______________________________________________________________________________________________________________健康档案管理
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
姓名：编号： 体检日期 年月日 责任医生 内容 检查项目 症状 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血压 左侧 /mmHg 右侧 /mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数 Kg/㎡ 生活方式 体育锻炼 锻炼频率 1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 日吸烟量 平均支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不2偶尔3经常4每天 □ 日饮酒量 平均两 是否戒酒 1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他 □/□ 中医体质辨识* 平和质 1是2基本是□ 气虚质 1是2倾向是□ 阳虚质 1是2倾向是□ 阴虚质 1是2倾向是□ 痰湿质 1是2倾向是□ 湿热质 1是2倾向是□ 血瘀质 1是2倾向是□ 气郁质 1是2倾向是□ 特秉质 1是2倾向是□ 主要慢性病 脑血管疾病 1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□ 心脏疾病 1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭 6心前区疼痛7其他 □/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 □/□/□ 眼部疾病 1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他 □/□/□ 神经系统疾病 1未发现2有□ 住院治疗情况 住院史 入/出院日期 原因 医疗机构名称 病案号 / / 家庭病床史 建/撤床日期 原因 医疗机构名称 病案号 / / 主要用药情况 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1规律 2间断 3不服药 1 2 3 4 5 6 康复指导方案 1、2、3、4、健康档案管理表姓名：编号： 服务日期 年月日 责任医生 服务项目 内容 饮食情况 禁忌 寒凉□辛辣□酸涩□油腻□海鲜类□ 适宜 补阳□滋阴□平性□清淡□五谷类□ 早餐 中餐 晚餐 运动健身 运动时间 运动形式 康复理疗 康复项目 频次 时间 效果 评价 艾灸 针灸 生物电理疗 中医
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