏时间。可进行患肢被动运动，必要时给予低分子肝素抗凝治疗。一旦发生患侧下肢静脉血栓，患侧肢体应制动，行静脉溶栓及抗凝治疗。切忌拔除临时起搏导线，此举可引起血栓脱落引起肺栓塞。（4）阈值增高由于电极周围心肌组织炎症、充血、水肿或缺血，或者电极导线微移位，使起搏阈值增加。可提高输出电压，如仍无效，则需调整导线位置或从其他血管途径重新置入新的临时起搏导线。胸腔穿刺置管术适应症适应症应该是肿瘤等原因所致的反复持续出现的大量胸水患者且没有明显的粘连、包裹或分隔，胸水一两次根本抽不净，而且会持续生成或者需要反复穿刺冲洗注药的患者，可以减少穿刺次数从而减轻患者的痛苦。禁忌症病情垂危者；有严重出血倾向者；顽固性咳嗽；(操作前应查血常规、止凝血时间)三操作步骤胸水超声定位明确穿刺部位以及局部有无包裹粘连分隔等；常规皮肤消毒，带无菌手套，铺巾；2％利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜腔；持穿刺针（y型）沿麻醉点进针至回吸有胸水流出;通过穿刺针针芯置入导引钢丝（弯头朝前）深度弯头超过穿刺针针尖即可，不要过深以免导丝打折，固定导丝不动拔出穿刺针；沿导引钢丝置入扩皮器扩皮，注意力度适当，不要采取暴力，拔出扩皮器。沿导丝置入静脉留置软管，深度10－15厘米均可，宁深勿浅，因为可以逐渐往外拔管以利于引流，胶贴固定；胸穿前要和患者沟通，尽量不要咳嗽，即使咳嗽也要先告知，因为我见过有的医生叫患者忍着不咳嗽，最后患者实在忍不住时突然剧烈咳嗽导致气胸。四、注意事项：1、术前最好能完善胸部X线及胸腔B超定位，胸穿前一定要在床边核对胸片和病人的定位点，这样可以避免定位错位时造成的严重后果。2、消毒、铺巾、戴手套后，局麻前要再次触摸肋骨的位置，确定穿刺点。3、下一肋上缘进针很重要；但肋间隙中间也是可以的。4、“垂直进针”是相对的，病人往往倒座在木椅上并不是笔直的，需要把针尾抬高一点才是真正的垂真进针；当手下感觉穿刺受阻，穿刺针可能刺到骨头，此时可退针至皮下，微微调整穿刺方向后再继续进针。注意用扩张管扩张皮肤，若不扩皮，软管穿进去后因皮肤紧缩，容易出现引流不畅。新手穿刺时一定要谨慎，进针深度不可太深；如抽不出胸腔积液，需及时请上级医师接手。局麻进针及穿刺进针时，均应边进针边回抽。呼吸机操作规范目的：描述呼吸机的标准操作规程及一般维护。范围：适用于呼吸机的操作。规程：【 适应症】1.严重通气不良。2.严重换气障碍。3.神经肌肉麻痹。4.心脏手术后。5.颅内压增高。6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏。9.任何原因的呼吸停止或将要停止。 【 禁忌症】没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。 【 呼吸机的基本类型及性能】 1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。 2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。 【准备工作】检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否紧密、有无漏气，各附件是否齐全，送气道或呼气道内活瓣是否灵敏。检查电源和地线。氧气钢瓶内或中心供氧压力是否足够（氧气压力>10kg/cm2）。4．湿化器是否清洁。【操作方法】1． 呼吸机与人体的连接： ①面罩：适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为1至2小时。②气管插管：用于半昏迷、昏迷的重症者，保留时间一般不超过72小时，如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。③气管切开：用于长期作机械通气的重症患者。2． 呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6～10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10～15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1～2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40～50次/分，婴儿30～40次/分，年长儿20～30次/分，成人16～20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量  吸呼比：一般1：1.5～2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10～20厘米水柱，肺部病变轻度：20～25厘米水柱；中度：25～30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。 PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2～3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4～10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1～2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更好） 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般4～10升/分钟。 3． 常用的机械通气方式①间歇正压呼吸（IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，*身体自身压力呼出气体。 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量） ②呼气末正压通气（PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 ③间歇指令通气（IMV）、同步间歇指令通气（SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2～1/10 呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。 深呼吸或叹息（sigh） ④压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。 ⑤气道持续正压通气(CPAP)：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3～4倍。CPAP正常值一般4～12cm水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。4．选择合适的通气方式。5．接通电源，打开呼吸机电源开关，调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气。然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管插管或气管导管或金属套管紧密连接好，呼吸机的机械通气即已开始。6．机械通气开始后，立即听诊双肺呼吸音。如果呼吸音双侧对称，即可将气管导管或金属套管上的气囊充气（4-6ml），使气管导管与气管壁间的空隙密闭。7． 根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。 调节方法：PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。 PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。 PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。 8． 湿化问题：加温湿化：效果最好，罐中水温50～70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30～35摄氏度，湿度98～99%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每20～40分钟滴入0.45～0.9盐水2毫升，或以4～6滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每20～30分钟滴入3～10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。9．吸氧浓度（FiO2）：一般机器氧浓度从21～100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5～0.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。 10． 设定报警范围：气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）、气源压力报警、其他报警。 11． 意外问题：呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。 12． 常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。 13． 呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度，PEEP逐渐降至3～4厘米水柱，将IPPV改为IMV（或SIMV）或压力支持，逐渐减少IMV或支持压力，最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。 无创性正压机械通气操作规范【概述】人工通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭的常用和有效的方法。常规的人工通气需要气管插管或气管切开(有创通气)，给患者带来一定的痛苦，亦会引起多种并发症(如呼吸机相关性肺炎等)。所以，尽管其疗效确切可靠，临床上常常等到呼吸衰竭发展到相当严重，已危及生命时才考虑进行有创通气。所谓无创性正压机械通气(noninvasivepositivepressureven。