脑卒中康复诊疗规范

1 脑卒中的康复 1.1 康复评定 1.1.1 诊断要点和诊断标准 与康复医学有密切关系的三种CVD的诊断要点和诊断标准为： （1） 脑梗塞（动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞） 1） 诊断要点 A． 常于安静状态下发病； B． 大多数无明显头痛和呕吐； C． 发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等； D． 一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍； E． 有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征； F． 腰穿脑脊液一般不应含血 G． 鉴别诊断困难时如有条件可作MRI或者CT检查 2） 诊断标准 （国际神经系关联病及卒中协会，1982） A 具备下列一项以上神经症状或体征（至少持续24H） （A） 意识障碍 （B） 视力、视野障碍 （C） 轻瘫或偏瘫、或两侧瘫痪（尤其于脑干损害时） （D） 偏侧感觉障碍 （E） 言语障碍 （F） 吞咽障碍 （G） 运动失调 B 脑脊液无色、透明 C 至少可见下列一项以上辅助检查的阳性改变： (a)CT扫描可提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变 (b)脑血管造影发现一支或一支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变 (c)脑扫描提示脑梗塞而除外脑肿瘤 3）确定诊断 完全具备第B-C项（倘已行第B项检查时）高度可能，具备第A、B项及第C项之（C）。 （2） 脑出血 1） 诊断要点 脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。 高血压性脑出血的诊断要点如下： A 常于全力活动或者情绪激动时发病 B发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高 C病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状 D多有高血压病史 E腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血） F脑超声波检查多有中线波以为 G鉴别诊断有困难时若有条件可作CT检查 2） 诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982） A CT扫描可见颅内血肿； B具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续24小时： （A） 意识障碍； （B） 视力、视野障碍； （C） 偏瘫或轻偏瘫，或二瘫痪（尤其脑干损害时）； （D） 偏侧感觉障碍； （E） 言语障碍； （F） 吞咽困难； （G） 运动失调； （H） 突然剧烈头痛。 C.血性或黄色脑脊液； D.脑血管造影可见不伴有脑动脉瘤、动静脉畸形的无血管性占位像。 3） 确定诊断 具备A项或完全具备第B至D项；高度可能：完全具备第B项吕的（A）~（H）加第C项。 （3） 蛛网膜下腔出血 1） 诊断要点 蛛网膜下腔出血主要是指先天性脑动脉瘤破裂、脑血管畸形和脑动脉硬化出血等引起。 A． 发病急骤； B． 常伴剧烈头痛、呕吐； C． 一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状； D． 多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经轻瘫等局灶体征； E． 腰穿脑脊液呈血性； F． 脑血管造影可帮助明确病因； G． 有条件时可进行CT检查。 2） 诊断标准（国际神经系关联病及卒中协会，1982） A. 脑血管造影可见脑动脉瘤或脑静脉畸形等可导致出血的疾病（动脉瘤或动静脉畸形附近存在血肿或血管痉挛）； B．CT脑外侧裂、大脑半球间裂、脑底池、脑室内存在动脉瘤破裂引起的血肿； C.在发病后数分钟至数小时内，出现下列二项以上的改变： （A） 起兵或入院时高度头痛： （B） 意识障碍； （C） 脑膜刺激征； （D） 玻璃体下（视网膜前）出血； （E） 偏瘫。 D.血性或黄色脑脊液。 3）确定诊断 具备第A或B项，或第A和C项；高度可能；完全具备第C、D项。 5.1.1.2 昏迷和脑损伤严重程度的评定 可疑昏迷可以用Glasgow 昏迷量表（Glasgow coma scale , GCS）确定有无昏迷，已有昏迷时可用GCS确定急性期脑损伤严重程度。GCS的内容和评分见5.2之表5-2-2。 1.1.3 临床神经功能缺损程度评分和病情严重程度的评定 采用1995年全国第四次脑血管病学术会议提出的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。但由于其中五、六、七、三项采用手法肌里力检查（manual muscle testing,MMT）评定，鉴于MMT不用于上运动神经元性麻痹，故将此三部分用相应的Brunnstrom级别取代。取代后的情况如表5-1-1。 表5-1-1脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准 I. 意识（最大刺激，最佳反应） 1. 两项提问：（1）年龄；（2）现在是何月（相差两岁或一月都算正确） 均正确 0 一项正确 1 都不正确者，再作以下检查 2．两项指令（可以示范）：（1）握拳、伸掌；（2）睁眼，闭眼 均完成 3 完成一项 4 都不能完成者，再作以下检查 3．强烈局部刺激（健侧肢体） 定向退让 6 定向肢体回缩 7 肢体伸直 8 无反应 9 II．水平凝视功能 正常 0 侧凝视动作受限 2 眼球侧凝视 4 III．面瘫 正常 0 轻瘫 可动 1 全瘫 2 IV．言语 正常 0 交谈有一定困难，借助表情动作表达，或言语流利，但不易听懂，错语较多 2 可简单交流，但复述困难，言语多迂回，有命名障碍 5 不能用言语达意 6 Ⅴ.肩、臂运动 正常 0 运动协调近乎正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（相差≤5S）1 出现相对独立于协同运动的活动，可完成： 2 1．肘伸直，肩外展90 （0.66） 2.