晕厥诊治的新进展PPT课件

晕厥诊治的新进展首都医科大学附属北京安贞医院心内科刘兴鹏主要内容晕厥的流行病学流行病学及其危害 晕厥的诊断与分类 定义鉴别诊断 原因晕厥的评估 心源性晕厥的相关危险 晕厥治疗 心源性晕厥 神经介导的晕厥(血管迷走性晕厥)CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004晕厥的流行病学晕厥是一种“流行病” 1/3的美国人在一生中经历≥1次晕厥 每年美国>1百万患者(ICD-9-CM780.2;1997) 在急诊室就诊病人中比例为3% 在住院病人中比例为1-6% 每年花费>30亿美元NationalDiseaseandTherapeuticIndex,1997Day:AJM,1982;Kapoor:Medicine,1990NationalInpatientSample,2002 <18岁 军人(17-46岁） 40-59岁＊ >70岁＊晕厥为常见的临床症状之一＊10年间晕厥发生率男：16%女：19%晕厥严重影响病人生活质量不安/忧虑严重影响日常生活限制驾驶影响就业1Linzer.JClinEpidemiol,1991.2Linzer.JGenIntMed,1994.晕厥的诊断和分类晕厥的定义晕厥…是一种症状其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长晕厥的发作特点 包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 晕厥 癫痫发作 脑震荡 ‘晕厥’是TLOC的亚型 TLOC患者 医生必须判断患者是否发生‘晕厥’ 并非所有的TLOC都是‘晕厥’短暂的意识丧失（TLOC)CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004Syncopeshouldbeconsideredasasymptomnotasadiagnosis.Thebasisofsyncopalsymptomsshouldbesoughtthroughcarefulevaluation.Onlyafteracauseisestablishedcananeffectivetreatmentregimenbedeveloped.短暂性意识丧失的分类Brignoleetal:EurHJ,2001真正的和表观的短暂性意识丧失 神经介导反射性 体位性 原发于心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管病 表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等 表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等晕厥非晕厥CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004非晕厥!急性中毒(e.g.,酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱(精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004BrignoleM,AlboniP,BendittD,etal.Guidelinesonmanagement(diagnosisandtreatment)ofsyncope—Update2004.Europace.2004;6:467-537.晕厥的病因Framingham研究(n=822)心源性9.5未知36.6卒中或短暂脑缺血发作　4.1癫痫发作4.9血管迷走性21.2体位性9.4药物6.8Other7.5Soteriadesetal:NEJM,2002真性晕厥的病因体位性的心律失常结构性心肺病变1 VVS CSS• 情境性 咳嗽 排尿后2 药源性•ANS衰竭 原发性 继发性3 过缓 SN功能低下 AV阻滞• 过速 VT SVT 长QT综合征4 急性心梗 主动脉缩窄 HCM 肺动脉高压 主动脉夹层神经源性不能解释的原因=约1/3DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenterCP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004Thisslideprovidesasimpleclassificationoftheprincipalcausesofsyncope,listedfromthemostcommonlyobserved(left)totheleastcommon(right).Thisrankingmaybehelpfulinthinkingaboutthestrategyforevaluatingsyncopeinindividualpatients.Withintheboxes,themostcommoncausesofsyncopeareindicatedforeachofthemajordiagnosticgroups.Theterms‘neurally-mediatedsyncope’,‘neurally-mediatedreflexsyncope,’and‘neurocardiogenicsyncope’aregenerallyusedsynonymously.Forpurposesofthispresentation,‘neurally-mediatedsyncope’isusedtodefineabroadcategory;‘neurocardiogenic’or‘vasovagalsyncope’refertoaspecificcondition.VVS—VasovagalSyncopeCSS—CarotidSinusSyndromeANS—AutonomicNervousSystemHCM—HypertrophicCardiomyopathyDGBenditt,MD.UniversityofMinnesotaCardiacArrhythmiaCenter晕厥的评估晕厥评估的挑战 发作前常没有症状 良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因 因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院“亲爱的今晚你会晕吗”晕厥的初始评估病史神经介导性晕厥 无心脏病史 晕厥的病史长 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 长时间站立或拥挤，热的地方 晕厥伴恶心、呕吐 进餐时或餐后消化时 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） 劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现体位性低血压引起晕厥 站立后 餐后 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 长时间站立特别是在拥挤，热的地方 具有自主神经疾病或帕金森病 劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现心源性晕厥 严重器质性心脏病的表现 劳力时或平卧时 发作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史脑血管性晕厥 在胳膊运动时 