dlation，NIPPV)是指通过鼻罩、面罩或接口器等方式连接患者，无需气管插管或切开的正压机械通气。随着医学的发展、呼吸机和通气模式的改进以及临床应用技术的提高，20世纪80年代后期以来NIPPV的临床应用日渐普及，已经成为治疗呼吸衰竭，尤其是早期的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭患者的重要手段。【适应证】目前尚没有明确统一的临床应用指征。文献报道NIPPV可以应用于治疗多种疾病引起的呼吸衰竭，如：COPD急性发作，工型呼吸衰竭(心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征等)，手术后呼吸衰竭，神经肌肉疾病，辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重，哮喘，肥胖低通气综合征，胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍，睡眠呼吸暂停综合征，呼吸康复治疗等。在临床应用时，应该根据本单位的技术、经验和人力物力的条件，灵活应用。【禁忌证】NIPPV的禁忌证见表20一1。NIPPV不应该应用于绝对禁忌证的患者。然而，对于相对禁忌证，尚有待进一步探讨。在有比较好的监护条件和经验的单位，在严密观察的前提下，可以应用于有相对禁忌证的患者。无创性机械通气的禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症 心跳呼吸停止自主呼吸微弱，昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定消化道大出血，穿孔，严重的脑部疾病等）面部创伤/术后/畸形，正压通气）不合作 气道分泌物多/排痰障碍极度紧张严重低氧血症（PaO2<45mmHg）/严重酸中毒（PH<7.20）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）严重肥胖上气道阻塞【操作方法】合理的应用规程对提高NIPPV的临床疗效十分重要。由于治疗的病种和严重程度等因素的差异比较大，应该根据实际的情况灵活应用。参考的操作程序如下。1．合适的监护条件。2．患者取坐位或卧位。3．选择合适的连接器(罩、鼻导管或接口器等)。4．选择呼吸机。5．佩带头带(鼓励患者扶持罩，避免固定带的张力过高)。6．开动和连接呼吸机。7．开始用低的压力(容量)，用自主触发(有后备频率)的模式；压力限制型：吸气压0．785～1．18kPa(8～12cmH20)，呼气压O．294～0．490kPa(3～5cmH20)；容量限制型：10ml／kg。8．按照患者的耐受性逐渐增加吸气压[至O．981～2．45kPa(10～25cmH20)]或潮气量(至10～15ml／kg)，以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性。9．注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SatO：>90％。’10．检查漏气，必要时调整固定带的张力。11．有指征时加用湿化器。12．对躁动的患者考虑使用浅镇静药(例如：静脉用氯羟甲基安定0．5mg)。13．需要时反复鼓励和检查患者。14．间歇监测血气(开始1～2h后，以后按需而定)。【常用的通气模式和参数】多种的通气模式均可以应用于NIPPV，临床上通常选用同步性较好的模式，如：压力支持通气(PSV)等。一些新的、人机同步性能比较好的通气模式，如：压力调节容量控制(PRVC)、比例辅助通气(PAV)等，已经有用于NIP—PV的报道。由于NIPPV治疗时强调患者的舒适性，建议选用同步触发性能比较好的触发方式，如：流量触发、容量触发或流量自动追踪(auto—track)等。通气的参数按照患者的具体情况来调节。辅助通气的压力、容量和流量必须足够才能达到理想的辅助通气效果。常用的通气参数见表20一2。在实际应用时，辅助通气的压力必须从低水平开始，如：吸气相压力从0．392～0．785kPa(4～8cmH。O)、呼气相压力从O．196～O．294kPa(2～3cmHz0)开始，经过5～20min逐渐增加到合适的治疗水平。表20一2无创正压通气参数的常用参考值 参数 常用值 潮气量呼吸频率吸气流量吸气时间吸气压力呼气压力(PEEP) 10～15ml／kg16～30／min递减型，足够可变，峰值：40～60L／min0.8～1．2s10～25cmH203～5cmHzO(I型呼吸衰竭时用4～8cmH。O)1cmH2O=O.098kPa【常见的不良反应和并发症】注意观察和及时防治，有利于提高NIPPV的临床疗效。1．口咽干燥。。2．罩压迫和鼻梁皮肤损伤。3．恐惧(幽闭症)。4．胃胀气。5．误吸。6．排痰障碍。7．漏气。8．睡眠性上气道阻塞。9．正压通气相关的并发症(参见常规机械通气)。气管插管术操作规范目的：描述气管插管术的标准操作规程及一般维护。范围：适用于气管插管术的操作。规程：气管内插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施。