2020-2021年糖皮质激素临床应用指导原则

糖皮质激素类药物临床应用指导原则糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 选用是否正确、合理。已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。由于激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用。一些医生为追求“快速起效”而滥用激素。目前对激素的不合理使用状况没有一个准确的统计数据，但不合理应用的现象比较普遍，其中“重灾区”是基层医院。基层医生对激素滥用比较严重的一个现象是把它当作一个退热止痛的药物使用，而且用得比较广泛      激素又是一个富有争议性的药物：其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。有人称之为风湿病的“鸦片”。为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，我部委托中华医学会组织专家制订了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》。肾上腺皮质激素糖皮质激素盐皮质激素性激素肾上腺皮质激素（adrenocorticalhormones）是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物。 　　可分为三类： 　　①盐皮质激素（mineralocorticoids），由球状带分泌，有醛固酮（aldosterone）和去氧皮质酮（desoxycortone,desoxycorticosterone）等。 　　②糖皮质激素（glucocorticoids），由束状带合成和分泌，有氢化可的松（hydrocortisone）和可的松（cortisone）等，其分泌和生成受促皮质素（ACTH）调节。 　　③性激素，由网状带所分泌，通常所指肾上腺皮质激素，不包括后者。临床常用的皮质激素是指糖皮质激素。在化学结构上，它们具有甾体骨架的四个环，因为又称为甾体激素。从而与非甾体的抗炎止痛药相区别临床上常用的皮质激素就是糖皮质激素糖皮质激素(Glucocorticoid,GC)是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg，由下丘脑-垂体轴(HPA)通过促肾上腺皮质激素(ACTH)控制，具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左右血浓度最高。*背景 1855年以来人们一直在研究肾上腺皮质激素的生理作用和临床应用 1927年Rogoff和stewart通过动物实验证明了肾上腺皮质激素的存在 1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids结晶(GCs）。 1942年从肾上腺皮质中提取纯化了28种甾体化台物，并确定了它们的化学结构，其中5种具有生物活性，包括可的松、氢化可的松等 1946年，美国默克研究实验室L.H.Sarett首次合成Cortisone 1950年，Kendall获诺贝尔奖 1956年，合成糖皮质激素7000种之多。人工合成糖皮质激素目的：扩大糖皮质激素正常的代谢功能抑制糖皮质激素中盐皮质激素类活性的副作用* 早期的糖皮质激素类药物均来自动物脏器的提取物，生产成本很高。随着科学的发展，可以人工合成后，则大大降低了生产成本 后来，人们从一个肾癌患者的尿液中提取出一种曲安西龙，发现它是很好的糖皮质激素，同时又不像氢化可的松那样会引起水钠潴留（激素的副作用之一） 1958年人们又发现了具有更好稳定性更好抗炎活性和更低钠潴留的地塞米松 陆续开发出了倍他米松、倍氯米松、氟轻松等药物糖皮质激素的基本结构ABDC糖皮质激素的药理作用1234对物质代谢的影响允许作用抗炎作用免疫抑制、抗过敏作用56抗休克其他* 糖皮质激素对有些组织细胞虽然，无直接接活性，但可以给其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用 GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。在炎症初期，GCS抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成。而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。但须注意，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，必须同时应用足量有效的抗菌药物，以防炎症扩散和原有病情恶化。糖皮质激素对物质代谢的影向糖代谢蛋白质代谢脂肪代谢核酸代谢水和电解质代谢糖代谢：在维持血糖的正常水平和肝脏与肌肉的糖原方面其重要作用，其增加肝、肌糖元含量和升高血糖的机制：1促进糖原异升，特别是利用肌肉蛋白质代谢中的一些氨基酸及其中间代谢物作为原料合成糖原；2、减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程，有利于中间代谢产物如丙酮酸和乳酸等在肝脏和肾脏再合成葡萄糖，增加血糖的来源；3、减少机体组织对葡萄糖的利用蛋白质代谢:糖皮质激素能加速胸腺、肌肉、骨等组织蛋白分解代谢，增高尿中氮的排泄量，造成负氮平衡，大剂量糖皮质激素还能抑制蛋白质合成。因此长期用药可引起胸腺、淋巴腺萎缩，肌肉消瘦，皮肤变薄，骨质疏松，linba组织生长缓慢和伤口愈合延缓等多种不良后果。脂肪代谢:短期使用对脂肪代谢物无明显影响,大剂量长期使用可增高血浆胆固醇，激活四肢皮下的酯酶，使皮下脂肪分解，重新分布在面部，上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖，表现为满月脸，水牛背，呈现面圆、背厚、躯干部发胖而四肢消瘦的特殊体型。核酸代谢：糖皮质激素对各种代谢的影响主要是通过影响敏感组织中核酸代谢来实现的，水和电解质代谢对水和电解质代谢有较弱的保钠排钾作用，长期大量应用时，作用较明显，其能增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收。*其他 退热作用 血液和造血系统 中枢神经系统 骨骼 心血管系统*糖皮质激素的基本结构及变异C1=C2双键－增加抗炎活性盐皮质激素活性减弱C6甲基化－亲脂性,组织渗透,快速到达靶位，抗炎性C9氟化－HPA轴抑制肌肉毒性抗炎C11羟基化－使其无需肝脏转化，减轻肝脏负担*目前临床常用的糖皮质激素的化学结构的不同主要有以下几点：C1=C2双键糖皮质激素盐皮质激素活性C9的氟基由于激素的排钾作用会造成肌肉中钾流失，导致肌无力和萎缩；且较强的抗炎活性也使得对HPA轴的抑制时间和抑制强度明显增加。同时增加疗效和副作用C11的羟基是糖皮质激素具有生物活性的基础。有的的激素如强的松，在C11是酮基，则必须经肝脏转化，还原成C11羟基的强的松龙在能发挥疗效。糖皮质激素的分类 短效作用时间多在812小时 中效作用时间多在1236小时 长效作用时间多在3654小时 口服 注射 局部外用或吸入 内源性 人工合成糖皮质激素按作用时间分类按给药途径分类按来源分类糖皮质激素类药物根据其血浆半衰期分短、中、长效三类。血浆半衰期是指药物的血浆浓度下降一半的时间，其长短在多数情况下与血浆浓度无关，它反映药物在体内的排泄、生物转化及储存的速度。生物半衰期是指药物下降一半的时间。一般讲血浆半衰期和生物半衰期呈正相关关系*常用糖皮质激素 类别 药物 对糖皮质激素受体的亲和力 水盐代谢(比值) 糖代谢（比值） 抗炎作用（比值） 等效剂量（mg） 血浆半衰期（min） 作用持续时间（h） 短效 氢化可的松 1.00 1.0 1.0 1.0 20.00 90 8～12 可的松 0.01 0.8 0.8 0.8 25.00 30 8～12 中效 泼尼松 0.05 0.8 4.0 3.5 5.00 60 12～36 泼尼松龙 2.20 0.8 4.0 4.0 5.00 200 12～36 甲泼尼龙 11.90 0.5 5.0 5.0 4.00 180 12～36 曲安西龙 1.90 0 5.0 5.0 4.00 ＞200 12～36 长效 地塞米松 7.10 0 20.0～30.0 30.0 0.75 100～300 36～54 倍他米松 5.40 0 20.0～30.0 25.0～35.0 0.60 100～300 36～54外源性糖皮质激素泼尼松Porednisone泼尼松龙Prednisonlone甲泼尼龙Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone内源性糖皮质激素可的松Cortisone氢化可的松Hydrocortisone全身用糖皮质激素常用药物内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素可的松C11位羟化糖皮质激素活性可的松OOOHCOCH2OH=CH3CH3CycleIII/015656Methylprednisolone:improvedmolecularstructure:Let’sreturntoourlessononpharmacology.Alterationsinmolecularstructurehaveyieldedpreparationswithusefuldifferencesinpotency,mineralocorticoidactivity,andpharmacokineticprofiles.Thegoalinsynthesizingaglucocorticoidistoproduceamoleculewithanti-inflammatoryeffectswithouttheaccompanyingunwantedeffectsonproteinandcarbohydratemetabolism.Asdiscussed,thegeneralstructureofacorticosteroid(C21)isderivedfromthebasicC17moleculeandcontainsaseriesofgroupsthatareessentialforitsbiologicalactivity:-oxygenatC3andC20-doublebondbetweenC4andC5-hydroxylgroupatC11Changesinthesepositionsleadtoalossofbiologicalactivity.Substitutionsinothersitesmaymodifythebiologicalactivity,impartingeitheranti-inflammatoryormineralocorticoidactivity.Chapter12Mechanism