在肘伸直、肩前屈30-90度的情况下前臂可旋前旋后 （0.66） 3．臂可上举过头，肘伸直、前臂中立位 （0.66） 出现脱离协同运动的活动可完成： 3 1．肩0 ，肘屈90，前臂旋前旋后 1 2．肩可前屈90，肘伸直 1 3．手背可达骶部 1 可随意发起协同运动 4 仅呈现协同运动的模式 5 无任何运动 6 Ⅵ 手运动 正常 0 所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差 1 可作球状或圆柱状抓握，手指可作集团伸屈，但不能单独伸屈 2 能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围的伸展 3 可作勾状抓握，但不能释放，指不能伸 4 仅有极细微的屈曲 5 无任何运动 6 Ⅶ 下肢运动 完全正常 0 在站立位上。可使髋外展到超出抬起病侧骨盆所能达到的范围：在坐位上， 在伸直膝的情况下。可内外旋下肢，合并踝的内和外翻 1 在站立位上，可先屈膝后伸髋，在伸直膝的情况下，可背屈踝，可将足跟放在向前迈一小步的位置上。 2 在坐位上，可屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下可 在坐位和站立位上，可出现髋、踝的共同屈曲 4 仅有极小的随意运动 5 无任何运动 6 Ⅷ步行能力 正常行走 0 独立行走5CM以上，跛行 1 独立行走，需拐杖 2 有人扶持下可以行走 3 自己站立，不能走 4 坐不需支持，但不能站立 5 卧床 6 根据5-1-2中的临床神经功能缺损程度的评分即可知病情的严重程度。 病情严重程度与神经功能缺损程度评分的关系如下： 最高分45分，最低分0分 轻型0-15分 中型16-30分 重型31-45分 1.1.4运动功能的评定 可采用下述方法。 （1） 肢体运动功能 可采用简式Fugl-meyer 运动量表（Fugl-meyer motor scale ,FMMS） 表5-1-2简式Fugl-meyer运动功能量表 0分 1分 2分 I． 上肢 坐位 1． 无反射活动 （1）肱二头肌 不能引起反射活动 能引起反射活动 （2）肱三头肌 同上 同上 2． 屈肌协同运动 （3）肩上提 完全不能进行 部分完成 不间歇地充分完成 （4）肩后缩 同上 同上 同上 （5）肩外展≥90° 同上 同上 同上 （6）肩外旋 同上 同上 同上 （7）肘屈曲 同上 同上 同上 （8）前臂旋后 同上 同上 同上 3． 伸肌协同运动 （9）肩内收、内旋 同上 同上 同上 （10）肘伸展 同上 同上 同上 （11）前臂旋前 同上 同上 同上 4． 伴有协同运动的活动 （12）手触腰椎 没有明显活动 手仅可向后越过 能顺利进行 髂前上棘 （13）肩关节屈曲 开始时手臂立 在接近规定位置时 能顺利充分完 90°肘关节 即外展或肘关 肩关节外展或肘关 成 伸直 节屈曲 节屈曲 （14）肩0°肘屈 不能屈肘或前 肩、肘位正确，基 顺利完成 90°前臂旋 臂不能旋前 本上能旋前、旋后 前旋后 5.脱离协同运动的活动 （15）肩关节外展 开始时肘就屈 可部分完成此动作 顺利完成 90° 肘伸直 曲前臂偏离方 或在活动时肘关节 前臂旋前 向，不能旋前 屈曲或前臂不能旋前 （16）肩关节前屈举 开始时肘关节 肩屈曲中途，肘关节 顺利完成 臂过头，肘伸 屈曲或肩关节 屈曲、肩关节外展 直，前臂中立位 外展 （17）肩屈曲30°~ 前臂旋前旋后 肩、肘位置正确，基 顺利完成 90°肘伸直， 完全不能进行 本上能完成旋前旋后 前臂旋前旋后 或肩肘位不正确 6.反射亢进 （18）检查肱二头肌 至少2~3个反射 一个反射明显亢进 活跃反射 、肱三头肌和 明显亢进 或至少二个反射活 ≤1个，且 肌三种反射 跃 无反射亢进 7.腕稳定性 （19）肩0°肘屈90° 不能背屈腕关节 可完成腕背屈，但 施加轻微阻 时，腕背屈 达15° 不能抗拒阻力 力仍可保持 腕背屈 （20）肩0°，肘屈 不能随意屈伸 不能在全关节范围 能平滑地不 90°，腕屈伸 内动活动腕关节 停顿地进行 8.肘伸直，肩前屈30°时 （21）腕背伸 不能背屈腕关节 可完成腕背屈，但 施加轻微阻 达15° 不能抗拒阻力 力仍可保 持背屈 （22）腕屈伸 不能随意屈伸 不能在全关节范围 能平滑地不 内主动活动腕关节 停顿地进行 （23）腕环形运动 不能进行 活动费力或不完全 正常完成 9.手指 （24）屈曲 不能屈曲 能屈曲但不充分 能完全主动 屈曲 （25）伸展 不能伸展 能放松主动屈曲的 能完全主动 手指 伸展 （26）钩状抓握 不能保持要求位 握力微弱 能够抵抗相 当大的阻力 （27）侧捏 不能进行 能用拇指捏住一张 可牢牢捏住 纸，但不能抵抗拉 纸 力捏力微弱 （28）对捏（拇食 完全不能 捏力微弱 能抵抗相当 指可挟住一 大的阻力 根铅笔） （29）圆柱状抓握 同（26） 同（26） 同（26） （30）球形抓握 同上 同上 同上 10.协调能力与速度 （手指指鼻实验连续5次） （31）震颤 明显震颤 轻度震颤 无震颤 （32）辩距障碍 明显的或不规则 轻度的或规则的辩 无辩距障碍 的辩距障碍 距障碍 （33）速度 较健侧长6s 较健侧长2~5s 两侧差别＜2s Ⅱ.下肢 仰卧位 1. 有无反射活动 （1）跟腱反射 无反射活动 有反射活动 （2）膝腱反射 同上 同上 2. 屈肌协同运动 （3）髋关节屈曲 不能进行 部分进行 充分进行 （4）膝关节屈曲 同上 同上 同上 （5）踝关节背曲 同上 同上 同上 3. 伸肌协同运动 （6）髋关节伸展 没有运动 微弱运动 几乎与对侧相 同 （7）髋关节内收 同上 同上 同上 （8）膝关节伸展 同上 同上 同上 （9）踝关节趾屈 同上 同上 同上 坐位 4. 伴有协同运动的活动 （10）膝关节屈曲 无主动运动 膝关节能从微伸 屈曲＜90° 位屈曲，但屈曲 ＜90°主动背屈不完全 （11）踝关节背屈 不能主动背屈 主动背屈不完全 正常背屈站立 5. 脱离协同运动的活动 （12）膝关节屈曲 在髋关节伸展位 髋关节0°时膝关 能自如运动 时不能屈膝 节能屈曲，但＜90° 或进行时髋关节屈曲 （13）踝关节背屈 不能主动活动 能部分背屈 能充分背屈 坐位 6. 反射亢进 （14）查跟腱、膝 2~3个明显亢进 1个反射亢进或2 活跃的反射 和膝屈肌三 个反射活跃 ≤1 种反射 仰卧 7. 协调能力和速度（跟一膝一胫实验，快速连续作5次） （15）震颤 明显震颤 轻度震颤 去震颤 （16）辩距障碍 明显不规则的辩 轻度规则的辩距 无辩距障碍 距障碍 障碍 （17）速度 比健侧长6s 比健侧长2~5s 比健侧长2s 各项最高为2分，，上肢33项，共66分，下肢17项共34分，上下肢合共100分。 