【适应证】各种呼吸功能不全而导致严重低氧血症或高碳酸血症，需较长时间进行人工加压给氧或辅助呼吸而暂不考虑进行气管切开者。呼吸、心搏骤停而进行心肺脑复苏者。昏迷或神志不清而胃内容物反流，随时有误吸危险者。呼吸道内分泌物不能自行咳出需气管内吸引者。需建立人工气道而行全身气管内麻醉的各种手术病人。颌面部、颈部等部位大手术，呼吸道难以保持通畅者。【禁忌证】喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿。咽喉部烧伤、肿瘤或异物残留者。主动脉瘤压迫气管者。下呼吸分泌物潴留所致呼吸因难，难以经插管内清除者，应考虑气管切开。【准备工作】器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。【操作方法】明视经口气管内插管法患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。术者位于患者头端（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧)，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。置入喉镜左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。【注意事项】应按置管的目的和病人的不同选择插管方法，若需较长时间置管可选经鼻插管，而手术麻醉一般选口插管。对鼻插管者，应先检查鼻腔是否中隔歪曲异常等，选择通气良好侧鼻孔。操作喉镜时，不应以门牙为支持点，以防门牙脱落。插管时，喉头声门应充分暴露。对颈短、喉结过高、体胖而难以暴露声门者，可借助手按压喉结、肩垫高以便清楚暴露声门。动作要轻柔、准确而迅速，以防损伤组织。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。尽量减少病人的缺氧时间以免发生心肺骤停，或迷走反射亢进等并发症而产生不良后果。防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药和器械。检查导管的位置。插管后应检查两肺呼吸音是否对称，以确保导管位置正确，防止过深或过浅。导管插入深度一般为鼻尖至耳垂外加4~5cm（小儿2cm)，然后适当固定，以防引起单侧通气或滑脱。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。口插管留置时间一般不超过72h，鼻插管不超过1周。拔除气管导管时，应注意发生喉头水肿的可能，须采取必要的防范措施。拔管后应观察病人发音情况，必要时给予适当的对症处理。若发现由于杓状关节脱位而导致的发音困难，应及时给予复位。【护理要点】气管插管要固定牢固并保持清洁，要随时观察固定情况和导管外露的长度。注意插管后的各种护理，保持导管通畅。湿化气道。保持口、鼻腔清洁。【气管内插管的并发症】1.呼吸道损伤喉镜是金属器械，气管内导管属异物，如插管时动作粗暴或用力不当，可致牙脱落，或损伤口、鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血。应该经过严格、正规的培训后，才能够实施气管内插管。气管内插管过程中，必须严格遵循操作常规，特别要避免动作粗暴或用力不当。导管过粗、过硬，容易引起喉头水肿，长时间留置甚至会出现喉头肉芽肿。应该根据病人性别、年龄和身高，选用与病人气管内径相匹配的气管内导管。2.过度应激在麻醉和手术过程中，气管内插管对病人是最强的刺激，浅麻醉下进行气管内插管，可引起剧烈呛咳、憋气或支气管痉挛，有时由于自主神经系统过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停或心动过速、血压升高、室性早搏、心室纤颤。因此，行气管内插管前应达到足够的麻醉深度，可应用肌松弛药，使咽喉部肌完全松弛，减少导管通过声门时对咽喉部的刺激，或行喉头和气管表面麻醉，减少插管的应激反应，这些措施对于高血压和心脏病病人尤为重要。3.呼吸道梗阻或肺不张导管过细、过软，会增加呼吸阻力；或因压迫、扭折而使导管堵塞；呼吸道分泌物较多，未能及时吸出，时间稍长后，分泌物在导管内积聚、变干，使导管内径变窄，甚至堵塞导管，影响病人正常通气，导致二氧化碳潴留。气管内导管插管过深，误入支气管内，一侧肺不通气，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。因此，气管插管完成后，应仔细进行胸部听诊，确保双肺呼吸音正常，避免气管内导管置入过深。呼吸道内的任何分泌物都应该及时清除，怀疑气管内导管已经有痰痂不易清除，并使导管内径变窄时，应更换气管内导管。功能的检查方法有2种。［最大呼气流量－容积曲线］：（MEFR）是观察由肺总量位呼气至残气容积期间每一瞬间的呼气流量。小气道功能受损时﹐呼出肺活量的50%以上的流量受到影响﹐当呼出肺活量的75%时尤为明显。闭合容积（CV）测定由肺总量位匀速呼气时﹐当达到接近残气位﹑肺底部小气道开始闭合时所能继续呼出的气量。闭合容积/肺活量%增高表示肺底部小气道提早闭合。可由小气道病变或肺的弹性回缩力下降而引起。