我国医疗体制改革的探讨

我国医疗体制改革的探讨 第2O卷第1期 ? l?2007年1月 医学与社会 MedicineandSociety V01.2ONo.1 Jan.2007 ? 专家论坛? 我国医疗体制改革的探讨 刘建凡 华中科技大学武汉430074 摘要公立医院主要由政府投入,负责绝大多数人的医疗保健,私立医院则是"贵族医院",提供特需医疗 服务.而社区医院则担当"守门员"的角色,三者各司其职,作为一种医疗模式,在西方国家业已形成了成熟 的经验.相比而言,中国20多年的医改,尽管取了瞩目的成就,但也凸显了一些亟待解决的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ,笔者针对医 改所存在的问题,与世界其它国家进行了比较,提出目前我国医疗体制改革的基本思路. 关键词医疗体制;医改 中图分类号R一012;R一05文献标识码A . InvestigationonMedicalSystemReforminChina LiuJianfan HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430074 AbstractInmanywesterncountries,thepublichospitalwasinvestedbythegovernment,whichresponsiblefor theoverwhelmingmajoritypeoples'medicalhealthcare,theprivatehospitalsarethearistocrat'shospital,the communityhospitalstakeontheroleofthegoalkeeper,ofwhichperformtheirsfunctionsrespectively.Itisakindof maturemedicalpatternexistinmanywesterncountries.WhileChinagovernment'Shygienicsubsidyisobviously insufficient,andtherearesomelimitationsinthepolicy.AfterChina'Smedicalreformformorethancoupledecades, wehavescoredgreatachievement.However,therearestillhavesomequestionsthatneedtobesettled.Regardingthese problems,theauthorbroughtforwardsomefundamentalmethodsforthemedicalsystemreformbycomparingwith othercountries. Keywordsmedicalsystem;medicalreforill 经过2O多年的医疗体制改革,我国卫生事业 发展取得了很大的成绩,表现在:人民健康水平 不断提高;基本建立起遍及城乡的医疗卫生服务 体系;初步建立了城镇职工医疗保险 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ,开展 了新型农村合作医疗制度试点;重大传染病防治 取得了明显进展;妇女儿童卫生保健水平的提高 这5个方面….在满足于取得成绩的同时,我们 也清醒认识到如果用"以人为本"和科学发展观 重新审视我国的卫生事业,会发现我国卫生事业 发展滞后于经济和其他社会事业发展,卫生医疗 服务体系与人民日益增长的健康需求不适应的矛 盾还相当突出,卫生事业发展存在着不全面,不 协调的问题. 1我国卫生事业目前存在的问题 我国卫生事业目前存在的问题,可归纳为4 个方面:第一,医疗服务体系不适应群众的健康 华中科技大学党委副书记,研究员 需求,看病难,看病贵问题突出;第二,公共卫 生体系不健全,重大疾病预防控制任务艰巨;第 三,应对突发公共卫生事件的机制不完善;第四, 医疗卫生管理体制与人民健康需求不适应等.产 生这些问题的原因是:我国卫生资源总体不足, 卫生发展落后于经济发展;医疗卫生资源配置不 合理,农村和城市社区缺医少药的状况没有完全 改变;医疗保障体系不健全,相当多的群众靠自 费就医;公立医疗机构运行机制出现了市场化的 倾向,公益性质淡化;药品和医用器材生产流通 秩序混乱,价格过高;社会资金进入医疗卫生领 域存在困难,多渠道办医的格局没有形成|21.目 前这些问题已严重影响了人民群众的利益,影响 了社会和谐. 我国政府已充分认识到目前形势的严峻性, 提出了努力构建社会主义和谐社会的战略任务. 医学与社会2007年1月第20卷第1期?2? 实现这个任务.涉及各方面的工作,其中卫生事 业发展是重要的一环.党的十六大已把提高全民 族的健康素质作为全面建设小康社会的奋斗目标 之一,要求"建立适应新形势要求的卫生服务体 系和医疗保健体系,着力改善农村医疗卫生状况, 提高城乡居民的医疗保健水平."而深化医疗体制 改革,加快其发展正是最基本,最核心的内容. 因此,如何着眼于目前的实际情况,构建出符合 我国国情的医疗制度,已成为每个卫生管理者迫 切需要深思的问题. 2国内外有关医改的卫生事业情况 2.1我国卫生费用支出情况 建国以来,政府预算卫生支出占财政总支出 的比重在建国后至1982年以前呈上升态势,在改 革开放初期达到历史最高.1983年至1992年,政 府预算卫生支出占财政总支出的比重变化不大, 但由于实行"放权让利"的财政包干制,导致政 府预算卫生支出占政府财政支出的比重一路下滑. (见表1) 表11990年,2003年政府预算卫生支出占国家财政支出的比重(%) 注:资料来源:《中国统计年鉴》,2005年 O102030405060708090100 图示2000年OECD国家卫生总费用中的政府支出部分 典牙兜牙兰威兰兰哥倦闲本利兰岛利腊兰兜人时利 火英瑞瑞班伐萄波挪两衍两森帏U火尔冰牙希德法芬丹键拿利地利 两洛葡新卢意爱蜘加比奥人 ? 3?刘建凡.我国医疗体制改革的探讨 注:资料来源WorldBank,2003woddDevelopmentIndicators.Washing— ton.D.CTheW0rldBank.2o03 从图示中可知,2000年OECD国家卫生总费 用中的政府支出部分远高于我国政府支出部分. 从1980年,2003年政府预算卫生支出占卫生 总费用的比重表中可以看出,政府预算卫生支出 由1980年的51.9亿元上升到2003年的1116.9亿 元,增长了20多倍.从相对数看,政府预算卫生 支出总费用的比重却呈逐年下降的趋势,由1980 年的36.2%下降到2002年的15.7%.2003年在政 府卫生支出大幅增加的情况下,政府预算卫生支 出占卫生总费用的比重才上升到17%.(见表2) 表2l980年,2003年政府预算卫生支出占卫生总费用的比重(%) 项目 I生总费用 (亿元) 政府预算 卫生支… (亿元) 政府预算生 支}HL1生总 费用的比币(%) 注:资料来源《中国统计年鉴》2005年,《中国卫生年鉴》2005年 目前,我国政府支出占医疗费用17%,相比 低收入国家平均水平(27%)落后l0个百分点. 总之,我国政府对于公共卫生事业的投入无论从 绝对量上还是从相对量上都不能满足公共卫生发 展的需要.我国公共卫生服务支出的增长速度与 GDP增长比例是极不协调的,至少没有保证趋势 t-的一致性. 2.2国内外卫生改革成功 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的比较 卫生改革成功与否表现在健康指标(期望寿 命),满意度(患者满意度)及风险保护(医疗保 险)的平均水平和分布公平性3个方面.以国内 外期望寿命指标作比较,可明显看出我国与其他 国家的差距. 表31980年,1998年期望寿命增加的国际比较 综合以上分析得知,我国医改在取得成绩的 同时也带来了一些消极的后果,主要表现为医疗 服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下. 2.2.1在公平性方面.不同社会成员医疗卫生需 求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严 重地两极分化.富裕社会成员的医疗卫生需求可 以得到充分的满足,多数社会成员(包括相当多 农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求, 出于经济原因很难得到满足,贫困阶层则连最基 本的医疗卫生服务都享受不到.在2000年世界卫 生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排 序中,我国列188位,在191个成员国中居倒数 第4.., 2.2.2在卫生投入的宏观绩效方面.尽管全社会 的卫生投入水平大幅度提高,居民综合健康指标 却没有明显的改善.2002年,卫生总费用占GDP 的比重已经增至5.42%,但在某些领域特别是公共 卫生领域,一些卫生,健康指标甚至恶化.改革 医学与社会2007年1月第2O卷第1期?? 开放前已被控制的部分传染病,地方病开始死灰 复燃,新的卫生,健康问题也不断出现.