在据表5-1-2评出分数后，可参表5-1-3评定运动障碍的严重程度： 表5-1-3 FMMS评分的临床意义 运动评分 分级 临床意义 ＜50 Ⅰ 严重运动障碍 50~84分 Ⅱ 明显运动障碍 85~95分 Ⅲ 中度运动障碍 96~99分 Ⅳ 轻度运动障碍 （2） 痉挛的评定 请参见4.2。 5.1.1.5感觉功能的评定 （1） 浅感觉检查 触、痛觉的检查结果和 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 可采用简化的感觉指数评分（sen-sory index score,SIS）如表5-1-4。 表5-1-4 感觉指数评分（SIS） 触 痛 部位 触 痛 0 1.25 2.5 0 1.25 2.5 0 1.25 2.5 0 1.25 2.5 肩锁关节顶部（C4） 中指（C7） 乳头水平（T4） 肋下缘（T8） 脐水平（T10） 腹股沟（T12） 脐前中部（L2） 小腿外侧（L4） 跟腱（S1） 肛周（S4） 评分标准：0分---完全消失 1. 25分---减弱或过敏 2. 5分---正常 按上述评分标准将左、右的痛、触觉检查结果,相应地在表的左方和右方标出。如左侧脐水平的痛觉减弱，可在表左方痛项下的1.25行与脐水平的水平列交叉处打√。两侧10个测定点的两种感觉查完后，即可统计出总分，由于正常为2.5分,左侧10个测定点,每个侧两种感觉,所以一侧的最高分为2.5×10(痛)+2.5×10(触)=50分，两侧合为100分，疗前后对比即知感觉的变化。记录时可记为： 左侧：痛______；触______；共______； 右侧：痛______；触______；共______； 左右合共______分 （1） 自发痛的评定 请参见4.1 5.1.1.6上运动神经元性颅神经麻痹的评定 （1） 面神经麻痹 常仅在偏瘫侧眶以下出现面肌的瘫痪，多伴有偏瘫，但无唾液减少、听觉过敏和味觉障碍等症状 （2） 假性延髓麻痹 由运动皮质及其发出的皮质脑干束受损引起，表现为舌咽、迷走、副、舌下神经的障碍，特征为三主征、情绪障碍和病理性脑干反射。三主征为言语、发音和吞咽困难；情绪障碍为无原因的、难以抑制的强哭、强笑；病理性脑干反射为①吸吮反射的出现、轻划或轻触唇部会引起口轮匝肌收缩，上、下唇部起作吸吮动作；②掌颏反射阳性：针刺手掌大鱼皮肤，可见下颌部颏肌收缩。 5.1.1.7 日常生活活动能力的评定 为评定患者的日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力，需从两个角度进行。 （1） 医疗机构内的独立程度 用改良的Barthel指数（modifies Barthel index，MBI）作为基本的ADL（basic ADL，BADL）评定（参见2.7.1）；如需兼评定语言、认知和社交功能可用FIM（参见2.7.2）。 （2） 在家庭和社区内的独立程度 用工具性ADL（instrumental ADL，IADL）量表——功能活动卷（functional activities questionnaire，FAQ）进行评定（请参见2.7.1.2）。 5.1.1.8 认知功能的评定 （1） 严重认知功能障碍的筛查 严重认知障碍指的是严重的注意、记忆、思维、言语等方面认知功能的障碍，亦即为痴呆。痴呆常用简明精神状态检查（mini mental status examination，MMSE）进行筛查，具体方法请参见3.4。 （2） 非痴呆性认知功能障碍的评定 可用韦氏成人智力量表（WAIS），若以记忆障碍为主，可用韦氏记忆量表（WMS），但为了以后的治疗，有条件宜采用康复治疗用的认知功能成套评定（LOTCA），方法请参见3.4的有关部分。 对于认知功能水平的分级，可用RLA法，请参见5.2之表5-2-6。 （缪鸿石） 5.1.1.9 知觉功能障碍的评定 在认知症发病率最高的三种为单侧忽略、疾病失认和Gerstman综合征；在失用症中，发病率最高的为性失用、运动失用和穿衣失用。 （1）失认症 失认症是由于大脑功能损失而引起的、非因感觉功能缺陷、智力衰退、意识不清、言语困难、以往不熟悉等原因而引起的、面对某些事物不能以相应感官感受而加以识别的症状。其评定方法请参见3.2的有关部分。 （2）失用症 失用症是在感觉、运动、反射均无异常的情况下，不能按命令完成病前曾经学会过的动作的一种由于中枢神经损伤而引起的症状。其详细的评定方法请参见3.2的有关部分。 5.1.1.10 言语功能障碍的评定 请参见2.11的有关部分。 5.1.1.11情绪障碍的内容 请参见3.4的有关部分。 5.1.1.12合并症的评定 （1） 关节半脱位 肩关节半脱位是比较常见的手合并症。一般X线投照法不易检出。目前无统一的评定标准，可试用我国一些作者研究出来的方法。评定条件和评定结果如表5-1-5。 表5-1-5 肩关节半脱位的评定标准 Ⅰ 在坐位上肩峰下可触及凹陷 Ⅱ 在下述条件下投照X光平片 1. 坐位 2. X线管中心的高度与锁骨外端的上缘一致 3. X线管中心的水平移位与肱骨头中线一致 4. 管球向足侧斜15° 5. 距离为1m Ⅲ 结果有下列发现为阳性 1. 病侧肩正位 肩峰与肱骨头之间的间隙＞14mm 2. 两侧肩正位片相比 病侧上述间隙比健侧＞10mm或以上 （2） 肩手综合征的评定 肩手综合征的诊断要点为： ●患者有神经系疾病； ●单侧肩手痛，皮肤潮红、皮温上升； ●手指屈曲受限； ●局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据。 此症的分期如表5-1-6。 表5-1-6 肩手综合征分期标准 Ⅰ期 肩痛，活动受限，同侧手腕、指肿痛，出现发红、皮温上升等 血管运动性反应。X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手指 多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引起巨痛。此期可持续 3～6个月，以后或治愈或进入Ⅱ期 Ⅱ期 肩手肿胀和自发痛消失，皮肤和手的小肌肉有日益显著的萎缩。 有时可引起Dupuytren挛缩样掌腱膜肥厚。手指ROM日益受限。 此期亦持续3～6个月，如治疗不当将进入Ⅲ期 Ⅲ期 手部皮肤肌肉萎缩显著，手指完全挛缩，X线上有广泛的骨腐蚀， 已无恢复希望 5.1.1.13 运动功能恢复程度的评定 可采用Brunnstorm在Twitchell的基础上发展出来的评估上下肢功能在卒中后恢复过程中的变化的等级，见表5-1-7。 