心内科教学大纲

第三篇  循环系统疾病第一章  总论（自学）第二章  心力衰竭【目的要求】掌握：心力衰竭的定义、病因、病理生理和临床类型。【教学内容】一、病因  基本病因，诱发因素。二、病理生理  心衰代偿机制，体液因素变化，舒张功能改变，心肌损害和心室重构。三、临床类型  急性和慢性，左心、右心和全心衰竭，收缩性和舒张性心力衰竭。心功能分四级。【教学方法】提问和讲述法【授课时数】2学时【实习内容】1、结合不同类型心力衰竭典型病例，加深对慢性心力衰竭临床表现、诊断和治疗原则的掌握。2、通过重症病例的见习，增强对急性心衰的了解。第一节  慢性心力衰竭目标要求掌握：慢性心力衰竭的概念、临床表现、诊断、鉴别诊断和判断心力衰竭程度的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，慢性心衰的治疗原则，药物的合理应用。了解：本病的机制、并发症、非洋地黄类正性肌力药的应用及治疗 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 。教学内容1、流行病学2、临床表现  左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭。3、 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 等检查  X线检查，超声心动图，放射性核素检查，有创性血流动力学检查。4、诊断及鉴别诊断    (1)诊断依据：主要根据临床表现并做出心脏功能的分级诊断。    (2)鉴别诊断：左心衰与肺疾病、呼衰、支气管哮喘鉴别，右心衰与心包积液、肾炎、肝硬化鉴别。5、治疗     (1)治疗原则：提高运动耐量、改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。     (2)治疗方法：       ①、病因治疗，消除诱因。减轻心脏负荷、休息、限钠，利尿剂、血管扩张剂的应用。       ②、洋地黄制剂和非洋地黄类强心剂的应用。       ③、抗肾素—血管紧张素系统相关药物的应用，β受体阻滞剂的应用。       ④、舒张期心力衰竭和顽固性心力衰竭的治疗。（3）慢性心力衰竭治疗指南。第二节  急性心力衰竭目标要求掌握：急性左心衰的概念、临床表现、抢救方法。了解：本病的病因和发病机制。教学内容1、病因和发病机制2、临床表现 急性肺水肿表现，呼吸困难、咳嗽伴咳粉红色泡沫浆液性痰、两肺满布湿啰音，休克、晕厥。3、诊断及鉴别诊断  根据临床表现作出诊断，与支气管哮喘和其它原因引起的休克、晕厥相鉴别。4、治疗  体位，湿化吸氧，快速利尿剂、镇静剂、血管扩张剂、强心剂、氨茶碱、激素等的应用。第三章  心律失常【目的要求】    掌握：常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则。了解：心律失常的发病机制、药物治疗和心电学治疗。【教学内容】第一节  概  述1、与心律失常有关的心脏解剖及生理。2、心律失常的发生机制  心脏冲动形成异常与传导障碍与心律失常的关系。3、心律失常的分类  按心脏冲动起源异常分为两类，按心率快慢分为快速性和缓慢性两类。4、心律失常的诊断  根据临床表现、心电图、动态及食管心电图、临床心电生理检查确诊。第二节  窦性心律失常1、病因  生理性、病理性(心脏性和心外性)和药物性。2、临床表现  无症状或心脏排血量不足症状，发作或终止呈渐变，易受植物神经活动影响。3、心电图  除频率、节律改变外，必须具备窦性心律的心电图特征。4、治疗  病因治疗，辅以对症治疗。附：病态窦房结综合征。 第三节  房性心律失常房性期前收缩1、心电图  异位P波与QRS波的关系，QRS波的形态，代偿间歇。2、治疗  β阻滞剂和其他抗心律失常药物。房性心动过速1、病因及分类  自律性房速，折返性房速，紊乱性房速。2、临床表现  心律、心音强度变化。