2017ICU非计划拔管PDCA最终修改PPT演示课件

降低ICU非计划拔管发生率ICU项目改善小组PDCA11DOCHECKACTIONPLAN目录Contents01020304PLAN阶段DO阶段CHECK阶段ACTION阶段22DOCHECKACTIONPLAN概述0201非计划拔管（UnplannedExtubation,UEX）是指管道意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除的行为，也包括患者转运途中或医疗护理操作不当发生的拔管。衡量指标非计划拔管发生率=监测期间各项留置管道拔管人次监测期间各项留置管道累计总人次100%33PLAN第一部分主题选定现状把握目标设定原因分析对策拟定44主题选定非计划拔管（UEX）是ICU专科重点护理质量安全指标，《二级综合医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 细则（2012版）》5.4.4“有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等”；4.8.5.2“重症医学科有质量安全管理相关预案、制度与质量与安全指标……”如下所示：选题来源1、国家护理质控中心将插管患者非计划拔管发生率作为护理敏感指标的结果指标之一；2、广东省卫计委将UEX作为重点临床护理质量指标；3、2017年上半年（3例）较去年同期（1例）相比非计划拔管发生率上升200%，且有1例需要重新置管。选题原因55现状把握 月份 留置管道人次 发生意外脱管人次 2017年1月 34 0 2017年2月 31 1 2017年3月 51 1 2017年4月 34 1 2017年5月 47 0 2017年6月 35 0 2017年7月 49 1 总计 281 42017年1-7月非计划拔管发生率=4281*100%=1.42%2017年非计划拔管发生率调查 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 66现状把握调查对象：ICU2016年1月1日至2017年7月31日发生的7例非计划拔管事件 非计划拔管项目汇总 非计划拔管管道类型 不良例数 占比 累积百分比 气管插管 4 57.14% 57.14% 脑室引流管 1 14.29% 71.43% CVC 1 14.29% 85.72% 胃管 1 14.28% 100.00% 总计 7 100.00% 100.00%77现状把握---改善前柏拉图88原因分析制表目的：要因分析；制表时间：2017-7-03；制表人：ICU镇静镇痛效果差缺乏部分约束工具使用指引医师部分约束工具老化部分管道缺乏有效的固定方法对高危管道预见性评估缺乏明确指引人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前评估护士方法缺乏有成效的肢体约束约束用具易致患者不适感宣教不到位护理巡视不到位护理操作技术不当意识不清疼痛刺激或感觉不适患者不适患者拔管风险评估不足管道固定不当气管插管非计划拔管镇静镇痛评估不足99原因分析制表目的：要因分析；制表时间：2017-7-03；制表人：ICU镇静药物使用不当，镇静效果差管道维护培训引不到医师对高危管道预见性评估缺乏明确指引人材料制度护士方法缺乏有成效的肢体约束护理操作技术不当意识不清疼痛刺激或感觉不适患者不适患者预见性评估不足管道固定方法不当脑室引流管非计划拔管缺乏部分约束工具使用指引约束不当缺乏黏贴头部引流管稳固的固定材料一次固定未落实好1010现状把握 非计划拔管项目查检表 关键环节 评估 固定 约束 健康宣教 其它 例数 周围血管及皮肤（管道部位是否利于固定） 拔管风险评估 镇静、镇痛评估 患者舒适度 固定部位 固定用物 高举平台法 尽量避免牵拉、弯曲 约束方法 约束部位 约束用具 告知患者管道相关注意事项 告知患者约束相关注意事项 若有不适及时告知医护人员 其它 改善前不良例数 4 9 5 3 2 2 2 4 6 2 6 1 0 1 2调查对象：ICU2017年8月1日至2017年8月15日40例置管患者1111现状把握 