表5-1-7 Twitchell-Brunnstrom脑卒中运动恢复阶段 阶段肩臂 手 下肢 Ⅰ无任何运动 无任何运动 无任何运动 Ⅱ仅出现协同运动 仅有极细微的屈曲 仅有极少的随意运动 Ⅲ可随意发起协同运动 可作勾状抓握，但不能 在坐和站位上，有髋、膝 伸指 踝的协同性屈曲 Ⅳ出现脱离协同运动的 能侧捏及松开拇指，手 在坐位上，可屈膝90°以上， 活动： 指有半随意的小范围的 可使足后滑到椅子下方。在 伸展 足跟不离地的情况下能背屈 踝 1．肩0°，肘屈90° 的情况下，前臂可 旋前旋后 2．在肘伸直的情况下 肩可前屈90° 3．手背可触及腰底部 Ⅴ出现相对独立于协同 可作球状和圆柱状抓握， 健腿站，病腿可先屈膝后伸 运动的活动： 手指可作集团伸展，但 髋；在伸直膝的情况下，可 不能单独伸展 背屈踝，可将足跟放在向前 迈一小步的位置上 1．肘伸直时肩可外展 90° 2．在肘伸直，肩前屈30 ～90°的情况下，前 臂可旋前和旋后 3．肘伸直、前臂中立位， 臂可上举过头 Ⅵ运动协调近于正常，手 所有抓握均能完成，但 在站立位可使髋外展到超出 指指鼻无明显辩距不良，速度和准确性比健侧差 抬起该侧骨盆所能达到的范 但速度比健侧慢 （≤5 围；在坐位上，在伸直膝的 s） 情况下可内外旋下肢，合并 足的内外翻 级数越大表示恢复得越佳。 5． 1.1.14 疗效的评定 临床疗效可采用全国第四次脑血管病会议(1995)的资料评定(表5-1-8): 表5-1-8 临床疗效评定标准 Ⅰ临床疗效评定的依据 1. 神经功能缺损积分变化 2. 患者总的生活能力状态(评定时的病残程度) 0级 能恢复工作或操持家务 1级 生活自理,独立生活,部分工作 2级 基本生活自理,小部分需人帮助 3级 部份生活自理,大部分需人帮助 4级 能站能走,但需人照产 5级 卧床、能坐,各项生活需人照料 6级 卧床、有部分意识活动,可喂食 7级 植物状态 Ⅱ疗效评定标准 基本痊愈 神经功能缺损积分减少90%或以上,病残程度为0级 显著进步 神经功能缺损积分减少46%～89%,病残程度在1～3级 进步 神经功能缺损积分减少18%～45% 无变化 神经功能缺损积分减少或增加不足18% 恶化 神经功能缺损积分增加18%或更多 死亡 5.1.1.15 康复效率的评定 请参见1的有关部分。 5.1.1.16结局和残疾的评定 脑卒中的结局可用Glasgow结局量表（Glasgow outcomescale,GOS )评定。GOS评定方法请参见5.2的表5-2-26。 康复治疗 对于脑血管病为了减少以后的残疾，康复措施宜尽早开始，在患者能进入治疗室治疗的阶段，每日各种康复治疗的时间，不应少于3h，每周的治疗天数不宜少于5日。 5.1.2.11 康复开始的时间 在患者生命体征稳定、神经学症状不再发展后48h即可开始，开始时不要求患者完全清醒和有较完好的交流能力，但应警觉，具备一些交流能力以及对痛有反应。 5.1.2.2 卧床阶段的治疗 （1）床上的正确位置 1）头部和上肢 为防止肩胛骨的后撤，取一个比躯干略高的枕头，将伸展的上肢置于枕上。最好使前臂保持旋前后位。 2）骨盆和下肢 A．下肢有屈曲倾向的患者对康复十分不利，如果形成屈曲挛缩，将会影响起坐、起立及步行能力，所以必须早期开始预防。仰卧位时，为防止病侧骨盆的后坠，应在病侧骨盆下垫枕，为防止病侧下肢的外展、外旋，应在病肢外下方垫枕。如果踝关节明显跖屈或内翻，应在足底放置保持踝关节背屈、外翻位的足托板。 B.伴有足内翻的伸肌张力高的患者，虽然有可能站立，但是多发生骨盆后侧、下肢外旋，并且膝关节不易屈曲。此类患者不应该经常采取仰卧位，而必须学会健侧卧位或患侧卧位。健侧卧位：病侧肩部、上肢充分前伸，肘伸展，下肢取自然的半屈曲位。病侧卧位：病侧肩部尽可能地前伸，上肢外旋，前臂旋后，肘伸展，下肢稍屈曲。仰卧位时，也应像A那样在骨盆下方垫枕，另外为避免出现强烈的伸肌痉挛，应在膝下垫一小块海绵，保持膝关节于轻度屈曲位，但不应使用足托板。 3）向侧卧位翻身的动作 首先让患者学会掌对掌、十指交叉，病拇在上地握手（下简称Bobath握手）并上举上肢的动作。翻身时先采用Bobath握手、肘关节伸展、上举上肢至肩前屈90°位。向健侧翻身时，由双上肢连同躯干先翻向健侧，然后旋转骨盆，治疗师对病侧下肢给予最小限度的辅助。向病侧翻身时，因为可以充分利用健侧上、下肢，所以几乎不需要辅助。 （2）必要的药物和手术 1）脑梗塞 脑梗塞的治疗，关键在发病早期（6小时以内），治疗原则包括：及时改善缺血区的血液供应，尽早终止脑梗塞的进展；预防和积极治疗缺血性脑水肿；保护边缘地带即缺血性半暗带，以避免病情进一步加重；降低脑代谢，增进血氧的利用和供应，改进脑缺氧状态；预防合并症如感染等，以免加重病情。脑梗塞的常用疗法如下： A.栓治疗 一般认为，溶栓疗法宜早期进行，疗效最佳。目前应用的溶栓剂有尿激酶，每次1-3万u，每日1-2次，首次10Bu加入100ml生理盐水中，1小时内静滴，以后隔日一次，每次5Bu，全部治疗共3次。更新的方法是发病3h内用组织型纤维蛋白溶酶原激活剂静滴。 B.脱水剂 对较大面积的脑梗塞应及时应用脱水治疗，如20%甘露醇250ml静脉滴注，每日2-4次，视病情而定。但有心律紊乱或心功能不全者禁用。此外，可选用10%甘油500ml静脉滴注，每日1次。该药作用其效缓慢，但持续时间较长，且无反跳作用。 C.钙离子拮抗剂 应用钙拮抗剂能减轻超载状态，防止细胞死亡，减轻脑血管平滑肌的痉挛，改善脑循环，增加脑血流供应，因此多主张选用。常用的药物如：尼莫地平、脑益嗪、盐酸氟桂嗪（西比林）等。 D.改变血液黏度 脑梗塞时，血液黏度增高，血球压积增大。及时降低血液黏度是治疗的关键之一，常用的方法包括：静脉滴注低分子右悬糖酐或706代血浆500ml，每日1次，10-14次为一疗程。 E.抗血小板聚集剂 口服小剂量阿斯匹林，30-50mg，每日1次。有出血倾向或溃疡者禁用。 F.手术 大面积脑梗塞如引起急性颅内压增高，除用脱水剂以外，必要时可进行外科手术减压，以缓解症状。 2)脑出血 其治疗原则包括：①降低颅脑内压和控制脑水肿以防止脑疝形成；②降低增高了的血压以防止再出血。脑出血的一般处理有：保持安静，绝对卧床，应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动。保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物，间歇吸氧。