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学生体质健康档案表学校:建档日期:年月日 学生基本资料 编号:姓名性别民族出生年月日:年月日身分证号码:年级班级籍贯:省县(市区)乡(镇)村(居委会)组。通讯地址:身高:体重:血压:肺活量:视力:左右: 父亲姓名:联系方式:母亲姓名:联系方式:其它监护人:联系电话:家长是否与学生同住一处,请在“□”内打√:□是□否 学生健康史 一、你现在的身体状况如何?请在对应的“□”内打“√’。□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病二、能否从事体育锻炼,请在对应的“□”内打“√“。□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动 二、你的孩子现在或曾有下列病症吗?请在“□”内打√。未做选择视为无病史。 既往病史和现病史 首次发生时间 目前状况 □心脏病□高血压□癫痫□肾病□脑炎□糖尿病□贫血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□输血史□结核病□胃溃疡□哮喘病□肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚)□其它--请注明疾病名称 年月日 □仍治疗中□己痊愈 □手术史手术名称: 年月日 □仍治疗中□己痊愈 □药物或食物过敏史□过敏药物及食物名称: □残障者请注明部位及级别:家长(法定监护人)签字:班主任签字: