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【精品文档】教师资格证申请表体检表 XXXXXX~申请教师资格种类: xxx 专业:xxxxx 班级: xx 四川省教师资格申请人员体格检查表 出生 姓名 xxx 性别 xx xx 婚否 xx 年月 ,相片, 文化 近期2寸免xxx 民族 xx 联系电话 xxxxxxxxx 冠彩照 程度 籍 贯 xxx 现 住 址 xxx 过去病史: 1.你是否患过下列疾病:患过 ? 没有患过× 1.1肝炎、肺结核、其他传染病 ? 1.2精神神经疾病 ? 1.3心脏血管疾病 ? 1.4消化系统疾病 ? 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 ? 1.6贫血及血液系统疾病 ? 1.7糖尿病及内分泌疾病 ? 1.8恶性肿瘤 ? 1.9其他慢性病 ? 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷, 我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误。 签 名 年 月 日 1. 以上内容由受检者如实填写。 2. 填表请用蓝或黑色钢笔~字迹清楚。 3. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 1 查体部分: 一、内科 心率: 次/分 血压: mmHg 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其它 医师签名 二、外科 身高: 公分 体重: 公斤 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足 皮肤 颈部 外生殖器 其他 医师签名: 2 三、五官科: 1、眼: 裸眼视力:右 左 左 矫正度数 矫正视力:右 矫正度数 色觉检查:彩色图案及编码 单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄 2、耳: 听 力: 右 米 左 米 耳 疾 、鼻: 3 嗅 觉: 鼻及鼻窦疾病 4、其他 外貌异常 口吃 医师签名: 化验检查 血常规 小便常规 血糖: 总胆红素: 肝功:ALT AST 总蛋白: 白蛋白: 两对半 3 肾功:尿素氮 肌肝: 1、心电图 医师签名: 2、B超 医师签名: 3、胸部X光片 医师签名: 4、其他 医师签名: 体检结论: 负责医师签名: 体检医院意见: 体检医院盖章 年 月 日 4
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分类:工学
上传时间:2017-09-18
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