非计划拔管项目汇总 查检项目 改善前不良例数 占比 累积百分比 患者约束不当 14 28.57% 28.57% 固定方法不当 10 20.41% 48.98% 非计划拔管风险评估不足 9 18.37% 67.35% 镇静、镇痛评估不足 5 10.20% 77.55% 管道部位不利于固定 4 8.16% 85.71% 患者不适 3 6.12% 91.83% 健康宣教不到位 2 4.09% 95.92% 其它 2 4.08% 100.00% 总计 49 100.00% 100.00%（非计划拔管真因验证）1212现状把握1313非计划拔管真因制表目的：要因分析；制表时间：2017-8-16；制表人：ICU镇静镇痛效果差缺乏部分约束工具使用指引医师部分约束工具老化部分管道缺乏有效的固定方法对高危管道预见性评估缺乏明确指引人材料制度拔管指征掌握不好或缺乏拔管前评估护士方法缺乏有成效的肢体约束约束用具易致患者不适约束不当护理巡视不到位护理操作技术不当意识不清疼痛刺激或感觉不适患者对宣教内容理解能力差患者拔管风险评估不足管道固定不当非计划拔管镇静镇痛评估不足透明敷料不透气，致患者瘙痒无拔管风险评估工具1414P-目标设定（半年内目标）改善幅度（%）=（现况值-目标值）/现况值=（1.42%-0.74%）/1.42%=47.89%非计划拔管发生率0%目标值（%）=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=1.42%-1.42%×71.43%×67.5%=0.74%梦想1515对策拟定 真因WHAT 目标WHY 对策拟定HOW 评分 售楼处物业服务评分营养不良炎症评分法中国大学排行榜100强国家临床重点专科供应商现场质量稽核 采纳 地点WHERE 完成时间WHEN 负责人WHO 编号 固定方法不当 将管道固定方法简单明了化 制定各种管道固定的方法指引：将各类管道固定方法制成可视化样板 60 √ ICU病房 2017年7月20日 沈遂英 对策一 管道固定正确 培训管道固定方法包括：胶布剪裁方法、张贴技巧等 51 √ ICU病房 2017年8月1日--8月30日 罗漪静、沈遂英 对策一 切实落实正确的管道固定方法 将管道固定纳入质控重点范畴，每日进行检查质控管道固定是否有效落实，未按照管道固定方法执行的记录在《护理质量持续改进本》中，晨会或科室会议时汇总 46 √ ICU病房 2017年9月30日——10月31日 孟黎 对策一 气管插管固定良好 使用气管插管质控自检量表质控气管插管固定是否正确，组长重点质控 54 √ ICU病房 2017年8月30日 彭晓婷、吴小影等 对策一1616对策拟定 真因WHAT 目标WHY 对策拟定HOW 评分 采纳 地点WHERE 完成时间WHEN 负责人WHO 编号 约束不当 约束手套使用正确 拟定保护性约束手套使用指引 60 √ ICU病房 2017年8月30日 孟黎 对策二 肢体约束方法正确 保护性肢体约束方法及相关知识培训、微信自学、实践教学 54 √ ICU病房 2017年8月25日-8月30日 简丽峰 对策二 约束工具选用不当 教学如何选用约束工具 32 × 镇静、镇痛评估不足 正确使用RASS评分量表，评估结果反应患者真实状况 组织学习危重患者风险评估量表如RASS镇静评分、气管插管质控自检量表） 56 √ ICU病房 2017年10月7日 彭晓婷 对策三 试行开展重症患者疼痛评估 制定ICU疼痛评估量表并培训 50 √ ICU病房 2017年10月1-3日 简丽峰 对策三1717对策拟定 真因WHAT 目标WHY 对策拟定HOW 评分 采纳 地点WHERE 完成时间WHEN 负责人WHO 对策编号 非计划拔管风险评估不足 有效识别非计划拔管风险患者 拟定非计划拔管风险评估指引并组织培训 60 √ ICU病房 2017年9月30日 孟黎 对策四1818DO第二部分对策实施1919对策实施对策一DOCHECKACTIONPLAN1改善前：无直观的各类管道固定方法指引图，部分低年资护士对管道固定方法不掌握，固定混乱，形似神不似。对策内容：1.制定各类管道固定方法可视化样板2.培训固定方法和敷料裁剪；3.