3、心电图及心电生理检查  异位P波的形态，房室传导比例，心电生理检查的特点。4、治疗  洋地黄中毒引起者的治疗，非洋地黄引起者的治疗。心房扑动    1、病因  阵发性房扑见于无器质性心脏病者，持续性房扑见于器质性心脏病。2、临床表现  可无症状或心力衰竭和心肌供血不足表现。3、心电图检查  锯齿状扑动波，房室传导比例。4、治疗  原发病治疗，药物治疗，心导管消融。 心房颤动    1、病因  器质性心脏病或正常人。分为阵发性或持续性，快速性或缓慢性。2、临床表现  3个不1致体征特点，可导致晕厥、心绞痛、心力衰竭和栓塞并发症。3、心电图  P波消失，代之以f波，R—R间距不等。4、治疗  急性房颤的治疗，慢性房颤的治疗特点，预防栓塞并发症。第四节  房室交界区性心律失常房室交界性期前收缩心电图特征房室交界性逸搏与心律    1、心电图  正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行，位于QRS之前或后。2、临床表现和治疗颈静脉搏动可见大a波，第一心音强度变化不定。提高窦房结的冲动发放频率，改善房室传导。非阵发性房室交界性心动过速    1、病因  常见为洋地黄中毒及心肌病，儿茶酚胺分泌增加，心脏手术后，偶见于正常人。2、临床表现  心室律可不规则3、心电图  可出现房室分离4、治疗  针对基本病因，心房起搏，停用洋地黄药物。与房室交界区相关的折返性心动过速心电图表现阵发性室上性心动过速1、病因及分类  绝大多数无器质性心脏病。分为房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速。2、临床表现  突发突止，症状轻重与心室率快慢及持续时间有关，第一心音强度恒定。3、心电图  P波的形态，P波与QRS波的关系。4、心电生理检查  房室结双径路的特点。5、治疗  刺激迷走神经，药物治疗，同步直流电复律，导管消融术。预激综合征1、病因  见于正常人及先天性、获得性心脏病均可出现。2、临床表现  预激出现心动过速时可导致充血性心力衰竭。3、心电图  A、B型预激综合征的特点。4、治疗  药物、导管消融术、外科手术及电复律．第五节  室性心律失常室性期前收缩1、病因  正常人及各种心脏病。电、化学刺激，心脏机械刺激或手术，某些传染病和其他感染等。2、临床表现  心悸，心排血量减少，晕厥、低血压及心绞痛。听诊特点。3、心电图  期前异位QRS波群，其前无P波，QRS与T波方向相反，代偿间期完全。4、治疗  治疗原发病，急性心肌缺血和慢性心脏病变并发室性期前收缩的治疗。 室性心动过速1、病因  各种器质性心脏病、代谢障碍、药物中毒及QT间期延长综合征等。2、临床表现  持续室速有明显血流动力学障碍症状。听诊特点：频率、节律、心音，颈动脉搏动。3、心电图  P与QRS无固定关系，心室夺获、室性融合波，QRS宽大畸形。4、治疗  病因、药物治疗、电复律。第六节  心脏传导阻滞房室传导阻滞1、病因  正常人或运动员、器质性心脏病、药物、迷走神经张力增高、甲亢或甲减、心脏手术等。2、临床表现  Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞的特点。3、诊断  根据心电图特点确诊。4、治疗  病因治疗、药物、起搏器。室内传导阻滞1、病因  风心病、冠心病、肺心病及先心病等。2、心电图  右束支、左束支、左前分支和左后分支传导阻滞特征。3、治疗  病因治疗，起搏器治疗。第七节抗心律失常药物的合理应用第八节心律失常的介入治疗和手术治疗【教学方法】提问和讲述法【授课时数】2学时【实习内容】一、针对不同病因心律失常的具体病例，结合心电图等辅助检查资料，加深对心律失常临床表现、诊断和治疗原则的掌握。二、通过心律失常介入术后病例的见习，增强对新技术的了解。第四章  动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病第一节  动脉粥样硬化目标要求掌握：动脉粥样硬化的病因、发病机制、分型及防治措施，各种类型冠心病的临床表现、诊断、鉴别诊断及防治措施。