Thedoublebond1-2(prednisone,prednisolone)increasestheanti-inflammatoryactivitycomparedwithamineralocorticoid. MethylationatC6(methylprednisolone)increasesanti-inflammatoryactivityandimprovespulmonarypenetration. AnoxygenatomatC11isessentialforanti-inflammatoryactivitybutisnotessentialformineralocorticoidactivity.5656Methylprednisolone:improvedmolecularstructure:Let’sreturntoourlessononpharmacology.Alterationsinmolecularstructurehaveyieldedpreparationswithusefuldifferencesinpotency,mineralocorticoidactivity,andpharmacokineticprofiles.Thegoalinsynthesizingaglucocorticoidistoproduceamoleculewithanti-inflammatoryeffectswithouttheaccompanyingunwantedeffectsonproteinandcarbohydratemetabolism.Asdiscussed,thegeneralstructureofacorticosteroid(C21)isderivedfromthebasicC17moleculeandcontainsaseriesofgroupsthatareessentialforitsbiologicalactivity:-oxygenatC3andC20-doublebondbetweenC4andC5-hydroxylgroupatC11Changesinthesepositionsleadtoalossofbiologicalactivity.Substitutionsinothersitesmaymodifythebiologicalactivity,impartingeitheranti-inflammatoryormineralocorticoidactivity.Chapter12Mechanism Thedoublebond1-2(prednisone,prednisolone)increasestheanti-inflammatoryactivitycomparedwithamineralocorticoid. MethylationatC6(methylprednisolone)increasesanti-inflammatoryactivityandimprovespulmonarypenetration. AnoxygenatomatC11isessentialforanti-inflammatoryactivitybutisnotessentialformineralocorticoidactivity.氢化可的松OCH3OHCH3OHCOCH2OHCycleIII/015656Methylprednisolone:improvedmolecularstructure:Let’sreturntoourlessononpharmacology.Alterationsinmolecularstructurehaveyieldedpreparationswithusefuldifferencesinpotency,mineralocorticoidactivity,andpharmacokineticprofiles.Thegoalinsynthesizingaglucocorticoidistoproduceamoleculewithanti-inflammatoryeffectswithouttheaccompanyingunwantedeffectsonproteinandcarbohydratemetabolism.Asdiscussed,thegeneralstructureofacorticosteroid(C21)isderivedfromthebasicC17moleculeandcontainsaseriesofgroupsthatareessentialforitsbiologicalactivity:-oxygenatC3andC20-doublebondbetweenC4andC5-hydroxylgroupatC11Changesinthesepositionsleadtoalossofbiologicalactivity.Substitutionsinothersitesmaymodifythebiologicalactivity,impartingeitheranti-inflammatoryormineralocorticoidactivity.Chapter12Mechanism Thedoublebond1-2(prednisone,prednisolone)increasestheanti-inflammatoryactivitycomparedwithamineralocorticoid. MethylationatC6(methylprednisolone)increasesanti-inflammatoryactivityandimprovespulmonarypenetration. AnoxygenatomatC11isessentialforanti-inflammatoryactivitybutisnotessentialformineralocorticoidactivity.5656Methylprednisolone:improvedmolecularstructure:Let’sreturntoourlessononpharmacology.Alterationsinmolecularstructurehaveyieldedpreparationswithusefuldifferencesinpotency,mineralocorticoidactivity,andpharmacokineticprofiles.Thegoalinsynthesizingaglucocorticoidistoproduceamoleculewithanti-inflammatoryeffectswithouttheaccompanyingunwantedeffectsonproteinandcarbohydratemetabolism.Asdiscussed,thegeneralstructureofacorticosteroid(C21)isderivedfromthebasicC17moleculeandcontainsaseriesofgroupsthatareessentialforitsbiologicalactivity:-oxygenatC3andC20-doublebondbetweenC4andC5-hydroxylgroupatC11Changesinthesepositionsleadtoalossofbiologicalactivity.Substitutionsinothersitesmaymodifythebiologicalactivity,impartingeitheranti-inflammatoryormineralocorticoidactivity.Chapter12Mechanism Thedoublebond1-2(prednisone,prednisolone)increasestheanti-inflammatoryactivitycomparedwithamineralocorticoid. MethylationatC6(methylprednisolone)increasesanti-inflammatoryactivityandimprovespulmonarypenetration. AnoxygenatomatC11isessentialforanti-inflammatoryactivitybutisnotessentialformineralocorticoidactivity.内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时含量最低，清晨时含量最高。此外机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的10倍左右。*药效学生理性替代治疗生理性替代治疗内源性糖皮质激素生物利用度低于氢化可的松作用特点药动学氢化可的松适用于肝功能障碍患者急性或严重应激状态下使用氢化可的松可的松氢化可的松是无活性代谢物氢化可的松与可的松在肝脏代谢中互相转换具有生理活性因此同等疗效，氢化可的松用量小于可的松，急性或严重应激状态下使用无需代谢的活性成分-氢化可的松，直接发挥作用功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接使用无需代谢的活性成分与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗。用于药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有HPA轴抑制作用外源性糖皮质激素糖皮质激素活性4盐皮质激素活性0.8C1=C2双键结构无需肝脏代谢活化亲脂性增加糖皮质活性20盐皮质活性0糖皮质活性盐皮质活性亲脂性增加糖皮质活性↗5盐皮质活性↘0.5泼尼松（强的松）OOOHCOCH2OH=CycleIII/015656Methylprednisolone:improvedmolecularstructure:Let’sreturntoourlessononpharmacology.Alterationsinmolecularstructurehaveyieldedpreparationswithusefuldifferencesinpotency,mineralocorticoidactivity,andpharmacokineticprofiles.Thegoalinsynthesizingaglucocorticoidistoproduceamoleculewithanti-inflammatoryeffectswithouttheaccompanyingunwantedeffectsonproteinandcarbohydratemetabolism.Asdiscussed,thegeneralstructureofacorticosteroid(C21)isderivedfromthebasicC17moleculeandcontainsaseriesofgroupsthatareessentialforitsbiologicalactivity:-oxygenatC3andC20-doublebondbetweenC4andC5-hydroxylgroupatC11Changesinthesepositionsleadtoalossofbiologicalactivity.Substitutionsinothersitesmaymodifythebiologicalactivity,impartingeitheranti-inflammatoryormineralocorticoidactivity.Chapter12Mechanism Thedoublebond1-2(prednisone,prednisolone)increasestheanti-inflammatoryactivitycomparedwithamineralocorticoid. MethylationatC6(methylprednisolone)increasesanti-inflammatoryactivityandimprovespulmonarypenetration. AnoxygenatomatC11isessentialforanti-inflammatoryactivitybutisnotessentialformineralocorticoidactivity.5656Methylprednisolone:improvedmolecularstructure:Let’sreturntoourlessononpharmacology.Alterationsinmolecularstructurehaveyieldedpreparationswithusefuldifferencesinpotency,mineralocorticoidactivity,andpharmacokineticprofiles.Thegoalinsynthesizingaglucocorticoidistoproduceamoleculewithanti-inflammatoryeffectswithouttheaccompanyingunwantedeffectsonproteinandcarbohydratemetabolism.Asdiscussed,thegeneralstructureofacorticosteroid(C21)isderivedfromthebasicC17moleculeandcontainsaseriesofgroupsthatareessentialforitsbiologicalactivity:-oxygenatC3andC20-doublebondbetweenC4andC5-hydroxylgroupatC11Changesinthesepositionsleadtoalossofbiologicalactivity.Substitutionsinothersitesmaymodifythebiologicalactivity,impartingeitheranti-inflammatoryormineralocorticoidactivity.Chapter12Mechanism Thedoublebond1-2(prednisone,prednisolone)increasestheanti-inflammatoryactivitycomparedwithamineralocorticoid. MethylationatC6(methylprednisolone)increasesanti-inflammatoryactivityandimprovespulmonarypenetration. AnoxygenatomatC11isessentialforanti-inflammatoryactivitybutisnotessentialformineralocorticoidactivity.泼尼松龙（强的松龙）OCH3OHCH3OHCOCH2OHCycleIII/015656Methylprednisolone:improvedmolecularstructure:Let’sreturntoourlessononpharmacology.Alterationsinmolecularstructurehaveyieldedpreparationswithusefuldifferencesinpotency,mineralocorticoidactivity,andpharmacokineticprofiles.Thegoalinsynthesizingaglucocorticoidistoproduceamoleculewithanti-inflammatoryeffectswithouttheaccompanyingunwantedeffectsonproteinandcarbohydratemetabolism.Asdiscussed,thegeneralstructureofacorticosteroid(C21)isderivedfromthebasicC17moleculeandcontainsaseriesofgroupsthatareessentialforitsbiologicalactivity:-oxygenatC3andC20-doublebondbetweenC4andC5-hydroxylgroupatC11Changesinthesepositionsleadtoalossofbiologicalactivity.Substitutionsinothersitesmaymodifythebiologicalactivity,impartingeitheranti-inflammatoryormineralocorticoidactivity.Chapter12Mechanism Thedoublebond1-2(prednisone,prednisolone)increasestheanti-inflammatoryactivitycomparedwithamineralocorticoid. MethylationatC6(methylprednisolone)increasesanti-inflammatoryactivityandimprovespulmonarypenetration. AnoxygenatomatC11isessentialforanti-inflammatoryactivitybutisnotessentialformineralocorticoidactivity.5656Methylprednisolone:improvedmolecularstructure:Let’sreturntoourlessononpharmacology.Alterationsinmolecularstructurehaveyieldedpreparationswithusefuldifferencesinpotency,mineralocorticoidactivity,andpharmacokineticprofiles.Thegoalinsynthesizingaglucocorticoidistoproduceamoleculewithanti-inflammatoryeffectswithouttheaccompanyingunwantedeffectsonproteinandcarbohydratemetabolism.Asdiscussed,thegeneralstructureofacorticosteroid(C21)isderivedfromthebasicC17moleculeandcontainsaseriesofgroupsthatareessentialforitsbiologicalactivity:-oxygenatC3andC20-doublebondbetweenC4andC5-hydroxylgroupatC11Changesinthesepositionsleadtoalossofbiologicalactivity.Substitutionsinothersitesmaymodifythebiologicalactivity,impartingeitheranti-inflammatoryormineralocorticoidactivity.Chapter12Mechanism Thedoublebond1-2(prednisone,prednisolone)increasestheanti-inflammatoryactivitycomparedwithamineralocorticoid. MethylationatC6(methylprednisolone)increasesanti-inflammatoryactivityandimprovespulmonarypenetration. AnoxygenatomatC11isessentialforanti-inflammatoryactivitybutisnotessentialformineralocorticoidactivity.