在世界 卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效 评估排序中,我国仅列144位,结果令人深思. 公平性和宏观效率的低下,导致了消极的经 济与社会后果.它不仅影响到国民的健康,也带 来了一系列社会问题;多数居民在医疗问题上的 消极预期,已经成为导致宏观经济需求不足的一 个重要因素.长此以往,不仅影响经济发展,而 且危及社会的稳定及公众对改革的支持程度.因 此,针对医改中出现的原则性问题加以分析并解 决, 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 出符合我国国情的医改制度已势在必行. 3讨论与建议 3.1强化政府责任 基于医疗卫生事业的特殊性,医改的核心首 先要强化政府职能.政府的责任主要体现在两方 面:一是强化政府的筹资和分配功能,二是全面 干预医疗卫生服务体系的建设和发展. 在筹资方面,首先要确保政府对公共卫生事 业的投入.公共卫生事业属于典型的公共产品, 提供公共卫生服务是政府的基本职责.同时,在 一 般医疗领域,基于个人疾病风险的不确定性及 个人经济能力的差异,政府也必须承担筹资与分 配责任.国际上有两种方式:一是直接通过政府 一 般性税收筹资,为国民提供医疗保障;二是政 府组织实施社会医疗保险 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ,对国民提供医疗 保障.这两种筹资和保障方式各有利弊,考虑到 我国的国情,尤其是第二,三产业尚不发达,工 薪劳动者占全社会劳动者的比重较低,保险方式 不是理想选择.相比之下,政府直接投入可能更 加便于组织和管理. 在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展 方面,一是要干预医疗卫生服务的地域布局,避 免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中,以 确保医疗卫生服务的可及性;二是要干预医疗卫 生服务的层级结构,大力扶持公共卫生及初级医 疗卫生服务体系的发展,避免医疗卫生资源过分 向高端集中;三是要干预医疗卫生服务的服务目 标,突出公益性,在此基础上,发挥医疗服务机 构及医务工作者在医疗卫生干预重点选择方面的 积极作用.四是要干预医疗卫生服务的质量和价 格,确保公众能够得到优质服. 3.2结合我国具体国情,明确医疗卫生事业的目标 定位 在所有国家的医疗卫生事业发展过程中,特 别是对于我国这样的发展中国家,一个无法回避 的基本矛盾是:社会成员对医疗卫生的需求几乎 是无止境的,而社会所能提供的医疗卫生资源则 是有限的.因此,优先保障所有人的基本医疗需 求,在此基础上,满足更多社会成员更多的医疗 卫生需求是较合理的. 医疗卫生事业的基本目标定位选择不仅关系 到社会目标的实现,而且对经济增长的影响也很 大.一个好的医疗卫生体制会促进经济增长,而 不好的医疗卫生体制必然制约经济的增长.建立 一 套所有国民都能享受到的基本医疗服务的医疗 卫生保障体制,可促进社会公平和社会稳定,带 动经济增长;可降低疾病负担,减少疾病带来的 经济损失,有利于提高人口素质,强化国家竞争 力;同时也可以提高居民的生活预期,刺激消费 并带动宏观经济的』长. 3.3合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式 基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需 求无限性的矛盾,还有一个原则性问题必须解决: 一 定要合理地选择医疗卫生的十预重点和干预方 式.这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效, 也关系到社会公平问题.选择的唯一标准是使有 限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康 的效果.选择的基础则是在不同的医疗卫生干预 目标,干预成本和效益问进行比较. 不同的医疗卫生干预环节,对不同类型疾病 的治疗,对同一类疾病不同人群的治疗,以及对 同一种疾病不同治疗手段的选择,在成本和效益 上都有很大甚至是巨大的差别.作为一个发展中 国家,在干预重点和干预方式上的选择尤其重要. 首先,应当突出以预防为主的公共卫生服务;第 二,在疾病治疗方面,应将医疗资源集中于成本 低,效益好的基本临床服务;第三,对于那些按 照现有技术可以取得较好治疗效果,但成本非常高 昂的临床服务,在现阶段不宜广泛提倡;第四,必 须彻底放弃那些成本高,效益极差的临床医疗服务; 第五,应注重选择更加适宜的医疗技术路线_4]. 