两侧上肢血压或脉搏差距明显提示晕厥特异性原因的临床表现晕厥评估时医师的观点分歧神经病学家心脏病学家初始评估病史体格检查和常规检查体格检查测定卧立位血压(餐前和餐后)心脏检查心律失常瓣膜病心功能受损颈动脉窦听诊颈动脉窦按摩初始评估 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ：单侧按压5-10s 颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降50mmHg,或RR间期>3s 禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史 TIA发生率1/5000晕厥的检查——颈动脉窦按摩CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004晕厥的评估:实验室检查“常规检查” 血常规,电解质,血糖 心电图“可选择的检查” 超声心动图 动态心电图 动态血压监测 动态事件记录器 植入式事件记录器 倾斜试验 电生理检查 神经系统检查–自主神经功能检查,脑电图,眼动脉血流描记,颈动脉超声,经颅多普勒,CT,MRI 内分泌检查–血清儿茶酚胺,尿甲氧基肾上腺素 其他心脏检查–运动试验,冠脉造影晕厥时心电图表现心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物：窦率<40bpm,窦停或窦房阻滞>3s高度房室传导阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS，Brugada) 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 12导心电图动态心电图 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 常规Holter常规‘事件’记录仪电话远程监测术(MCOT)植入式回路记录仪(ILRs)未来结合ECG/血流动力学监测器晕厥的常规检查——心电图CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004长QT综合征(LQTS)Brugada综合征心电‘事件’记录仪 信息传递 患者激发监测中心有经验的监护器技师医生全面阅读适用的紧急医生联系法则传真给医生CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004先进的ECG检测系统电话远程监测术(MCOT)CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004植入式心电记录仪(ILR)症状-心律相关性CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004TheReveal®PlusInsertableLoopRecordersystemofferslong-term,continuous,subcutaneousECGmonitoringandevent-specificrecording.Thisimplantabledeviceisdesignedtoimprovepatientcompliancewithlong-termAECGmonitoring.Thesystemincludesanimplantedlooprecorder,ahand-heldpatientActivator,andaprogrammerwithtelemetryheadthatcommunicatesnoninvasivelywiththeimplanteddevice.Whenapatientexperiencesanepisode,thedevicestoresanECGusingtheActivatororthroughtheuseofaauto-activatingfeature.TheReveal®PlusILRcanmonitorcontinuouslyforupto14months.Theprobabilityofcapturinganeventishigh—approximately65-88%.1,2TheECGcapturedduringtheepisodemay“reveal”theECGduringthepatient’sepisodeormayallowthecliniciantoruleinorruleoutarrhythmiccauses.ThestoredECGdataisretrieved,viewed,andprintedorsavedtoadisk,usingaMedtronic9790programmerwitha9766AorALprogrammerhead.TheRevealILRcanthenbere-startedforcontinuedmonitoring.1.KrahnA,etal.Finalresultsfromapilotstudywithaninsertablelooprecordertodeterminetheetiologyofsyncopeinpatientswithnegativenoninvasiveandinvasivetesting.AmJCardiol,1998;82:117-119.2.KrahnA,KleinGJ,YeeR,SkanesAC.Randomizedassessmentofsyncopetrial.Conventionaldiagnostictestingversusaprolongedmonitoringstrategy.Circulation2001;104:46-51ECG检测手段的选择ILREventRecorders(non-leadandloop)Holter12-LeadECG2Days7-30DaysUpto14Months10Seconds选择时间(月)01234567891011121314BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537. CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004BrignoleM,AlboniP,BendittD,etal.Guidelinesonmanagement(diagnosisandtreatment)ofsyncope—Update2004.Europace.2004;6:467-537.晕厥的检查:神经科检查并非诊断晕厥推荐的检查有助于诊断癫痫脑电图一些仍在使用的不当检查ECG血生化胸部X线Holter/Ecg检测CT/MRI扫描超声心动图颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒Tilt检查腹部检查EP研究冠造运动试验总共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%ESC指南认为有用ESC指南认为无用CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004晕厥的评估电生理检查晕厥的评估电生理检查窦房结功能房室传导诱发室上性心律失常诱发室性心律失常晕厥的评估(cont)心源性晕厥的高危因素电生理检查考虑应用事件记录器晕厥的评估 倾斜试验 动态血压/心电图监测 神经系统评估 内分泌的评估明确晕厥原因所需检查初始评估1项检查2项检查>=3项检查未确诊晕厥的风险评估“经常发生严重晕厥的人常常会猝死” --Hippocrates,1000BCCP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004Threethousandyearsago,Hippocratesalreadyknewwhatwehavelearnedfromclinicalstudiestodate–thatrecurrentepisodesofsyncopecanbeanindicationofaserious,life-threateningdisorder.