甲泼尼龙（甲强龙）OCH3CH3OHCH3OHCOCH2OH双键C1=C2C6甲基取代C11羟基CycleIII/015656Methylprednisolone:improvedmolecularstructure:Let’sreturntoourlessononpharmacology.Alterationsinmolecularstructurehaveyieldedpreparationswithusefuldifferencesinpotency,mineralocorticoidactivity,andpharmacokineticprofiles.Thegoalinsynthesizingaglucocorticoidistoproduceamoleculewithanti-inflammatoryeffectswithouttheaccompanyingunwantedeffectsonproteinandcarbohydratemetabolism.Asdiscussed,thegeneralstructureofacorticosteroid(C21)isderivedfromthebasicC17moleculeandcontainsaseriesofgroupsthatareessentialforitsbiologicalactivity:-oxygenatC3andC20-doublebondbetweenC4andC5-hydroxylgroupatC11Changesinthesepositionsleadtoalossofbiologicalactivity.Substitutionsinothersitesmaymodifythebiologicalactivity,impartingeitheranti-inflammatoryormineralocorticoidactivity.Chapter12Mechanism Thedoublebond1-2(prednisone,prednisolone)increasestheanti-inflammatoryactivitycomparedwithamineralocorticoid. MethylationatC6(methylprednisolone)increasesanti-inflammatoryactivityandimprovespulmonarypenetration. AnoxygenatomatC11isessentialforanti-inflammatoryactivitybutisnotessentialformineralocorticoidactivity.5656Methylprednisolone:improvedmolecularstructure:Let’sreturntoourlessononpharmacology.Alterationsinmolecularstructurehaveyieldedpreparationswithusefuldifferencesinpotency,mineralocorticoidactivity,andpharmacokineticprofiles.Thegoalinsynthesizingaglucocorticoidistoproduceamoleculewithanti-inflammatoryeffectswithouttheaccompanyingunwantedeffectsonproteinandcarbohydratemetabolism.Asdiscussed,thegeneralstructureofacorticosteroid(C21)isderivedfromthebasicC17moleculeandcontainsaseriesofgroupsthatareessentialforitsbiologicalactivity:-oxygenatC3andC20-doublebondbetweenC4andC5-hydroxylgroupatC11Changesinthesepositionsleadtoalossofbiologicalactivity.Substitutionsinothersitesmaymodifythebiologicalactivity,impartingeitheranti-inflammatoryormineralocorticoidactivity.Chapter12Mechanism Thedoublebond1-2(prednisone,prednisolone)increasestheanti-inflammatoryactivitycomparedwithamineralocorticoid. MethylationatC6(methylprednisolone)increasesanti-inflammatoryactivityandimprovespulmonarypenetration. AnoxygenatomatC11isessentialforanti-inflammatoryactivitybutisnotessentialformineralocorticoidactivity.OCH3OHCH3OHCOCH2OHFCH3地塞米松or倍他米松双键C1=C2C16甲基C9氟代CycleIII/015656Methylprednisolone:improvedmolecularstructure:Let’sreturntoourlessononpharmacology.Alterationsinmolecularstructurehaveyieldedpreparationswithusefuldifferencesinpotency,mineralocorticoidactivity,andpharmacokineticprofiles.Thegoalinsynthesizingaglucocorticoidistoproduceamoleculewithanti-inflammatoryeffectswithouttheaccompanyingunwantedeffectsonproteinandcarbohydratemetabolism.Asdiscussed,thegeneralstructureofacorticosteroid(C21)isderivedfromthebasicC17moleculeandcontainsaseriesofgroupsthatareessentialforitsbiologicalactivity:-oxygenatC3andC20-doublebondbetweenC4andC5-hydroxylgroupatC11Changesinthesepositionsleadtoalossofbiologicalactivity.Substitutionsinothersitesmaymodifythebiologicalactivity,impartingeitheranti-inflammatoryormineralocorticoidactivity.Chapter12Mechanism Thedoublebond1-2(prednisone,prednisolone)increasestheanti-inflammatoryactivitycomparedwithamineralocorticoid. MethylationatC6(methylprednisolone)increasesanti-inflammatoryactivityandimprovespulmonarypenetration. AnoxygenatomatC11isessentialforanti-inflammatoryactivitybutisnotessentialformineralocorticoidactivity.5656Methylprednisolone:improvedmolecularstructure:Let’sreturntoourlessononpharmacology.Alterationsinmolecularstructurehaveyieldedpreparationswithusefuldifferencesinpotency,mineralocorticoidactivity,andpharmacokineticprofiles.Thegoalinsynthesizingaglucocorticoidistoproduceamoleculewithanti-inflammatoryeffectswithouttheaccompanyingunwantedeffectsonproteinandcarbohydratemetabolism.Asdiscussed,thegeneralstructureofacorticosteroid(C21)isderivedfromthebasicC17moleculeandcontainsaseriesofgroupsthatareessentialforitsbiologicalactivity:-oxygenatC3andC20-doublebondbetweenC4andC5-hydroxylgroupatC11Changesinthesepositionsleadtoalossofbiologicalactivity.Substitutionsinothersitesmaymodifythebiologicalactivity,impartingeitheranti-inflammatoryormineralocorticoidactivity.Chapter12Mechanism Thedoublebond1-2(prednisone,prednisolone)increasestheanti-inflammatoryactivitycomparedwithamineralocorticoid. MethylationatC6(methylprednisolone)increasesanti-inflammatoryactivityandimprovespulmonarypenetration. AnoxygenatomatC11isessentialforanti-inflammatoryactivitybutisnotessentialformineralocorticoidactivity.9氟代-16a-甲基：地塞米松9氟代-16B-甲基：倍他米松具有较强的抗炎活性治疗指数高起效快有效性安全性药效平稳具有较短的生物半衰期治疗指数高没有盐皮质激素作用肝功能不全是否适用对HPA轴抑制作用小泼尼松龙(强的松龙)、泼尼松(强的松)＞＞氢化可的松x4倍治疗指数高对HPA轴抑制作用较弱有效性肝功能不全是否适用水钠潴留作用是可的松0.8倍安全性可用于抗炎治疗用量小于氢化可的松5mg﹕20mg可长期使用肝功能障碍:泼尼松龙∨泼尼松×*甲泼尼龙(甲强龙)治疗指数高＞泼尼松龙x1.25倍治疗指数高对HPA轴抑制作用较弱肝功能不全是否适用水钠潴留作用小于氢化可的松和泼尼松龙可用于抗炎治疗用量小于泼尼松龙4mg﹕5mg可长期使用,肝功能障碍可安全使用*地塞米松和倍他米松抗炎治疗指数高等效剂量小0.6mg，0.75mg不能长期使用肝功能不全可安全使用*糖皮质激素的适用范围内分泌系统疾病呼吸系统疾病肾脏系统疾病142536血液系统疾病风湿性疾病和自身免严重感染或炎性反应尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。