保持营养和水电解质平衡，起病初1～2日内昏迷患者可予适量静脉补液。24～28小时后如意识有好转，吞咽无障碍者可试进流质、少量多餐，否则应予鼻饲保持营养。脑水肿时，每日人液量一般不宜超过2500ml。重症患者应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防压疮和肺部感染。留置导尿管者，每4小时放尿一次，每日用1：5000高锰酸钾或1：2000呋喃西林冲洗膀胱。1mg时间较长或已并发肺炎、泌尿系统感染时，应给予相应的抗菌素治疗。 A.控制脑水肿，降低颅内压20%甘露醇250ml静脉滴注，每6～8小时1 次。10%甘油500ml静脉滴注，每日1～2次。 B.控制高血压 降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，一般以维持在20～21.3/12～13.3kPa（150～160/90～100mmHg）为宜。收缩压超过26.6kPa（200mmHg）时，可适当给予降压药物，如心痛定10mg，舌下含服；舍利平0.5～1mg，肌肉注射。 C.止血药和凝血药 如合并消化道出血或有凝血障碍时，可以选用。常用的药物有6-氨基已酸、安络血、仙鹤草素等。 D.手术治疗 小脑出血血肿超过10ml或直径超过3cm，有脑干或第四脑室受压，第三脑室及侧脑室扩大，或出血破入第四脑室者，应尽早手术治疗。脑壳-内囊出血超过30ML，经内科疗法后患病情进一步恶化，颅内压继续增高或有脑疝形成趋势的病例应手术治疗 3）蛛网膜下腔出血 其治疗原则包括：①制止继续出血；②防止继发性血管痉挛；③除去引起出血的病因和预防复发。一般处理有：绝对卧床休息4～6周，避免用力排便，解除精神紧张及顾虑。应用足量的止痛和镇静剂，以保持患者安静休息。 A.脱水剂 常用20%甘露醇250ml静脉滴注,每6～8小时1次. B.防止再出血 常用6-氨己酸、安络血及仙鹤草素等药物. C.防治继发性血管痉挛 尼莫地平20～60mg，每日3次。 D.外科手术治疗 对于颅内动脉瘤或血管畸形引起的蛛网膜下腔出血病人，除高龄（60岁以上）、全身情况甚差或病情甚为严重者外，一般均应手术治疗。 不论是缺血性还是出血性脑卒中，在恢复阶段均可采用5.2中表5-2-21上的 促进脑功能恢复的药物。 （3） 床期的各种康复治疗 1）物理疗法 基本原则是预防、纠正畸形；增加感觉输入和运动输入；加强健侧肌力；运用现代学习理论和方法尽早使患者重新学会功能活动。治疗包括： A.床上活动 利用床栏而不用头上方吊环进行从一侧向另一侧翻身的训练；仰卧与俯卧的互变；仰卧与坐位的互变训练。 B.头和躯干的控制训练 通过克服肌无力、易疲劳和本体感丧失等达到训练目的。 C.坐位平衡 在长坐位和床边坐（足及地板）位上达到平衡，作为站立和转移的先决条件。 D.斜床站立 应用斜床可帮助患者重获得垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。 E.对健侧用主动辅助关节活动度训练（active assisted ROM,AAROM）；对患侧用被动关节活动度训练（passiveROM,PROM）对健侧用AAROM可恢复体力，使患者在再学习ADL和步行技能时能更好地耐受体力应激；另可加强健侧肌力，因患者竟比病前更多地依靠健侧。在患肢上用PROM 可促进患肢的功能恢复和防止关节挛缩。 F.应用反馈技术 在训练中要正确地应用生物反馈技术。 2）作业疗法 作业疗法应对患者视知觉缺陷和患侧上肢功能改善作出贡献，方法包括： A.鼓励视扫描 鼓励患者转动头部，用眼扫视环境，以适应单侧忽略或（和）视野缺损。 B.注意患侧上肢的体位 仰卧时上肢应处于从胸轻外展位，肘伸直，前臂旋后，手指伸展和用枕头支托。 C.用静止夹板将手保持于相对张开的位置 这样做对减轻肌张力有帮助。有些医生常让患者手握一纱布卷或球，但CVD患者上肢常是屈肌先于伸肌恢复，这样做就会增加屈曲挛缩的危险。 D.用适当的方法托起患侧上肢 用前臂槽（forearm trough）搭接在轮椅前的托板（laphboard）上或用头上方悬吊支架托起较好。因用吊带有争议，认为它既不能减少肩关节脱位的发生也不利于防止屈曲挛缩。 E.预防肩手综合征 对患肢远端和近端进行擦摩或用弹性手套可帮助控制水肿和防止肩手综合征。 F.鼓励多用患手 当患手确实无功能时，可鼓励用健手帮助患手锻炼。 G.其他 床边ADL评定可开始进行。有可能即教患者转移动作，制作合适的自助具；帮助考虑家庭的适应性改造等。 3）言语治疗 积极帮助康复治疗组其他成员、家人和其他照料人员学会与患者交流的最好方式，尽早对失语、构音障碍、言语失用等进行矫治，如有吞咽困难，也属言语治疗的范围。言语治疗的具体方法请参见3.3的有关部分。 4）心理疗法 除评定和治疗记忆等认知缺陷外，还应注意对患者进行脑卒中康复知识和一般方法的教育，以便他能确立现实的目标和治疗计划。小组成员必须定期评定患者的功能状态；一旦度过急性阶段，应立即修改治疗计划，以促进将来的治疗。 待患者能独立地、或借助轮椅或拐杖等辅助工具亲自到康复治疗室进行为时共2h的康复治疗时，即进入系统康复阶段，即可按后述的方法进行训练。 5.1.2.3 离床后的治疗 当患者能离床活动，并能独立或借助轮椅等工具前往设备相对完善的康复治疗科室进行每日至少共2h及以上的治疗时，即可认为系统康复治疗已开始。 此阶段的康复治疗将针对患者的运动、言语和认知等障碍重点进行。 （1） 运动功能的恢复训练 脑卒中偏瘫后，运动功能恢复的训练目前主要有两种方法：一为Bobaath的成人偏瘫训练方法；另一为Carr和Shepherd的运动再学习法(motor relearning,MRP)。目前两者均被应用，在次均加以介绍。 1） Bobath疗法 该疗法的基本原理已在3.1.1.2的（1）中介绍，下面仅介绍其治疗成人偏瘫时的具体方法： A.成人偏瘫的分阶段治疗 （A）第一阶段（大约相当于BrunnstromⅠ～Ⅱ期） a.床上的体位床上的体位应见（中国康复医学诊疗 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 下册 图5-1-1和图5-1-2）。 b.翻身 双髋、膝屈曲，双手作Bobath式握手应见（中国康复医学诊疗规范 下册图5-1-3），并向前伸直上肢，就双上肢摆动之势翻向侧卧位应见（中国康复医学诊疗规范 下册图5-1-4）。 c.准备坐起和站立 需先在仰卧位下进行下肢控制的训练： (a)有控制地伸屈膝的训练 为避免下肢活动时引起上肢的联合反应，让患者作Bobath式握手，伸直双肘，并将双上肢高举过头。