了解：本病的其他内容。教学内容一、概念、病因和发病情况，二、发病机制、病理、病生分期和分类，三、临床表现、诊断和鉴别诊断，四、            防治措施，冠心病的临床类型。第二节  冠状动脉粥样硬化性心脏病概述WHO冠心病分型：5型。心绞痛目标要求掌握：典型心绞痛发作的临床表现、临床分型、心电图变化、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则。了解：本病的预后及预防。教学内容第三节稳定型心绞痛1、概念与发病机制 2、病理和病生  心绞痛发作前和发作时的病理生理变化。3、临床表现  发作性胸痛的部位、性质、诱因、时间、缓解，心率增快、血压增高、S3S4，奔马律。4、实验室和其他检查  各项检查的适应证及临床意义。    （1）心脏X线检查。（2）心电图检查：心绞痛发作心电图，心电图负荷试验，心电图连续监测。（3）放射性核素检查，冠状动脉造影，三维超声心动图，心肌超声造影等。5、诊断及鉴别诊断（1）诊断依据：病史，辅助检查，易患因素。（2）鉴别诊断：心梗、其他心绞痛、肋间神经痛、肋软骨炎、反流性食管疾病、肺癌、溃疡病。6、防治（1）发作期的治疗：休息、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。（2）缓解期的治疗：药物、介入、手术等。第四节急性冠状动脉综合征不稳定心绞痛1、概念、发病机制、临床表现2、防治  一般处理，缓解痉挛，抗栓（凝），有条件医院冠脉造影、介入治疗或外科手术治疗。心肌梗死目标耍求掌握：心肌梗死的临床表现、并发症、心电图、心肌坏死标记物变化、诊断、鉴别诊断和治疗措施。了解：本病的病因、发病机制、介入治疗、预后及预防．教学内容1、概念及流行病学 2、病因发病机制冠脉硬化狭窄，血供中断，心肌急性缺血梗死。斑块破裂、出血及血栓为诱因。3、病理及病理生理  冠状动脉病变，心肌病变。Killip分级法。4、临床表现（1）先兆与症状：胸痛、全身与胃肠道症状、心律失常、低血压、休克和心力衰竭。（2）体征：心脏稍大、心率增快，S1减低，S4、S3，血压下降，心律失常、休克或心力衰竭。5、实验室及其他检查（1）心电图：特征性改变、动态改变、定性和定范围。（2）放射性核素：超声心动图T1冷点扫描梗死区缺损等。（3）实验室检查：心肌坏死标记物检查增高，白细胞数增高、ESR增快、CRP增高。6、诊断和鉴别诊断    （1）诊断依据：症状、心电图、心肌坏死标记物。（2）鉴别：心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症及主动脉夹层。7、并发症  乳头肌功能失调和断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤及心肌梗死后综合征。8、治疗（1）治疗原则、监护和一般治疗，解除疼痛：吗啡、度冷丁。（2）再灌注心肌：介入治疗、溶解血栓疗法。（3）消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭。（4）恢复期的处理，并发症处理，右心室心肌梗死的处理，非ST段抬高心肌梗死的处理。（5）治疗指南。9、预后及预防第五节冠状动脉疾病的其他表现形式无症状心肌缺血概述，临床表现，诊断和鉴别诊断，防治。缺血性心肌病概述，病理，临床表现，诊断和鉴别诊断，预后及防治。猝  死概述，冠心病的介入诊断和治疗冠状动脉造影及冠心病的介入治疗。【教学方法】提问和讲述法【授课时数】2学时【实习内容】一、结合冠状动脉粥样硬化性狭窄或闭塞等具体病例，加深对不同类型动脉粥样硬化的临床表现和治疗措施的掌握。第五章  高血压第一节  原发性高血压目标要求掌握：高血压的分类和定义，高血压的危险分层、临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断、基本治疗方法和高血压急症的处理。