晕厥的危险性评估危险性由四项因素决定-年龄>45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心电图异常一年內心律失常或死亡的几率-无任何危险因素:4-7%->=3个危险因素:58-80%晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查冠心病,既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然发生;劳累时发生;平卧时发生严重外伤心血管检查异常实验室检查心电图异常Q波,束支阻滞/缺血性心血管病,窦缓,QT间期异常器质性心脏病左室功能障碍评估晕厥有无生命危险晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速不明原因晕厥的危险分层中危年龄≥50岁，有以下既往史 冠心病 心肌梗死 充血性心衰 心肌病经药物治疗无活动性症状 束支阻滞或Q波无心电图急性演变 早发家族史(<50岁),不明原因猝死 症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥 心脏植入装置无功能异常的证据 医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ2004晕厥的预后预后不佳器质性心脏病预后良好<45岁，健康，ECG正常神经介导的晕厥体位性低血压不明原因晕厥目前的建议12导ECG应常规完成入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常Holter：频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床表现(I);指导进一步评价如电生理检查(II)目前的建议体外心电事件记录仪:发作间期<4周，临床和心电图表现提示心律失常(II)植入心电事件记录仪:全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(I)临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价(II)经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(II)临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(III)晕厥的治疗谁来进行晕厥的治疗?没有治疗TLOC/晕厥的单一学科多学科治疗‘单元’(SMU)可能有用 ESC指南提倡心内CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004晕厥:何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗晕厥的治疗原则主要目标：减少复发降低死亡率次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤提高生活质量晕厥的治疗 心动过缓:起搏治疗 室上速:消融,药物,器械 室速:ICD,药物,消融 血管迷走性(神经介导)晕厥 ???神经介导性晕厥的治疗神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 可供选择但没有一种药物的长期疗效得到明确证实基础治疗避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久疗法及药物缺点盐制剂扩张循环血容量呕吐，高血压倾斜床脱敏治疗难以控制Beta受体阻抗剂可能加重晕厥导致慢性心律失常 起搏器治疗ACC/AHAIIa级适应证：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者BaselineBP136/67mmHgHR=115bpm基线倾斜BP54/30mmHgHR=39bpm血管迷走反射BP47/29mmHgPCL=700msecA-V起搏周长=700ms血管迷走反射的生理表现:混合型CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004血管迷走反射的生理表现:心脏抑制型基础平卧HR85bpmBP150/83mmHg倾斜8分钟HR140bpmBP70/50mmHg恢复,平卧HR145bpmBP138/78mmHgIV6BP血管迷走反射的生理表现:血管抑制型CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004交感神经传出血管迷走反射和药物治疗靶点迷走神经传入Beta受体阻滞剂Dysopyrimide选择性5羟色胺再摄取抑制剂迷走神经传出抗胆碱血管升压药茶碱皮质激素盐/水长筒袜CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004Raster:Shen07.tif血管迷走性晕厥的治疗盐&补液: 未证实有效对抗压力:未证实有效倾斜训练: 未证实有效氟氢可的松: 未证实有效甲氧胺福林: 对极少数有帮助起搏: 大多无效Beta受体阻滞剂: 未证实有效;但应用广泛血管迷走性晕厥有关药物治疗的随机研究Mahanonda 阿替洛尔 42 +(95) vs安慰剂 倾斜:5%vs62% 症状改善71%vs29%Madrid 阿替洛尔 50 –(01) vs安慰剂 晕厥复发，62%vs46%Flevari 普萘洛尔, 30 –(02) 纳多洛尔,安慰剂 进入该研究后三组患者症状都改善Raviede 乙苯福林 126 –(99) vs安慰剂 (24%vs24%)Perez 甲氧胺福林vs 61 +(01) 保守治疗 无症状，81%vs13% (非盲法)Ward 甲氧胺福林vs 16 +(98) 安慰剂 症状改善,生活质量 研究 药物 患者 结果PreventionofSyncopeTrial(POST)多中心、随机、对照208名既往迷走晕厥史应用美托洛尔25-100mg/d随访1年美托洛尔和安慰剂组的晕厥发生率无差异 Sheldon.Circulation.2006;1164晕厥的预防试验(POST)美托洛尔vs.安慰剂血管迷走性晕厥最近的起搏器治疗随机试验SelectioncriteriavaryBinaryvstimetofirstrecurrenceVPS 54 心率骤降 开放试验 + (相对危险降低85%)VASIS 42 DDI 开放试验 + 滞后功能 (5%vs61%)SYDIT 93 心率骤降 起搏vs + 阿替洛尔 (4.3%vs25.5%)VPSII 100 心率骤降 双盲 –研究 患者* 治疗 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 结果*****VPSIIConnolly:JAMA,2003累计风险随机后月数No.atrisk只感知不起搏 52 37 35 32 31 21 双腔起搏 48 37 35 34 34 18 Onlysensingwithoutpacing(ODO)Dual-chamberpacing(DDD)血管迷走性晕厥治疗方案CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004晕厥进展或不可耐受永久起搏器(CI)联合/中枢血管迷走性晕厥治疗方案CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004谢谢！