PT托患者足底，被动地屈其膝，待由于患者伸肌痉挛而施加于PT手上的压力消失后，让患者小范围、不用力地伸屈膝，成功后，再让他主动地、有控制地伸屈膝。 (b)踝背屈训练 PT被动地背屈患者的踝，待由于踝趾屈肌痉挛而施加于足底的压力消失后，让患者小范围、不用力地伸屈踝。 (c)模拟负重 让患者用伸直的下肢的足底顶住PT的股前中部，PT利用股部沿患者下肢长轴施加压力，并让患者在有压力的情况下作小范围的伸屈膝。 d准备作无划圈状运动的步行Bobath认为步态异常的原因是由于下肢呈痉挛模式，髋、膝伸展，踝趾屈，下肢外展、外旋、骨盆上抬，因此，迈步时不能屈髋、膝，为了向前迈，只好利用步态。克服的方法是训练受控的背屈踝，受控的屈膝；在伸膝的情况下屈膝；内收、内旋股；迈步时不上抬病侧骨盆 (a)在不屈髋的条件下训练屈髋 患者仰卧，病侧小腿垂于床沿下，PT持其足与地面平行地向患者的头向推进，被动地使之在不屈髋的条件下屈髋及屈踝。 （b）骨盆旋前训练 仰卧，立起病膝，让患者主动地内收病股带动骨盆向前，进而让病足越过中线伸向对侧的墙上，并在墙上向上和向下活动。起初患者不一定能主动完成，这时PT可帮其完成。 e．上肢训练 在仰卧位进行下述活动： (a)活动肩胛带 被动地向上、下、前而不向后地活动肩胛带，待阻力消失后，主动地向前上方伸直上肢。 (b)促进伸肘 让患者用伸直的上肢主动地、间歇地推PT的手以促进伸肘。 (c)伸展病侧躯干的侧屈肌 患者仰卧，伸病侧上肢高举过头，PT一手持其手，另一手扶其肩，以该上肢为轴，使患者翻向健侧卧位以伸展其病侧的躯干侧屈肌。 f.从仰卧位坐到床沿 翻向健侧,用健肘支撑起躯干,移双足到床沿下,用健手推床坐起,如有困难,PT一手从健侧推其头向上,另一手将其腿移至床沿下. g.坐位平衡 训练方法如下: (a)侧方PT持患者处于RIP位(上、下肢RIP位的形式应见中国康复医学诊疗规范 下册图5-1-5)的手，牵向患侧，再让患者自己恢复中位。 （b）前后方 让患者伸出伸直的双上肢，并用双手搂住PT的腰，PT用肘将患者的双上肢向内夹紧，牵动患者双上肢，让患者在髋上作前后运动，再自己复原. h.病侧上肢负重训练 让患者坐于治疗床上,将伸直的、处于RIP位的病侧上肢放在离躯干侧方或侧后方一定距离处,并让患者将躯干的重量转移到病侧上肢上. (B)第二阶段(大约相当于BrunnstromⅢ～Ⅳ期,以痉挛为特征) 在此阶段,在不进行治疗的时候,如手指痉挛严重,可见中国康复医学诊疗规范 下册图5-1-6中可以自制的硬泡沫塑料分指器。 此阶段的主要训练如下： a.坐和准备站起的训练 包括： （a）骨盆控制和躯干旋转训练 一字形并排地放置三张椅子，让患者采用Bobath式握手，双上肢伸向前下，抬起臀部，轮流坐到三张椅子上，当他能不用眼看就能坐到椅子的中央上时，他就能控制骨盆和躯干的旋转：当向病侧的椅子上坐时，也就训练了用病侧的臀部负重。 （b）病股内收和骨盆旋前的训练 让患者采坐位，将病腿跨在健腿上，以练习病股的内收和骨盆的旋前。 （c）提腿训练 患者采坐位，PT从患者的足底托起病腿，待由于伸肌痉挛而施加于PT手上的压力消失后，慢慢地放下它，在下放的过程中，让患者练习控制住它。 (d)屈膝大于90度的训练 患者采坐位，由PT将患者的膝被动屈曲大于90度，待由于伸肌痉挛而引起的阻力消失后。让患者小范围、不用力地伸屈膝，并将足后滑到椅子座的下方。 b.站起训练 方法有： (a)前伸上肢法 让患者采Bobath式握手，向前上方伸直双上肢，同时躯干在髋上向前倾，病足稍在健足后方以便负重，在此位置上慢慢站起（图5-1-7 96页） （b）健臀坐床沿、病腿先落地法 如上法有困难，则可用此法。PT持患者处于RIP位的病侧上肢予以支持。病腿落地后，伸髋，让膝负重，稳定后，健足也落地，PT撤出支持的手，让患者交替地小范围、不用力地伸屈左、右膝，然后健足向前和向后迈小步以进一步练习病腿的负重。 c.坐下的训练 坐下时先慢慢地下降臀部，先虚坐几次、即臀部下降到接近椅子时立刻抬起，反复数次，然后真正坐到椅子上，这样可以加强患者对整个运动的控制，以免突然坠落椅子中。练习如有困难，可先用高的椅子训练，成功后再换用正常的椅子。 d.行走相的训练 可分站立相和行走相进行下述活动： a. 站立相的训练 包括: · 病腿静负重训练 患者采站位,PT牵患者处于RIP位的病侧上肢,使体重转移病腿上,练习病腿的静态负重. · 病腿的动态负重 病腿站,健腿向前和向后迈小步,这样病腿不仅要负重,而且在健腿运动时还要保持平衡. · 病腿在负重条件下的伸屈膝 让患者在前后大迈步的姿势上站立,病腿在后,让他将体重转移到前方的健腿上,然后练习小范围、不用力的伸屈膝。 （b）迈步相的训练 包括： · 在不去髋条件下的屈膝 让患者采俯卧位，PT被动地屈患者的病膝，待因伸肌痉挛而出现的阻力消失后，让患者主动地伸展膝，并在ROM的不同点上进行控住训练。 · 髋、膝踝痉挛的松弛训练 让患者采站位，设法松弛髋、膝、踝以便屈髋和屈膝迈步。如痉挛严重，可由PT被动地屈髋、膝，待伸肌痉挛消失后，再进行主动的训练。 · 内收、外展和下降骨盆的训练 让患者健足在前和病足在后地站着，然后将体重转移到健足上，让病腿练内收、外展和下降骨盆。 · 迈步前的训练 患者主要的困难是由于伸肌痉挛而不能屈膝和背屈踝。此时PT可托其足底将其腿托离地面，高度恰与正常迈步时相同，待由于伸肌痉挛而出现的阻力消失之后，再让患者练习提起小腿而不使骨盆上抬，足下放时，应轻柔和能控制。 · 迈低步的训练 由于高抬腿会引起痉挛，故应有膝引导迈低步，落地时要慢。 · 足跟着地的训练 在足跟着地尚未负重之前，练习小范围、不用力的伸屈膝，以保持膝在再迈步时的灵活性。 · 侧方行走训练 先向健侧走，后向病侧走，在向病侧走时，是病侧负重的良好训练。 e.臂的控制训练 包括： （a） 促进伸肘 包括： · 肘关节间歇压缩法PT持患者前伸的、处于RIP位的病侧上肢，让患者伸肘推PT的手，PT对之施加间歇的反抗以压缩肘关节，由于牵拉可以促进屈肌；压缩可以促进伸肌，故对肘伸肌有促进作用。 · 推拉法 让患者水平地抬起伸直的上肢，伸腕指，PT快速地牵拉其手，继之以推，推力大于拉力，以促进伸肘和对肩的控制。 （b）控制和定位放置训练 · 控住训练 将肢体末端被动地移到空间关节活动范围内的某一点上，然后释放，让患者练习将肢体控制在该位置上不动。 · 定位放置训练 在控住成功的基础上，患者训练主动地将肢体定位在ROM的各点上并由此向上和向下运动，然后再返回原处。 f.