每日组长重点质控并做好记录，使用气管插管质控自检量表对气管插管进行专项质控。对策实施：负责人：沈遂英、罗漪静、孟黎、彭晓婷、吴小影实施时间：2017年8月15日—2017年10月30日实施地点：ICU病房固定不当由改善前“10例降低到5例对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策2.可视化样板常规放置在文物柜，便于护士查看3.组长每班使用“气管插管质控自检量表”对责任护士气管插管固定情况进行重点质控，并签名确认2020对策一：特别关注由于呼吸机管道支架外固定时未留足活动空间，从而由于患者头部运动而导致管道牵拉而造成的管道脱出意外×√2121对策实施对策二DOCHECKACTIONPLAN2改善前：无约束手套使用指引；患者约束有效性差，患者很容易挣脱约束带或约束手套。对策内容：1.制定约束性手套使用指引；2.培训护士学习非计划拔管手册中“保护性约束”指引；3.每日组长/护长质控患者约束情况是否有效尤其是约束手套的使用是否正确。对策实施：负责人：孟黎、简丽峰等实施时间：2017年8月20日—2017年10月30日实施地点：ICU病房约束不当由改善前“14例降低到6例对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策2.约束性手套使用操作流程纳入“非计划拔管手册”3.组长每天重点质控患者约束有效性2222对策二：2323对策实施对策三DOCHECKACTIONPLAN3改善前：RASS镇静评分量表在评估时评估结果不科学，不能正确反映患者实际情况，对护士指导意义不大；无疼痛评估工具；对策内容：1.组织学习危重患者风险评估量表如RASS镇静评分、气管插管质控自检量表）；2.制定ICU疼痛评估量表并培训对策实施：负责人：孟黎、简丽峰等实施时间：2017年8月20日—2017年10月30日实施地点：ICU病房镇静镇痛评分不当由改善前“5例降低到1例对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策2.启用疼痛评估表对ICU患者进行疼痛评估，并归档病例3.组长每天检查RASS镇静评分和疼痛评估表评估是否正确。2424对策三：各类培训及会议讨论场景2525对策实施对策四DOCHECKACTIONPLAN4改善前：非计划拔管风险评估不足，不能有效识别非计划拔管高危患者；对策内容：拟定非计划拔管风险评估指引并组织培训对策实施：负责人：孟黎、简丽峰等实施时间：2017年9月30日—2017年10月31日实施地点：ICU病房非计划拔管风险不足评估由改善前“9例降低到0例对策处置：1.经由效果确认，该对策为有效对策2.非计划拔管风险评估表纳入“非计划拔管手册”。3.组长每天质控非计划拔管风险评估表使用2626对策实施强化细节管理规范各个环节加大监管力度促进沟通协作2727CHECK第三部分效果评价2828效果确认 阶段 非计划拔管发生率 改善幅度 改善前 1.42% 改善中 0.92% 35.21%改善中：非计划拔管发生率=1/109=0.92%2929效果确认（随机调查40例留置管道患者）改善前改善中3030发现问题问题：部分管道置管长度难以定位，出现交接盲区问题：约束有效性1例尿管部分脱出，没有及时发现，虽然部分已经脱出，但仍然在尿道内，所以仍然有尿液引出，且尿量无明显变化，且由于病情因素患者沟通障碍，不能表达诉求，再加上管道固定上外观上并无改变，以上均是未能及时发现的原因；反思：尿管置管长度的观察上难以执行，因尿管本身无刻度。暂定对策：用笔在外露5CM处标识，每班查看，间接判定置管长度，但是新一批次硅胶尿管难以用笔标识，有时候会在相应部位贴3M透明胶布，院感有无影响尚待考证和指导。（建议购买有刻度尿管）肢体约束有效性仍存在问题：包括约束方法在执行时未按照规范落实、对患者实施约束的时机选择等在实际操作中仍存在问题；3131发现问题问题：拔管时机选择这往往跟医生的临床判断力和临床 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 有关，实际操作中存在一定难度，且护士的话语权有限。