**.-*k*CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004Syncopeshouldbeconsideredasasymptomnotasadiagnosis.Thebasisofsyncopalsymptomsshouldbesoughtthroughcarefulevaluation.Onlyafteracauseisestablishedcananeffectivetreatmentregimenbedeveloped.CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004BrignoleM,AlboniP,BendittD,etal.Guidelinesonmanagement(diagnosisandtreatment)ofsyncope—Update2004.Europace.2004;6:467-537.CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004Thisslideprovidesasimpleclassificationoftheprincipalcausesofsyncope,listedfromthemostcommonlyobserved(left)totheleastcommon(right).Thisrankingmaybehelpfulinthinkingaboutthestrategyforevaluatingsyncopeinindividualpatients.Withintheboxes,themostcommoncausesofsyncopeareindicatedforeachofthemajordiagnosticgroups.Theterms‘neurally-mediatedsyncope’,‘neurally-mediatedreflexsyncope,’and‘neurocardiogenicsyncope’aregenerallyusedsynonymously.Forpurposesofthispresentation,‘neurally-mediatedsyncope’isusedtodefineabroadcategory;‘neurocardiogenic’or‘vasovagalsyncope’refertoaspecificcondition.VVS—VasovagalSyncopeCSS—CarotidSinusSyndromeANS—AutonomicNervousSystemHCM—HypertrophicCardiomyopathyDGBenditt,MD.UniversityofMinnesotaCardiacArrhythmiaCenterCP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004TheReveal®PlusInsertableLoopRecordersystemofferslong-term,continuous,subcutaneousECGmonitoringandevent-specificrecording.Thisimplantabledeviceisdesignedtoimprovepatientcompliancewithlong-termAECGmonitoring.Thesystemincludesanimplantedlooprecorder,ahand-heldpatientActivator,andaprogrammerwithtelemetryheadthatcommunicatesnoninvasivelywiththeimplanteddevice.Whenapatientexperiencesanepisode,thedevicestoresanECGusingtheActivatororthroughtheuseofaauto-activatingfeature.TheReveal®PlusILRcanmonitorcontinuouslyforupto14months.Theprobabilityofcapturinganeventishigh—approximately65-88%.1,2TheECGcapturedduringtheepisodemay“reveal”theECGduringthepatient’sepisodeormayallowthecliniciantoruleinorruleoutarrhythmiccauses.ThestoredECGdataisretrieved,viewed,andprintedorsavedtoadisk,usingaMedtronic9790programmerwitha9766AorALprogrammerhead.TheRevealILRcanthenbere-startedforcontinuedmonitoring.1.KrahnA,etal.Finalresultsfromapilotstudywithaninsertablelooprecordertodeterminetheetiologyofsyncopeinpatientswithnegativenoninvasiveandinvasivetesting.AmJCardiol,1998;82:117-119.2.KrahnA,KleinGJ,YeeR,SkanesAC.Randomizedassessmentofsyncopetrial.Conventionaldiagnostictestingversusaprolongedmonitoringstrategy.Circulation2001;104:46-51CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004BrignoleM,AlboniP,BendittD,etal.Guidelinesonmanagement(diagnosisandtreatment)ofsyncope—Update2004.Europace.2004;6:467-537.CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004Threethousandyearsago,Hippocratesalreadyknewwhatwehavelearnedfromclinicalstudiestodate–thatrecurrentepisodesofsyncopecanbeanindicationofaserious,life-threateningdisorder.CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004Raster:Shen07.tifCP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004CP1167250 Shen,WK JS 10-06-2004-*k*