肘的独立的和有控制的运动的训练 包括: (a) 在坐位上 举手过头,触头顶,再伸直手;举手过头,触对侧耳、肩，再伸直；采Bobath式握手，将双手举到口边。 (b) 在仰卧位上 用旋后的手的尺侧触同侧的肩；上肢外展，伸肘，再屈肘以触自己的口，然后返回伸肘位。 (c) 第三阶段的训练（相当于BrunnstromⅤ-Ⅵ期，为相对恢复期） a.改善步态的初步训练 包括 （a）踝背屈大于90度的训练 健足在前、病足在后地大踏步地站着，在病足足跟不离地的条件下背屈病踝，将体重转移到前方的健腿上。 （b）准备迈步的训练 在上一训练的姿势上，使病足足跟离地但趾不离地，然后再返回足跟着地的状态。 （c）迈小步的训练 健足站，病足试着向前和向后迈小步。 （d）滑板训练 滑板是下方有四个可以向各个方向转动的滑轮的板子，让患者一足站立，另足踏于其上作训练。健足站，病足滑动时，练习病足活动的灵活性；病足站，健足滑动时，练习病足的负重和平衡。 b. 改善步态的进一步训练 包括 （a）迈步训练 又包括 · 试探式的迈步 让患者迈步，当足恰着地时立即抬起而不让它负重，以防止诱发痉挛，反复几次后，再真正着地负重。 · 在负重的病腿上平衡 患者采站位，PT牵其处于RIP位的上肢，将患者牵向病侧，同时让患者的健手外展，健足也外展离地，让病腿充分负重并在其上平衡。 · 交叉行走训练 先练习站，站时双腿外旋，使拇指互相相对，而且病足在前，当健足在前时，由于病足负重，故动作宜慢。此法是为步行中旋转骨盆作准备；另可改善对髋的控制；尚可防止划圈步态。 · 前后迈步训练 让患者向前迈几步，然后后退几步，向后迈步时，不允许提骨盆向上，这样患者就只能屈膝，故有助于前迈时膝的活动。 （b）行走训练 引导的方法有二： · 侧方引导PT位于患者的病侧，持患者处于RIP位的手进行控制，在健腿迈出前，让患者将病侧骨盆充分移到病腿的上方，让病腿充分负重；在病腿迈出之前，稍作停顿，让病腿有足够的时间去放松其膝和下降骨盆。 · 骨盆和肩带的旋转训练 迈右腿时，左手越过中线触右股；迈左腿时，越过中线触左股，以改善肩、髋的协调。 c. 臂和手的训练 应由PT和OT配合进行： （a）联合反应的抑制 尽量使病手的活动不受健手活动的影响。让病手放在 前 方桌面上用粉笔绘出的区域上，并保持不动，健手则进行摩擦病侧上肢；举手过头，触头顶，抚摩后头的头发，再返回前方的口周围；用工具夹食物、写字和绘画。 (b) 病侧上肢负重及躯干旋转训练 让患者采坐位，病侧上肢伸出负重，健手越过中线取物，然后返回原位将物品放下，反复进行。 (c) 伸肘练习 让患者坐于桌前，采Bobath式握手姿势，用双手推桌上横置的滚枕，然后再把它拉回，来回训练；用上法推出桌上的实心球，然后再拉回，亦来回进行（图5-1-8 100页） (d) 进一步抑制联合反应 病手握住固定于桌面上的直立的短木桩不动，健手举砂袋过头；站在桌前，病手支撑在桌面上，健手作抹桌子、熨衣服等运动；病手放在桌面上，旋前，握住一硬纸卷不动。健手举砂袋过头；病肩向前，肘轻屈，臂旋前，手指伸直，将掌面放在桌面上不动，健手写字、绘画等。 (e) 旋前和旋后训练 用病手持印花的木模翻向上（旋后），让健手在模上涂颜色，然后病手再将木模向下压在纸上印花（旋前），反复练习。 (f) 双手联合运动 双手采Bobath式握手，用两掌夹住印花木模的垂直把柄，在纸上进行印花作业。 2)运动再学习法 该法的基本原理和具体方法请参见3.1.1.3 3）辅助器具的应用 采用运动疗法后，许多患者的运动功能均可得到不同程度的恢复，但常有少量患者由于种种原因而得不到理想的恢复，为了防止畸形和便于日常生活活动，需要采用下列辅助器具： A. 矫形器 主要用于克服上肢的严重的手指屈曲痉挛和下肢的垂足和内翻。 （A）硬泡沫塑料分指板 这是采用一般家用电器包装 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 的白色、硬、但又易于加工的泡沫塑料制成，式样和用法如图5-1-6 101页 （B）踝足矫形器（AFO）踝族矫形器（Ankle Foot Orthosis ,AFO）易采用轻便的、由热塑性塑料依患者小腿和足的形状模塑而成，足托部可一起放入 鞋内，当然此时鞋要比正常大一号，AFO的形状如图5-1-9 101页 B. 手杖 （A）手杖的类型 一般用单足（图5-1-10之左 101页），如要加大稳定度也可用三足或四足的手杖（图5-1-10之右 101页）。用四足杖时宽的一边靠近身体。 不论用上述何种手杖，均需调整好合适的长度。适宜的长度是手杖垂直立于身旁时，其扶手应与患者的股骨大粗隆同高。 （B）用手杖或扶手时的行进方式 a. 步行 利用手杖步行时，采用的是先伸出手杖，后伸出足、再伸出健足的杖-患-健方式（图5-1-11 101页）。 b. 上下楼 利用扶手上下楼时，应遵循健腿先上，患者先下的规律（图5-1-12 102页）。 C. 轮椅 （A） 偏瘫患者专用轮椅 这种轮椅在健侧的轮上设有两个供推动用的手轮圈，因此可利用健侧控制两侧的轮子，但昂贵而且必要性不大，目前已少用。 （B） 一般轮椅的使用 患侧扶手上最好能有一能保持腕的前臂托（图5-1-13之中 102页）。完全由他人推动的轮椅如图5-1-13之左。由患者自己驱动时如图5-1-13之右 102页 注意由患者自己驱动时，由于只能推健侧的手轮圈，轮椅易于偏斜，为帮 助保持正确的方向和前进，健足应放地面辅助，这是必须注意的。 （2） 日常生活活动能力的功能恢复训练 在转移活动、更衣活动、应用单手操作的自助具等训练方面，请参见3.2的有关部分。 （3） 言语功能的恢复训练 请参见3.3的有关部分。 （4） 知觉功能的恢复训练 1） 失认症 其治疗请参见3.2的有关部分。 2） 失用症 其治疗亦请参见3.2的有关部分。 （5） 认知功能的恢复训练 关于改善自知力和注意、记忆、思维的训练，请参见3.2的有关部分。对于 脑卒中患者，无条件时，可用表5-1-9中的简单方法代偿其认知缺陷。 表5-1-9 脑卒中后代偿认知缺陷的简单方法 后遗症 处 理 1.所有认知缺陷 患者、佳人和辅助人员均需接受关于患者认知缺陷性质 其对患者日常功能影响的教育 有缺陷的方面应于以治疗，以提高疗效，改善患者的人际交流技能和人际关系 在治疗时间以外，家人和辅助人员均可作为辅助的治疗者 2.缺乏自知力 对自知力低者，治疗目的是逐步地提高他对缺陷的认识 对自知力较高者，目的是先评定其思维失真的程度，然后再进行处理 3.