温岭市职工基本医疗保险定点零售药店申请表

温岭市职工基本医疗保险定点零售药店申请表温岭市职工基本医疗保险定点零售药店申请表药店名称 (单位加盖印章) 药店地址成立年月所在区域邮政编码法定代表人联系电话 (或负责人) 药品经营许可证号 GSP认证时间营业执照号营业场所实用面积周边二级以上医疗前二年内机构名称违规行为情况本店人员合计人药师人; 其他药技人员人品种处方药非处方品种数合计类别品种数品种数药品经营品种目录药品年度药品销售额保健品销售额其他销售额销售额合计前一年度销售情况参加社会保险情况养老人; 医疗...

温岭市职工基本医疗保险定点零售药店申请表药店名称 (单位加盖印章) 药店地址成立年月所在区域邮政编码法定代表人联系电话 (或负责人) 药品经营许可证号 GSP认证时间营业执照号营业场所实用面积周边二级以上医疗前二年内机构名称违规行为情况本店人员合计人药师人; 其他药技人员人品种处方药非处方品种数合计类别品种数品种数药品经营品种目录药品年度药品销售额保健品销售额其他销售额销售额合计前一年度销售情况参加社会保险情况养老人; 医疗人; 工伤人; 其它人; 联系人联系电话注: 药学技术人员、药店营业员名册按附件表格设置的要求填写

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