糖皮质激素的适用范围重症患者（休克）过敏性疾病神经系统损伤或病变异体器官移植7108119预防治疗炎性反应后遗症12严重感染或炎性反应尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。呼吸系统疾病哮喘特发性间质性肺炎变态反应性支气管肺曲菌病结节病慢性阻塞性肺疾病变应性鼻炎嗜酸性粒细胞性支气管炎支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。长期治疗的首选药物:吸入糖皮质激素途径：吸入、口服和静脉用法：慢性持续吸入小剂量糖皮质激素；一般中重度持续长效β2-受体激动剂的联合剂量、疗程：轻中度急性发作：泼尼松或泼尼松龙严重急性哮喘发作：琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙ADR:吸入（一）哮喘（成人）。支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。此慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【治疗原则】1.糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物。2.哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制。3.哮喘长期治疗方案分为5级。定期随访、评估及监测患者哮喘控制程度，并根据病情变化及时修订治疗方案。4.应避开过敏原及触发因素，加强患者教育。5.抗生素仅在有感染指征时使用。6.危重哮喘急性发作经规范药物治疗后仍无改善甚至持续恶化者，应及时给予呼吸支持治疗。【糖皮质激素的应用】1.吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。急性哮喘发作可全身使用糖皮质激素。2.给药途径包括吸入、口服和静脉应用。非应急治疗时吸入给药为首选途径。3.绝大多数慢性持续哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素（相当于每天使用400μg的布地奈德）即可较好地控制。一般中重度持续哮喘可选用吸入糖皮质激素和长效β2-受体激动剂的联合制剂。当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量。在哮喘控制不理想时，需及时评估，上调治疗，症状急性恶化，可将吸入糖皮质激素增加4倍，连续应用7～14天。4.哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素。参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙20～40mg/d，5～7天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程，也可以雾化吸入布地奈德混悬液2～4mg/d治疗。严重急性哮喘发作时，静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（200～1000mg/d）或甲泼尼龙（40～160mg/d），无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者,可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状,再逐渐减少剂量,用最低剂量维持治疗。此外，应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素，以减少口服糖皮质激素维持剂量。5.吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。*慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良反应。吸入型糖皮质激素适用范围联用治疗方案ADR慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良反应。【治疗原则】皮质激素等药物治疗，以及氧疗、康复治疗等。3.COPD急性加重期院外治疗：首先确定COPD急性加重的原因和严重性评价。除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素。4.COPD急性加重期住院治疗：控制性氧疗、抗感染、支气管舒张剂、全身用糖皮质激素及呼吸支持疗法等。【糖皮质激素的应用】1.吸入型糖皮质激素适用于(1)COPD稳定期1秒用力呼气容积（FEV1）<50％预计值(Ⅲ级和Ⅳ级COPD)并且有临床症状者；（2）反复急性加重的COPD患者。2.吸入型糖皮质激素和长效β2-受体激动剂联合制剂比单用吸入型糖皮质激素效果好。部分COPD急性加重期患者可选用糖皮质激素联合β2-受体激动剂雾化吸入。3.全身用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益。短效β2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗，可加抗胆碱能药物；较为严重者也可考虑静脉滴注茶碱类药物。COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。要权衡疗效及安全性决定用量。参考剂量：泼尼松或泼尼松龙20～40mg/d，口服，连用5～10天后逐渐减量停药。或静脉给予甲泼尼龙40mg/d，2～5天后改为口服，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。4.对于COPD患者，吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。*糖皮质激素的不良反应1医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。短疗程者可快速减药;长疗程者需缓慢减药（先减后撤）例如激素疗程在7天之内者,可以迅速撤药,而超过天7天者,则需要先减药后撤药；泼尼松30mg/d*2周者,可以每3一5日减少泼尼松5mg/d的剂量,而泼尼松50mg/d*8周者,则需要每10-14日减少泼尼松5mg/d的剂量。地塞米松治疗者减药停药往往比较困难,而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。特别是儿童和绝经期妇女,即使用小剂量也易引起骨质疏松。因此,只要长期使用糖皮质激素,不论剂量大小,均应常规补充钙盐及维生素制剂,必要时加用二磷酸盐制剂。无菌性骨坏死:在病情许可的前提下，尽快减少激素剂量，争取早日停用激素必要时运用免疫抑制剂接受大剂量糖皮质激素治疗的患者,很少数的病人可在月至数年内发生无菌性骨坏死,最多见于股骨头部,其次是髓、肩、膝、腕骨等处。骨坏死可能由软骨下毛细血管脂肪栓塞或不可逆性骨质疏松或微骨折造成。骨坏死早期症状不明显,常常被忽略,核磁共振(MRI)对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高,因此在医疗常规上,并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉,则有必要作核磁共振检查,以便尽早发现和早期治疗。有学者认为,地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。2诱发和加重感染长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低,易诱发感染和使潜在的病灶扩散。常见有金黄色葡萄球菌、霉菌和病毒感染,以及结核病灶的扩散。一般来说,小剂量激素（泼尼松<10mg/d）主要起抗炎作用,不损伤机体抗感染的免疫功能；当泼尼松≧10mg/d时,可能出现结核菌素皮试假阴性,提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。糖皮质激素剂量愈大,疗程愈长,诱发和加重感染的危险性愈高。静脉使用免疫球蛋白，可以增强病人非特异性的抗感染能力。3由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌,抑制胃粘液分泌,因而减弱了胃粘膜的抵抗力。同时,在体内前列腺素的生物合成过程中,最先有细胞膜磷脂在磷脂酶A2的作用下生成花生四烯酸，后者再通过环氧化酶的作用而生成各种前列腺素。肾上腺皮质激素对磷脂酶A2有抑制作用,因此在应用肾上腺皮质激素时,花生四烯酸的生成量减少,从而引起前列腺素合成降低,削弱了胃肠粘膜的防御能力,因此在胃酸和胃蛋白酶等因素作用下,容易发生消化性溃疡。由于对组织修复能力的抑制,可使已有的溃疡加重,甚至导致出血和穿孔,故在此类患者应慎用糖皮质激素。但是,在风湿病抗炎镇痛时,泼尼松10mg/d的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物：MP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。常规在MP冲击治疗日，加用静脉注射H2受体阻滞剂。4心血管系统——导致高血压潴钠、供血容量增加使血管壁对ATⅡ（血管紧张素Ⅱ）反应增加使血管壁对儿茶酚胺5糖、脂代谢系统——血糖、血脂升高促进肝糖原异生促进蛋白质分解促进脂肪分解67糖皮质激素能诱发白内障，全身或局部给药均可发生。白内障的产生可能与糖皮质激素抑制晶状体上皮Na+-K+泵功能，导致晶体纤维积水和蛋白质凝集有关。糖皮质激素还能使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化，全身或局部给药均可发生，眼内压升高的原因可能是由于糖皮质激素使眼前房角小梁网结构的胶原束肿胀，阻碍房水流通所致。8行为与精神异常:激素减量,镇静、抗精神病治疗过去的文献认为,有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面的,如神经质、情绪异常乃至抑郁一躁狂或精神分裂。有的可能有自杀倾向。9对儿童生长发育的影响糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童,在使用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后,立即停止长高。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗,需要注意避免过分使用激素。而代之以免疫抑制剂等,以缩短激素疗程。