思维具体化和解 简化治疗作业 决问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 能力降低 反复地在不同时间和不同场合中安排训练，可以促进泛 化 问患者在治疗中刚讨论过的事，以核对他是否理解，以防止对治疗的影响和误解 将患者在一次治疗中遇到的问题，分解为小的部分 作业中可模拟解决问题的方法，并提出变通的办法，同时给予充分的时间以便练习 角色扮演常可帮助患者理解他人的观点 如有抑郁，评定时要用简化的抑郁量表 4．注意缺陷 用多模式和替换方法以提高注意，以增加患者对治疗的集中最大地利用患者受损较轻的注意方式，以增加集中 在治疗中加入短暂的休息，重新开始时复习一下前面的内容让患者复述刚讨论过的事，以提高注意 在治疗中和各次治疗间，用记事本记录事情和预先计划的事 5.觉醒水平过低 治疗人员在治疗中要加倍积极以代偿患者的嗜睡，治疗（hypoarousai） 采用患者有兴趣点或与他有密切关系的质料，以保持患 者的兴奋 治疗中加入短暂的休息可提高警觉 每次治疗时间宜短，为补偿可增加治疗频度 应用视听辅助均可提高觉醒 6.记忆减退 用记事本记录每次治疗中讨论过的问题，可以增加对治疗技术和质料的回忆 家庭作业的要求、每日活动的预先安排和预约都可记在记事本中以便患者遵守 患者的感觉和想法可写在记事本，以便治疗时讨论 每次治疗后问患者刚讨论过的事，以增加回忆 经常打电话给患者，提醒他们应作的事 对于不能写的患者，将每次治疗用记录下来会有帮助 7.言语韵律异常 告诉患者及其家人关于这种缺陷的知识及其对人际关 （aprosodias） 系的影响 治疗人员不能依靠患者面部表情或声调去推判患者的想法，而是要倾听其谚语实质来作出判断 (6)情绪障碍的治疗 除应用心理疗法中的支持疗法和理性情绪疗法外，对于抑郁可选用下述之一的药物：丙米嗪，每日50-150-300mg；多虑平，每日50-150-300mg，上述剂量中，头一剂量为门诊用量，其余为住院患者的用量。对于焦虑可选用下述药物之一：低西泮，每日5-40mg；阿普唑仓，每日.4-2.4mg；丁螺环酮，每日15-30mg。 (7)运动神经元性颅神经麻痹的治疗 1） 面神经麻痹 脑卒中后面麻痹常使患者感到难堪，因此其治疗也不容忽视。面部常不对称，微笑、说话或吃东西时尤为明显。治疗时术者可用指尖使前额向皱眉方向向下内方移动，然后又将之移动向外上方，患者努力主动参与，治疗师的帮助可日渐减少，达到能闭眼而前额不动，能闭单眼或抬单眉为止，对颊部存积食物的患者可从外部和口内给予训练，可用用戴指套的小指沿牙龈摩擦，然后再用小指以半圆形的运动将颊从内推向外。这种牵张运动可松解痉挛和刺激低张力颊的活动。然后让患者向一侧颊鼓气，这种动作需要把唇封闭和运动软腭以防气逸出，可刺激颊肌和软腭的活动；在让患者噘嘴后，可促进患者作对称性微笑，若健侧太活跃，可用一手的背部压抑之，另一手背可作迅速向上刷拂的动作刺激病侧，对颊和唇还可以用冰作快速的抚摸来刺激，另可用颤摩器从外侧到中线的方向刺激，这可增加感觉输入和帮助张力恢复正常；然后让患者像闻到不良气味时那样皱鼻子，术者用两小指尖放于鼻两侧帮助其运动；让患者翘唇向上，向术者展示上牙和下唇内部，然后让患者伸缩下唇使之一会在上唇之后，一会在上唇之前，后一动作可对抗颌的痉挛性退缩，术者可用手指放在患者下唇角后以促进之，如有严重痉挛，术者可将拇指放在患者下前齿后方，食指放在他的颏下，拉颌向前数次，在张力下降之后，患者可转为主动活动。 2）延髓麻痹 A．言语困难 请参见3.3构音障碍的康复部分。 B．吞咽困难 请参见4.5。 C．情绪障碍 请参见（6）的方法处理，强哭强笑时可用抗抑郁药。 (8)并发症的治疗 2） 肩关节半脱位 治疗的目的应针对三个方面：①通过修正肩骨和肱骨盂窝的位置恢复肩关节的正常固锁机制；②刺激和激活肩周围的稳定肌；③在不损伤关节及其周围的结构的情况下保持充分的无痛的ROM。为达到①，在抑制了使肩胛旋向下后的肌肉的张力过高之后教患者将肩向鼻子的方向抬想前方。抑制的方法是向病侧翻身；上肢在抗痉挛模式中负重；用手活动肩胛骨等。位置很重要，日夜都要维持，不活动时上肢采取双侧肩、肘手的抗痉挛模式放在桌子上，并常用健手帮助病手作上抬的活动。为达到②，主要采用在抗痉挛模式上让上肢负重和对上肢关节进行压缩的方法，在伸长病侧躯干的同时术者要保持肩胛骨的正确排列。另外术者可将患者上肢托于患者的前方，另一手迅速有力地从腋下向上轻拍肱骨头。可通过引起牵张反射的方法增加三角肌和岗上肌的张力和活动；让患者前屈肩，伸手向前上方，术者通过患者手的根部迅速重复地通过上肢对肩加压力，加压时要求患者保持手向前和肩不能向后，术者还可用手在岗下肌、三角肌和三头肌表面有力地抚摸、迅速地从近端移向远端。为达到③，在运动中各种姿势和上肢的活动都应符合原则，但术者要注意在活动过程中一旦出现痛即应立刻停止并改变姿势，往往改正肩胛骨的位置可使此种问题迎刃而解。 2)肩手综合征 主要治疗目的在于首先尽快减轻水肿然后是疼痛和强直。24小时都使腕保持背屈很重要，这可改善静脉回流，为此可采用上翘夹板，一直用到水肿消失、肤色正常为止。用夹板期间患者仍能作自助的保持肩ROM的活动。 如上述方法效果不显著，可采用颈星状神经节封闭，其法是：先令患者仰卧，颈背下垫以硬枕，使头后仰，于胸锁乳突肌内缘，胸锁关节上2横指，气管及食管的外侧，动脉鞘内侧，胸膜上方，皮下注射0.5%普鲁卡因成一小皮丘，再加以皮下浸润，取22号长9cm的针头，垂直方向，缓缓施转刺入。同时另一手将颈椎第七椎体的外侧。接触横突，再将针头拔出少许，依向内与向下方向缓缓刺入少许，直抵脊柱。将针头接上并抽吸之，如证实无血液、气体及脑脊液时，注射4ml1%普鲁卡因，观察其有无霍纳综合征出现。若不明显，再注入普鲁卡因4-6ml。针刺的深度则视颈部的肥瘦而定。如操作成功，在注射后15min内当有明显的霍纳综合征出现，既出现瞳孔缩小、眼裂变小和眼球内陷的三主征；若在此时间内无明显的霍纳综合征出现，既表示操作失败，需更换方向与部位重行注射。对于疼痛剧烈而难于忍受的患者，除投与镇痛药外，可给强的松5mg日三次，1周后开始逐渐减剂量，3周内终止。如有灼痛，可用冰水浸浴，容量中含1/3水、2/3冰，术者持患者手一起浸入冰水中三次，每次有小的间隔，浸多久和停多久可由术者手的感觉类监控。鼓励患者在不引起痛和加剧肿的情况下作被动和主动活动，但除非痛肿小时，病肢的负重动作是不应进行的。 (9)其他一些症状的处理 3） 疼痛 请参见4.1的有关部分。 4） 痉挛 请参见4.2的有关部分。 5） 吞咽困难 请参见4.5的有关部分。 6） 神经原性膀胱 请参见4.7的有关部分。 7） 性功能障碍 请参见4.8的有关部分。 （缪鸿石 黄永禧 周维金 王刚 于兑生 陈立嘉）