了解：本病的流行病学、病因、发病机制、病理及治疗指南。教学内容1、血压分类和定义  国际统一的高血压分类和标准，高血压的定义、分级。2、流行病学  我国高血压病的发病情况。3、病因  原发性高血压病因多因素，分遗传和环境因素。4、发病机制交感神经系统活性亢进，肾脏水钠潴留，肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活，细胞膜离子转运异常，胰岛素抵抗。5、病理长期高血压引起全身小动脉痉挛，平滑肌细胞增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致心、脑、肾组织缺血，可促进动脉粥样硬化的形成及发展，累及中、大动脉。6、临床表现及并发症  症状、体征，急性或急进性高血压及并发症。7、诊断和鉴别诊断  诊断标准，排除继发性高血压，高血压的危险分层标准。8、实验室检查  常规检查，特殊检查（包括24小时动态血压监测等）。9、治疗（1）目的与原则：减少心血管病发生率和死亡率。改善生活行为，降压药治疗，血压控制目标值。（2）药物治疗：5大类降压药及其它降压药治疗，降压药物作用特点，降压治疗 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。（3）有并发症和合并症的降压治疗，顽固性高血压的治疗，高血压治疗指南。10、高血压急症  概述，治疗原则，降压物选择与应用，几种常见高血压急症的处理原则。第二节  继发性高血压目标要求掌握：肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症的特点。了解：继发性高血压的主要临床表现和治疗。教学内容肾实质性高血压，肾血管性高血压，原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤，皮质醇增多症。【教学方法】提问和讲述法【授课时数】2学时【实习内容】通过病史采集、流行病学特点、血压的判别和动态血压监测，掌握诊断及鉴别诊断。第六章  心肌疾病目标要求掌握：原发性心肌病的分类、临床表现、诊断要点和治疗原则，心肌炎的病因、诊断和治疗原则。了解：克山病的流行病学特点、诊断、预防要点及心肌炎的分类。教学内容第一节  扩张型心肌病概  述概念、临床分类和发病情况。 1、病因与病理  与病毒性心肌炎有关。心腔扩大，室壁变薄。2、临床表现与辅助检查  充血性心力衰竭和心律失常，栓塞和猝死。X线、超声心动图普大心。 3、诊断与鉴别诊断  排除其他原因引起的心肌疾病。4、治疗  强心、利尿纠正心衰：β受体和钙通道阻滞剂、血管扩张剂，起搏器，抗心律失常。第二节肥厚型心肌病1、病因和病理  不明，可有家族史。非对称性心室间隔肥厚。2、临床表现  症状、体征，胸骨左缘3-4肋间粗糙的喷射性收缩期杂音为特点。3、辅助检查  心导管检查和心血管造影，X线、心电图、超声心动图。4、诊断  心脏杂音、超声心动图、心电图、心血管造影。5、鉴别诊断  高血压性心脏病、先心病、主动脉狭窄。6、治疗  药物、介入、外科手术。第三节限制型心肌病致心律失常型右室心肌病。第四节  心肌炎1、病因与病理  病毒、细菌、药物等。心肌细胞融解，间质水肿，单核细胞浸润。2、临床表现  心悸、胸闷，心力衰竭，心源性休克。心音低钝、心律失常、S3。3、辅助检查  ECG出现ST-T改变、多种心律失常，心肌坏死标志物增高，白细胞增高、血沉快、C反应蛋白高，血清病毒中和抗体，补体结合反应等。4、治疗  休息、改善心肌代谢、对症。5、预后  发展为扩张型心肌病、恶化死亡。 第七章  先天性心血管病（自学）第一节成人常见的先天性心血管病第二节成人先天性心脏病的介入治疗第八章  心脏瓣膜病目标要求掌握：瓣膜病的临床表现、诊断依据、并发症和治疗原则。了解：本病在我国的流行病学、病因及病理生理。教学内容第一节二尖瓣狭窄    （1）病因、病理、病理生理：风湿性，瓣膜粘连、增厚、僵硬。