从我国目前的实际情况看,尽管卫生资源与 医疗需求之间的矛盾依然较大,但与计划经济时 期相比,目前我国整个国家的经济能力及卫生投 入能力均有了大幅度的增长.如果能够很好地选 择医疗卫生的干预重点,充分发挥资源投入的健 康效用,全民的健康状况将会有更大幅度的改善. 3.4打破城乡,所有制等各种界限,建立覆盖全民 的,一体化的医疗卫生体制 建国以来,我国的医疗卫生体制建设特别是 医疗保障体制建设,一直是分别城乡,分别所有 ? 5?刘建凡.我国医疗体制改革的探讨 制乃至分别就业状态来组织实施的.这种制度建 设方式已经落后于当前的经济发展阶段.在未来 的改革中,必须打破城乡,所有制等界限,建立 一 个覆盖全民的,一体化的医疗卫生体制.这样 不仅可以更好地实现社会公平,保障全体公民的 基本健康权益,也可以避免体制分割所造成的利 益集团分化以及由此产生矛盾和冲突,还能够从 根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动,国有企 业改革,以及多种经济成份共同发展等形成的障 碍.更为重要的是,通过城乡一体化的医疗卫生 体制建设,可以真正增进对农民权益的保护. 3.5划分医疗卫生服务的层次和范围,实行不同 的保障方式 为了合理地分配医疗资源,有必要将医疗卫 生服务分为公共卫生,基本医疗服务和非基本医 疗服务3个层次.包括计划免疫,传染病控制, 妇幼保健,职业卫生,环境卫生和健康教育等在 内的公共卫生服务属于典型的公共产品,应由政 府向全体社会成员免费提供. 在基本医疗方面,以政府投入为主,针对绝 大部分的常见病,多发病,为全民提供所需药品 和诊疗手段的基本医疗服务包,以满足全体公民 的基本健康需要.对于基本医疗服务包以外的医 疗卫生需求,政府则不提供统一的保障,由居民 自己承担经济责任.为了降低个人和家庭的风险, 可考虑鼓励发展自愿性质的商业医疗保险,推动 社会成员之间的"互保".对不同层次医疗服务的 界限划定,尤其是基本医疗服务包范围(包括药 品和诊疗项目)的确定,可以依据医疗服务领域 对各种常见病,多发病的诊疗经验,并结合政府 和社会的保障能力来确定. 3.6建立并逐步完善筹资与组织管理体制 为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基 本医疗事业的均衡发展,实现服务的公平,筹资 责任应以中央政府为主,各级政府合理分担.可 考虑由中央政府承担医务人员工资,基本药品和 诊疗手段的采购费用,而诸如医疗设施的基本建 设等费用,则主要靠地方政府来承担.地区间的 财政能力差异问题,可以通过强化一般性的财政 转移支付来逐级解决. 为了尽可能做到财权与事权的统一,财政上 需要做出相应的安排.例如,调整中央政府财政 支出结构,增加医疗卫生支出;适当调整中央和 省级政府的收入比例;中央财政设置专项预算科 目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等.长期来 看,则应在税制改革的基础上,调整中央,省, 县级政府之间的收入比重;设置专项税收用于医 疗卫生事业.同时根据按保障目标测算的人均费 用标准和各地(县)的人VI数量,核定各地(县) 的基本医疗服务总费用,列人中央财政的年度预 算,并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行 机构[引. 为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定, 必须改进各级财政的预算制度,对公共预算中的 医疗卫生科目实行分账管理,禁止任何形式的相 互挤占和挪用.此外,可考虑在中央和省两级建 立专门的医疗卫生基金,以应付各种不时之需. 总之,医疗卫生改革是一项系统工程,它的 实施,成败涉及到很多因素,也影响到社会的方 方面面.对于这样的一项系统工程,必须采取科 学的,系统的方法,既包括所需社会权力的整合, 也包括措施的系统化和实施过程的系统化.一句 话,对于社会系统的难题,必须系统地加以解决. 参考文献 [1?[2]高强.发展医疗卫生事业,为构建社会主义和谐 社会做贡献[刚.中央宣传部,中央直属机关工委, 中央国家机关工委,教育部,解放军总政治部,中共 北京市委联合主办形势报告 [3?[4?[5]中国医疗卫生体制改革的评价与建议[J].中 国发展评论(增刊),2005,1 [6]刘力.医疗卫生改革的多视角研究[J] (收稿日期2006—10—20)(责任编辑吴仲明)