小气道功能损害常见于受大气污染﹑长期大量吸烟者﹐长期接触挥发性化学物质者﹐早期尘肺﹑细支气管病毒感染﹑哮喘缓解期﹑早期肺气肿﹑肺间质纤维化等患者。呼吸骤停的复苏技术人工呼吸是抢救伤病者的重要措施之一。凡是呼吸困难、呼吸衰竭、呼吸暂停者，用人工或机械协助患者吸人必需的氧气，排出二氧化碳，直到恢复自主呼吸。一、人工口对口呼吸法口对口人工呼吸(图17—1)，是用急救者的口呼吸协助伤病者呼吸的方法。它是现场急救中最简便最有效的方法。【操作方法】1．呼吸道要通畅。在保持呼吸道通畅的情况下进行。如患者口鼻内有呕吐物、泥沙、血块、义齿等异物时，抢救者用纱布包住示指伸人口腔进行清除。松开衣领、裤带、乳罩、内衣等。舌后坠者用纱布或手帕包住拉出或用别针固定在嘴唇上。2．先吹两口气。清洗病伤者口鼻异物后，口对口呼吸前先向患者口中吹两口气，以扩张已萎缩的肺，以利气体交换。3．姿势。患者仰卧位，头后仰，颈部用枕头或衣物垫起。口盖两层纱布，急救者用一手抬起下颌，另一手拇、示指捏紧病者鼻翼，以防吹进的气体从鼻孔漏出。4．患者口张开，抢救者吸一口气后，张大口将患者的口全包住。5．接着做捏鼻动作。快而深地向病者口内吹气，并观察病者胸廓有无上抬下陷活动。一次吹完后，脱离病者之口，捏鼻翼的手同时松开，慢慢抬头再吸一口新鲜空气，准备下次口对口呼吸。6．吹入量。每次吹气量成人约1200ml，过大量易造成胃扩张。无法衡量时，急救者不要吸入过多的气体。7．呼吸频率。口对口呼吸的次数成人16～20／min。单人急救时，每按压胸部30次后，吹气两口，即30：2；双人急救时(图17—2)，每按压胸部30次后，吹气2口，即30：2，有脉搏无呼吸者，每5秒钟吹一口气(12～16／min)。图17-2双人急救8．停止急救标准。一是患者的呼吸、心搏已恢复后可以停止；二是有经验的大夫检查证实患者脑死亡可以停止。因为脑组织各部分对缺氧的耐受力不一样，一般大脑只能支持4min左右，小脑可以维持10～15min，管辖呼吸、心搏中枢的延髓能坚持20～30min。这就提醒急救者分秒必争，越早越好，抢救持续的时间尽可能延长些，还有救活患者的希望。二、口对鼻人工呼吸法【适应证】1．牙关紧闭，不能张口者。2．口腔有严重损伤时。【操作方法】1．清理并通畅伤病者的呼吸道。2．使伤病者口紧闭。3．急救者深吸气后，向伤病者鼻腔吹气。4．呼气时使伤者的口张开，以利气体排出。三、口咽管吹气法口咽管吹气法急救用的口咽管系用无毒的化工原料制成。【操作方法】1．将管的粗端含在口腔。2·把管中段椭圆形突出部，正好压在患者口唇上，再用手密封患者口鼻，急救者通过咽管将气吹人。3．吹气时，对成年伤病者5s要用力吹1次，对儿童伤病者3s轻吹1次。4．观察到病者胸部有起伏时，放开口鼻停止吹气，让患者自动呼吸。四、挤压呼吸法【操作方法】1．第一步是使伤病者仰卧平地或床上，颈、肩垫枕头或衣物，使颈部伸直，头仰，抬下颌，松解衣扣，领带、腰带等。2．第二步是急救者跪于病伤者头前，两手持伤病者前臂中部，将其直拉向头两侧并使其伸直，使肋骨上移，胸部扩张，使空气顺利吸人肺内。3．第三步是持续2～3s后，将其两臂紧贴伤病者的左右胸廓，以肘部挤压2～3s，挤压应均匀有力，但不能用力过猛过大，以防肋骨骨折。幼儿更应注意。借助挤压的力量，使胸廓缩小，压出肺内气体，形成呼气。每分钟16～18次，反复进行，直至患者有自主呼吸为止。五、仰卧压胸法此法便于观察患者的表情，而且气体交换量也接近于正常的呼吸量，但最大的缺点是，伤员的舌头由于仰卧而后坠，阻碍空气的出入，所以做本法时要将舌头拉出，这种姿势，对于淹溺及胸部创伤、肋骨骨折伤员不宜使用。【操作方法】1·患者取仰卧位，背部可稍加垫，使胸部凸起，保持呼吸道通畅，松解衣扣、领带、腰带。2·救护人屈膝跪地于患者大腿两旁，把双手分别放于乳房下面(相当于第6、7对肋骨处)，大拇指向内，靠近胸骨下端，其余四指向外放于胸廓肋骨之上，肘关节伸直，身体向前倾，借此力使胸廓缩小，挤压出肺内之气，暂停2～3s，如此反复推压，每分钟15．---,20次为宜，不能中断，直至患者有自主呼吸为止。3·向下稍向前压，其方向、力量、操作要领与俯卧压背法相同，人工推压呼吸。六、俯卧压背法此法应用较普遍，但在人工呼吸中是一种较古老的方法，由于患者取俯卧位，舌头能略向外坠出，不会堵塞呼吸道，救护人不必专门来处理舌头，节省了时间(在极短时间内将舌头拉出并固定好并非易事)，能及早进行人工呼吸，气体交换量小于口对口吹气法，但抢救成功率高于上面提到的几种人工呼吸法。目前，在抢救触电、溺水时，现场还多用此法。但对于孕妇、胸背部有骨折者不宜采用此法。【操作方法】1．患者取俯卧位，即胸腹贴地，腹部可微微垫高，头偏向一侧，两臂伸过头，一臂枕于头下，另一臂向外伸开，以使胸廓扩张。，2-救护人面向其头，两腿屈膝跪地于伤患者大腿两旁，把两手平放在其背部肩胛骨下角(大约相当于第7对肋骨处)、脊柱骨左右，大拇指靠近脊柱骨，其余四指稍开微弯。3·救护人俯身向前，慢慢用力向下压缩，用力的方向是向下、稍向前推压。当救护人的肩膀与患者肩膀将成一直线时，不再用力，在这个向下、向前推压的过程中，即将肺内的空气压出，形成呼气，然后慢慢放松回原位，使外界空气进入肺内，形成吸气。’．4．按上述动作，反复有节律地进行，每分钟14---16次。七，其它人工呼吸法人工协助病伤者呼吸通气，尚有口咽通气管，气管内插管和气管造口术，这些方法在有条件的情况下才能进行。