影响左房压、肺循环、右心室。    （2）临床表现：呼吸困难、咯血，体征、辅助检查（X线，超声、心电图、二尖瓣型P波）。    （3）诊断：二尖瓣区舒张期隆隆样杂音，超声心动图：城墙样改变。（4）鉴别诊断：与心尖部杂音的鉴别，如左房粘液瘤、Austin-Flint杂音。（5）治疗：一般治疗，介人：球囊扩张术，手术：闭式分离、换瓣。第二节二尖瓣关闭不全（1）病因、病理生理：风心病、二尖瓣脱垂、腱索断裂等引起。累及左心房、左心室、右心。（2）临床表现：症状，收缩期吹风样粗糙杂音，辅助检查：X线、超声、心电图。（3）诊断：症状、体征，杂音特点，超声心动图特点。（4）鉴别：三尖瓣关闭不全，室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射状杂音。（5）治疗：内科治疗，外科治疗：换瓣。第三节主动脉瓣狭窄（1）病因、病理生理：风湿性、先天性、老年退行性及结缔组织病。    （2）临床表现：呼吸困难、心绞痛和晕厥，主动脉瓣区收缩期杂音，X线、ECG、超声及心导管。    （3）诊断与鉴别诊断：典型的体征确诊，与左室流出道梗阻性疾病鉴别。（4）治疗：内科治疗，外科手术换瓣，经皮球囊主动脉瓣成形术。第四节主动脉瓣关闭不全（1）病因、病理生理：主动脉瓣、主动脉根部疾病所致。（2）临床表现：症状，主动脉瓣区舒张期杂音、周围血管征，X线呈靴形心，超声，MRI，造影。（3）诊断及鉴别诊断：依杂音、周围血管征确诊，与Graham–Steell、Austin-Flint杂音鉴别。（4）治疗：内科治疗,外科手术。第五节多瓣膜病心房颤动、室性心律失常、急性肺水肿、血栓栓塞、心力衰竭、感染性心内膜炎及肺部感染。第九章  心包疾病目标要求    掌握：心包炎的临床表现、诊断和洽疗。了解：本病的类型、病因和病理。教学内容第一节  急性心包炎1、病因和病理  感染性、非感染性。急性纤维蛋白性、急性渗出性。2、病理生理  大量心包积液引起心脏压塞。3、临床表现  心前区疼痛、呼吸困难。心包摩擦音、心脏压塞征。X线、心电图、心包穿刺。4、诊断  临床表现、X线检查、超声心动图、心电图。5、治疗  病因治疗、对症治疗、穿刺、引流。第二节心包积液和心脏压塞第三节  缩窄性心包炎1、病因和病理生理  多由急性演变而来，结核性多见。心包广泛粘连肥厚，心脏舒张活动所限。2、临床表现呼吸困难、心脏受压、腔静脉回流受阻，心包叩击音。3、辅助检查  X线左右心缘平直，心电图QRS低电压、T波低平倒置，超声心动图。4、诊断与鉴别诊断  症状、体征、辅助检查确诊。与充血性心衰、肝硬化及限制性心肌鉴别。5、治疗  早期手术、对症治疗。第十章  感染性心内膜炎目标要求掌握：感染性心内膜炎的病因、临床表现、并发症、辅助检查、诊断和治疗原则。了解：本病的发病机制、病理，人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。教学内容第一节  自体瓣膜心内膜炎1、病因  球菌感染及其他细菌、真菌、立克次氏体、衣原体等病原微生物所致。2、发病机制  亚急性：非细菌性血栓性心内膜炎、菌血症。急性：正常瓣膜被细菌直接感染所致。3、病理  心内感染扩散，赘生物碎片脱落致栓塞，血源性播种、免疫系统激活所致。4、临床表现  症状，体征，并发症，辅助检查；血培养、超声心动图。5、诊断及鉴别诊断  症状、体征、阳性血培养确诊，与各种感染疾病、免疫系统疾病鉴别。6、治疗  抗生素治疗：早期、大剂量、长疗程。外科治疗：换瓣、清除赘生物。第二节  人工瓣膜和静脉药瘾隐者心内膜炎（自学）【教学方法】提问和讲述法【授课时数】2学时【实习内容】通过对典型病例的学习，结合实验室及其他检查，加深对临床表现、诊断和治疗原则的掌握。第十一章  心脏骤停与心脏性猝死（自学）第十二章  主动脉和周围血管病（自学）第1节主动脉夹层第2节闭塞性周围动脉粥样硬化第3节静脉血栓症第十三章   心血管神经症（自学）