10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。糖皮质激素使用注意事项尽量避免使用糖皮质激素的情况 对糖皮质激素类药物过敏 严重精神病史 癫痫 活动性消化性溃疡 新近胃肠吻合术后 骨折 创伤修复期 单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡糖皮质激素使用注意事项尽量避免使用糖皮质激素的情况 严重高血压 严重糖尿病 未能控制的感染（如水痘、真菌感染） 活动性肺结核 较严重的骨质疏松 妊娠初期及产褥期 寻常型银屑病但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。糖皮质激素使用注意事项慎重使用糖皮质激素库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。糖皮质激素使用注意事项防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型与某些药物合用，改变血药浓度；与排钾利尿药合用，可以造成过度失钾；和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高过敏预防ADR药物选择相互作用1.防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。2.使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。4.应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用：近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用，相反，口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。（二）合理制订糖皮质激素治疗方案（三）重视疾病的综合治疗。（四）监测糖皮质激素的不良反应。（五）注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素临床应用的基本原则糖皮质激素治疗性应用的基本原则*一、严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。三、重视疾病的综合治疗。在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。监测糖皮质激素的不良反应。糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。合理制订糖皮质激素治疗方案 根据不同疾病 糖皮质激素的特点品种选择给药剂量给药途径疗程PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。给药剂量（1）长期服用维持剂量：2.515.0mg/d；（2）小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等剂量：0.51.0mg·kg-1·d-1；（4）大剂量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mg·kg-1·d-1糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。疗程冲击治疗短程治疗中程治疗长程治疗 疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救 须配合其他有效治疗措施，可迅速停药 疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病 生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减 疗程小于1个月。适用于感染或变态反应类疾病 须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药 疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和某些慢性自身免疫病 维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药替代治疗适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。给药途径 口服 肌内注射 静脉注射 静脉滴注 吸入 局部注射 点滴 涂抹全身用药局部用药停药反应和反跳现象在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。反跳现象糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：停药反应：轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。递减、隔日、早晨服长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于HPA轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为“激素撤药综合症”，应注意与疾病复发相鉴别。使用糖皮质激素治疗，超过72小时HPA轴必定受到干扰、副作用不可避免会发生。要严格掌握适应症和禁忌症，将治疗获益最大化，副作用最小化。*糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则儿童糖皮质激素的应用严格掌握适应证和妥当选用治疗方法应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松)口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。须密切观察不良反应。对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,激素用量应根据体表面积而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。局部用药吸入型糖皮质激素布地奈德批准用于儿童正确使用吸入装置，保证剂量准确吸入后漱口并吐出糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则哺乳期妇女糖皮质激素的应用哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。乳汁浓度是血浆浓度5%~25%经乳汁摄入的药量<0.1%母体剂量有可能对婴儿造成不良影响，尽量避免使用现有资料显示，激素类药物在妊娠最初3个月时用药的安全性存在争论，临床研究结果有矛盾有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口腔裂发生虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和胎儿利弊用药正常人群口腔裂的发生率低：1/1000，发生率略有增加，对整体畸形发生率影响很小妊娠12周后上颚发育结束，之后用药是安全的中效：泼尼松小于等于20mg/日，甲泼尼松小于等于8mg/日，乳汁中含量可忽略不计。服药后3-4小时后哺乳，可减少婴儿摄入量。糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则妊娠期妇女糖皮质激素的应用。大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。激素类药物在妊娠最初3个月时用药安全性在争论，有腭裂可能增加。正常人群发生率1/1000。妊娠12周以后上颚发育结束，之后用药是安全的。氢化可的松85%经胰岛失活为可的松，通过率10-15%，所以治疗孕妇疾患。地塞米松54%经胰岛失活为可的松，通过率为46%，所以治疗胎儿疾患。吸入型糖皮质激素(特别是布地奈德)妊娠期间长期应用相对安全，未发现与致畸有相关性。*糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则人类数据FDA澳大利亚危险分级可的松氢化可的松有知己危险可使用D1-3月C轻微致畸和毒性作用益处大于危险，应权衡A泼尼松龙泼尼松有知己危险可使用D1-3月C广泛使用，有轻微致畸作用A地塞米松有知己危险可使用D1-3月C孕妇益处大于胎儿危险A甲泼尼龙无资料其他注意事项溶媒氢化可的松注射液含乙醇50%，使用前必须充分稀释，加25倍生理盐水或5%葡萄糖液500ml稀释。只能静脉滴注。附加剂局部止痛剂：苯甲醇曲安奈德 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 书：本品含苯甲醇，儿童禁用。甲泼尼龙说明书：本品使用苯甲醇作为溶媒禁止用于儿童肌肉注射。乙醇做溶媒时浓度可高达50%，但乙醇浓度不超过10%时，肌注时有疼痛感。静脉点注时应防止溶血的发生（乙醇易透过人红细胞膜）。当乙醇浓度高达60%时，红细胞立即凝集成深红色束状沉淀，所以作为溶媒时浓度不能过高，使用前充分稀释，可静点滴，不能静注。0.9%苯甲醇可以耐受苯甲醇1%苯甲醇有溶血现象2%苯甲醇可引起注射部位硬结联合用药对糖皮质激素代谢的影响 GC 增加清除 % 减少清除 % 甲泼尼龙 卡马西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效) 208341478 酮康唑三乙酰竹桃霉素红霉素克拉霉素口服避孕药 6050-7050-7050-7050 泼尼松龙 利福平抗酸药(减少生物利用度)卡马西平苯巴比妥苯妥英 417976 酮康唑口服避孕药 2750糖皮质激素临床应用管理严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定长程糖皮质激素治疗方案，由相应学科主治医师以上专业技术职务医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务医师决定紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 救治过程。管理要求3随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。*糖皮质激素临床应用管理落实与督查根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。*糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。由于激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用。一些医生为追求“快速起效”而滥用激素。目前对激素的不合理使用状况没有一个准确的统计数据，但不合理应用的现象比较普遍，其中“重灾区”是基层医院。基层医生对激素滥用比较严重的一个现象是把它当作一个退热止痛的药物使用，而且用得比较广泛      激素又是一个富有争议性的药物：其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。有人称之为风湿病的“鸦片”。为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，我部委托中华医学会组织专家制订了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》。肾上腺皮质激素（adrenocorticalhormones）是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物。 　　可分为三类： 　　①盐皮质激素（mineralocorticoids），由球状带分泌，有醛固酮（aldosterone）和去氧皮质酮（desoxycortone,desoxycorticosterone）等。 　　②糖皮质激素（glucocorticoids），由束状带合成和分泌，有氢化可的松（hydrocortisone）和可的松（cortisone）等，其分泌和生成受促皮质素（ACTH）调节。 　　③性激素，由网状带所分泌，通常所指肾上腺皮质激素，不包括后者。临床常用的皮质激素是指糖皮质激素。在化学结构上，它们具有甾体骨架的四个环，因为又称为甾体激素。从而与非甾体的抗炎止痛药相区别临床上常用的皮质激素就是糖皮质激素糖皮质激素(Glucocorticoid,GC)是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg，由下丘脑-垂体轴(HPA)通过促肾上腺皮质激素(ACTH)控制，具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左右血浓度最高。** 早期的糖皮质激素类药物均来自动物脏器的提取物，生产成本很高。随着科学的发展，可以人工合成后，则大大降低了生产成本 后来，人们从一个肾癌患者的尿液中提取出一种曲安西龙，发现它是很好的糖皮质激素，同时又不像氢化可的松那样会引起水钠潴留（激素的副作用之一） 1958年人们又发现了具有更好稳定性更好抗炎活性和更低钠潴留的地塞米松 陆续开发出了倍他米松、倍氯米松、氟轻松等药物* 糖皮质激素对有些组织细胞虽然，无直接接活性，但可以给其他激素发挥作用创造有利条件，称为允许作用 GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。在炎症初期，GCS抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成。而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。但须注意，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，必须同时应用足量有效的抗菌药物，以防炎症扩散和原有病情恶化。糖代谢：在维持血糖的正常水平和肝脏与肌肉的糖原方面其重要作用，其增加肝、肌糖元含量和升高血糖的机制：1促进糖原异升，特别是利用肌肉蛋白质代谢中的一些氨基酸及其中间代谢物作为原料合成糖原；2、减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程，有利于中间代谢产物如丙酮酸和乳酸等在肝脏和肾脏再合成葡萄糖，增加血糖的来源；3、减少机体组织对葡萄糖的利用蛋白质代谢:糖皮质激素能加速胸腺、肌肉、骨等组织蛋白分解代谢，增高尿中氮的排泄量，造成负氮平衡，大剂量糖皮质激素还能抑制蛋白质合成。因此长期用药可引起胸腺、淋巴腺萎缩，肌肉消瘦，皮肤变薄，骨质疏松，linba组织生长缓慢和伤口愈合延缓等多种不良后果。脂肪代谢:短期使用对脂肪代谢物无明显影响,大剂量长期使用可增高血浆胆固醇，激活四肢皮下的酯酶，使皮下脂肪分解，重新分布在面部，上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖，表现为满月脸，水牛背，呈现面圆、背厚、躯干部发胖而四肢消瘦的特殊体型。核酸代谢：糖皮质激素对各种代谢的影响主要是通过影响敏感组织中核酸代谢来实现的，水和电解质代谢对水和电解质代谢有较弱的保钠排钾作用，长期大量应用时，作用较明显，其能增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收。**目前临床常用的糖皮质激素的化学结构的不同主要有以下几点：C1=C2双键糖皮质激素盐皮质激素活性C9的氟基由于激素的排钾作用会造成肌肉中钾流失，导致肌无力和萎缩；且较强的抗炎活性也使得对HPA轴的抑制时间和抑制强度明显增加。同时增加疗效和副作用C11的羟基是糖皮质激素具有生物活性的基础。有的的激素如强的松，在C11是酮基，则必须经肝脏转化，还原成C11羟基的强的松龙在能发挥疗效。糖皮质激素类药物根据其血浆半衰期分短、中、长效三类。血浆半衰期是指药物的血浆浓度下降一半的时间，其长短在多数情况下与血浆浓度无关，它反映药物在体内的排泄、生物转化及储存的速度。生物半衰期是指药物下降一半的时间。一般讲血浆半衰期和生物半衰期呈正相关关系*内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时含量最低，清晨时含量最高。此外机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的10倍左右。*因此同等疗效，氢化可的松用量小于可的松，急性或严重应激状态下使用无需代谢的活性成分-氢化可的松，直接发挥作用功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接使用无需代谢的活性成分与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗。用于药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有HPA轴抑制作用9氟代-16a-甲基：地塞米松9氟代-16B-甲基：倍他米松可用于抗炎治疗用量小于氢化可的松5mg﹕20mg可长期使用肝功能障碍:泼尼松龙∨泼尼松×*可用于抗炎治疗用量小于泼尼松龙4mg﹕5mg可长期使用,肝功能障碍可安全使用*抗炎治疗指数高等效剂量小0.6mg，0.75mg不能长期使用肝功能不全可安全使用*尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。（一）哮喘（成人）。支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。此慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【治疗原则】1.糖皮质激素是目前最有效的控制气道炎症的药物。2.哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制。3.哮喘长期治疗方案分为5级。定期随访、评估及监测患者哮喘控制程度，并根据病情变化及时修订治疗方案。4.应避开过敏原及触发因素，加强患者教育。5.抗生素仅在有感染指征时使用。6.危重哮喘急性发作经规范药物治疗后仍无改善甚至持续恶化者，应及时给予呼吸支持治疗。【糖皮质激素的应用】1.吸入型糖皮质激素是哮喘长期治疗的首选药物。急性哮喘发作可全身使用糖皮质激素。2.给药途径包括吸入、口服和静脉应用。非应急治疗时吸入给药为首选途径。3.绝大多数慢性持续哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素（相当于每天使用400μg的布地奈德）即可较好地控制。一般中重度持续哮喘可选用吸入糖皮质激素和长效β2-受体激动剂的联合制剂。当哮喘控制并维持至少3个月后，逐步减量，直至达到吸入糖皮质激素的最小有效剂量。在哮喘控制不理想时，需及时评估，上调治疗，症状急性恶化，可将吸入糖皮质激素增加4倍，连续应用7～14天。4.哮喘轻中度急性发作可口服糖皮质激素。参考剂量为：泼尼松或泼尼松龙20～40mg/d，5～7天，症状缓解后逐渐减量至停用，可根据病情的严重度适当调整剂量和疗程，也可以雾化吸入布地奈德混悬液2～4mg/d治疗。严重急性哮喘发作时，静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（200～1000mg/d）或甲泼尼龙（40～160mg/d），无糖皮质激素依赖倾向者可在短期内停药，有糖皮质激素依赖倾向者可适当延长给药时间，控制哮喘症状后逐渐减量。不推荐长期使用地塞米松。对未控制和急性加重的难治性哮喘患者,可先给予较大剂量的糖皮质激素控制症状,再逐渐减少剂量,用最低剂量维持治疗。此外，应同时给予大剂量吸入型糖皮质激素，以减少口服糖皮质激素维持剂量。5.吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者亦可能出现医源性库欣综合征表现。*慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良反应。【治疗原则】皮质激素等药物治疗，以及氧疗、康复治疗等。3.COPD急性加重期院外治疗：首先确定COPD急性加重的原因和严重性评价。除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素。4.COPD急性加重期住院治疗：控制性氧疗、抗感染、支气管舒张剂、全身用糖皮质激素及呼吸支持疗法等。【糖皮质激素的应用】1.吸入型糖皮质激素适用于(1)COPD稳定期1秒用力呼气容积（FEV1）<50％预计值(Ⅲ级和Ⅳ级COPD)并且有临床症状者；（2）反复急性加重的COPD患者。2.吸入型糖皮质激素和长效β2-受体激动剂联合制剂比单用吸入型糖皮质激素效果好。部分COPD急性加重期患者可选用糖皮质激素联合β2-受体激动剂雾化吸入。3.全身用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益。短效β2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗，可加抗胆碱能药物；较为严重者也可考虑静脉滴注茶碱类药物。COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。要权衡疗效及安全性决定用量。参考剂量：泼尼松或泼尼松龙20～40mg/d，口服，连用5～10天后逐渐减量停药。或静脉给予甲泼尼龙40mg/d，2～5天后改为口服，可根据病情适当调整糖皮质激素剂量和疗程。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。4.对于COPD患者，吸入型糖皮质激素在口咽局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。吸药后应及时用清水含漱口咽部。*1医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。短疗程者可快速减药;长疗程者需缓慢减药（先减后撤）例如激素疗程在7天之内者,可以迅速撤药,而超过天7天者,则需要先减药后撤药；泼尼松30mg/d*2周者,可以每3一5日减少泼尼松5mg/d的剂量,而泼尼松50mg/d*8周者,则需要每10-14日减少泼尼松5mg/d的剂量。地塞米松治疗者减药停药往往比较困难,而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。特别是儿童和绝经期妇女,即使用小剂量也易引起骨质疏松。因此,只要长期使用糖皮质激素,不论剂量大小,均应常规补充钙盐及维生素制剂,必要时加用二磷酸盐制剂。无菌性骨坏死:在病情许可的前提下，尽快减少激素剂量，争取早日停用激素必要时运用免疫抑制剂接受大剂量糖皮质激素治疗的患者,很少数的病人可在月至数年内发生无菌性骨坏死,最多见于股骨头部,其次是髓、肩、膝、腕骨等处。骨坏死可能由软骨下毛细血管脂肪栓塞或不可逆性骨质疏松或微骨折造成。骨坏死早期症状不明显,常常被忽略,核磁共振(MRI)对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高,因此在医疗常规上,并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉,则有必要作核磁共振检查,以便尽早发现和早期治疗。有学者认为,地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。2诱发和加重感染长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低,易诱发感染和使潜在的病灶扩散。常见有金黄色葡萄球菌、霉菌和病毒感染,以及结核病灶的扩散。一般来说,小剂量激素（泼尼松<10mg/d）主要起抗炎作用,不损伤机体抗感染的免疫功能；当泼尼松≧10mg/d时,可能出现结核菌素皮试假阴性,提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。糖皮质激素剂量愈大,疗程愈长,诱发和加重感染的危险性愈高。静脉使用免疫球蛋白，可以增强病人非特异性的抗感染能力。3由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌,抑制胃粘液分泌,因而减弱了胃粘膜的抵抗力。同时,在体内前列腺素的生物合成过程中,最先有细胞膜磷脂在磷脂酶A2的作用下生成花生四烯酸，后者再通过环氧化酶的作用而生成各种前列腺素。肾上腺皮质激素对磷脂酶A2有抑制作用,因此在应用肾上腺皮质激素时,花生四烯酸的生成量减少,从而引起前列腺素合成降低,削弱了胃肠粘膜的防御能力,因此在胃酸和胃蛋白酶等因素作用下,容易发生消化性溃疡。由于对组织修复能力的抑制,可使已有的溃疡加重,甚至导致出血和穿孔,故在此类患者应慎用糖皮质激素。但是,在风湿病抗炎镇痛时,泼尼松10mg/d的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物：MP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。常规在MP冲击治疗日，加用静脉注射H2受体阻滞剂。4心血管系统——导致高血压潴钠、供血容量增加使血管壁对ATⅡ（血管紧张素Ⅱ）反应增加使血管壁对儿茶酚胺5糖、脂代谢系统——血糖、血脂升高促进肝糖原异生促进蛋白质分解促进脂肪分解67糖皮质激素能诱发白内障，全身或局部给药均可发生。白内障的产生可能与糖皮质激素抑制晶状体上皮Na+-K+泵功能，导致晶体纤维积水和蛋白质凝集有关。糖皮质激素还能使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化，全身或局部给药均可发生，眼内压升高的原因可能是由于糖皮质激素使眼前房角小梁网结构的胶原束肿胀，阻碍房水流通所致。8行为与精神异常:激素减量,镇静、抗精神病治疗过去的文献认为,有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面的,如神经质、情绪异常乃至抑郁一躁狂或精神分裂。有的可能有自杀倾向。9对儿童生长发育的影响糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童,在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后,立即停止长高。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗,需要注意避免过分使用激素。而代之以免疫抑制剂等,以缩短激素疗程。10.长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。11.吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。1.防止交叉过敏，对某一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。2.使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。3.注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。4.应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用：近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代谢并降低全身性皮质激素的作用，相反，口服避孕药或利托那韦可以升高皮质激素的血药浓度，皮质激素与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。*一、严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。三、重视疾病的综合治疗。在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。监测糖皮质激素的不良反应。糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。本《指导原则》中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：停药反应：轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。递减、隔日、早晨服长期服用糖皮质激素后，一旦减量或停用时，由于HPA轴被抑制，自身肾上腺皮质激素分泌不足，会出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，称为“激素撤药综合症”，应注意与疾病复发相鉴别。使用糖皮质激素治疗，超过72小时HPA轴必定受到干扰、副作用不可避免会发生。要严格掌握适应症和禁忌症，将治疗获益最大化，副作用最小化。*全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加采用短效或中效制剂，避免使用长效制剂(如地塞米松)口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。须密切观察不良反应。对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,激素用量应根据体表面积而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。局部用药吸入型糖皮质激素布地奈德批准用于儿童正确使用吸入装置，保证剂量准确吸入后漱口并吐出乳汁浓度是血浆浓度5%~25%经乳汁摄入的药量<0.1%母体剂量有可能对婴儿造成不良影响，尽量避免使用现有资料显示，激素类药物在妊娠最初3个月时用药的安全性存在争论，临床研究结果有矛盾有荟萃分析显示全身用药可导致少量但与用药明显相关的口腔裂发生虽然存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和胎儿利弊用药正常人群口腔裂的发生率低：1/1000，发生率略有增加，对整体畸形发生率影响很小妊娠12周后上颚发育结束，之后用药是安全的中效：泼尼松小于等于20mg/日，甲泼尼松小于等于8mg/日，乳汁中含量可忽略不计。服药后3-4小时后哺乳，可减少婴儿摄入量。例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。激素类药物在妊娠最初3个月时用药安全性在争论，有腭裂可能增加。正常人群发生率1/1000。妊娠12周以后上颚发育结束，之后用药是安全的。氢化可的松85%经胰岛失活为可的松，通过率10-15%，所以治疗孕妇疾患。地塞米松54%经胰岛失活为可的松，通过率为46%，所以治疗胎儿疾患。吸入型糖皮质激素(特别是布地奈德)妊娠期间长期应用相对安全，未发现与致畸有相关性。*乙醇做溶媒时浓度可高达50%，但乙醇浓度不超过10%时，肌注时有疼痛感。静脉点注时应防止溶血的发生（乙醇易透过人红细胞膜）。当乙醇浓度高达60%时，红细胞立即凝集成深红色束状沉淀，所以作为溶媒时浓度不能过高，使用前充分稀释，可静点滴，不能静注。0.9%苯甲醇可以耐受苯甲醇1%苯甲醇有溶血现象2%苯甲醇可引起注射部位硬结3随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。*各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，根据《指导原则》结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。*