镇静效果差往往是导致非计划拔管的重要因素之一，但在实际工作中，不能仅靠镇静评分指导调整镇静药物使用剂量来控制患者处于最佳的镇静状态，比如：很多时候医生需要停用镇静药物让患者逐渐清醒，以增加拔除气管插管的成功率，这时候是导致患者突然躁动致意外拔管的高危因素；问题：镇静效果3232ACTION第四部分标准化长效推行机制持续改进3333标准化标准化流程：约束手套使用流程2.非计划拔管风险评估量表3.重症患者：疼痛评估量表附加：标准化应急预案：气管插管非计划拔管应急预案第5版2、气管切开气管套管非计划拔管应急预案第5版3434标准化3535标准化3636长效推行机制非计划拔管护理评估、核查记录表气管插管非计划拔管处理流程非计划拔管查检表3737感谢聆听恳请大家的批评指正ICU3838约束手套使用操作流程操作流程要点说明评估病人年龄、意识、活动能力、合作能力约束部位的皮肤情况病人/家属对约束手套使用的接受程度告知患者/家属使用约束手套的目的和方法与家属签订知情同意书准备：选择合适的约束手套使用正确戴上约束手套，调整约束手套的松紧度根据患者情况固定约束带，检查患者的肢体活动程度交代使用约束手套的注意事项观察并记录观察局部皮肤、肢体末梢循环情况及约束效果记录使用约束手套的肢体、起止时间并交班用后处理约束手套送洗衣房清洗极度消瘦、局部血液循环障碍的患者，应加强内层的保护固定约束带的患者，每2小时松解1次，间歇15-30分钟每天晨间护理脱除手套，清洁手部约束手套不能当作约束带使用1、15-30分钟巡视一次2、约束部位出现：皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰冷时，应立即放松约束带，必要时进行局部按摩广州医科大学附属顺德医院疼痛护理单姓名：科别：床号：住院号：性别：年龄：诊断： 疼痛分类： 入院时疼痛情况： 疼痛评估量表： 疼痛部位： A B C D E 活动情况： A、卧床 B、坐位 C、转移 D、日常活动 E、康复 F、运动 G、其他 日期 时间 部位 活动情况 疼痛评分 护理措施 1、安慰病人 2、解释病情 3、卧床休息 4、患肢体位摆放 5、分散注意力 6、冷敷 7、热敷 8、理疗 9、针刺 10、 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 医生 11、遵嘱使用止痛药 时间 药品 途径 12、拒绝治疗 责任护士签名 书写说明：1、同一个病人每次评估使用同一种疼痛评估量表。2、用药途径可用缩写表示：po（口服）、im（肌肉注射）、iv（静脉注射）、VD（输液）。附：疼痛评估量表 面部表情疼痛量表 无疼痛有一点疼痛轻微疼痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛 数字评定量表 词语描述量表 无痛轻度痛中度痛中度痛极度痛最痛0246810ICU非计划性拔管风险评估及预防住院号床号姓名性别年龄 项目 管道名称 分值 高危 1）气管插管2）气管切开套管3）动脉插管4）脑室引流管5）胸腔引流管6）临时起搏器7）“T”管8）鼻胆管9）术后用作支架作用的专科管道 3 中危 1）深静脉置管：PICC、CVC等2）三腔二囊管3）造楼管4）腹腔引流管5）透析管路6）空肠管7）专科导管 2 低危 1）胃管2）尿管3）外周静脉导管 1 患者配合度 烦躁谵妄清醒不合作 3 神志模糊嗜睡昏睡精神异常婴幼儿 2 清醒合作深昏迷 1 烦躁且无镇静 3 同时留置中/高危管道5条以上（含5条） 1 总分 签名 1、非计划性拔管预防措施管道名称及外露长度标识；2、挂防脱管标识；3、告知清醒患者及陪护人员管道安全注意事项；4、评估管道固定效果，按规范固定导管；5、使用约束工具；6、换体位专人保护，避免牵拉。7、使用镇静药时行镇静评分；8、交接班确认。2、风险评分标准（总分16分）高风险：8分以上或有高危导管，每班评估，每天记录一次。中风险：评分4-7分或有中危导管，每班评估，有特殊随时记录。低风险：评分2-3分，交接班评估。3、导管分类：高危导管：对身体危害大，可能危及患者生命的导管。中危导管：对患者身体危害较大，未危及生命、造成损失较大的导管。低危导管：对患者身体危害较低，损失较小的导管。