《温病的辨证》PPT课件

第三章温病的辨证主讲邱丽瑛[目的要求]1、了解温病辨证体系是如何创立的？2、了解温病辨证的内容和临床意义。3、熟悉温病卫气营血与上、中、下三焦的病理变化、病位浅深、传变、治疗大法及转归概况。4、掌握卫气营血与三焦辨证的实际运用。一、概述(一)温病辨证体系的创立(二)温病辨证的临床意义1、是分析温病病机变化的理论基础。2、作为辨别不同证候类型的大纲要领。3、是识别证候传变的重要准则。4、作为确定治疗大法的主要依据。二、卫气营血辨证(一)卫气营血辨证的涵义：　以温邪伤害卫、气、营、血的病理 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，来辨认温病之浅深层次、证情轻重及其相互传变之一般规律，以之指导温病的辨证论治．(二)卫气营血辨证的运用1、代表证候和病机(1)卫分证病机：温邪袭表，肺卫失宣证候表现：发热、微恶风寒——头痛——无汗或少汗——咳嗽——口微渴——苔薄白欠润，舌边尖红，脉浮数——辨证要点：发热与微恶风寒并见，口微渴。温病：发热重（且为必见之症）伤寒：恶寒重（且为必见之症）(2)气分证病机来路：凡病邪由表入里，而未入营动血的一切病证，皆属气分范围。病机：邪正剧争，脏腑机能失调亢奋—气热熏蒸　　　　　　　　　　　　　　　　　　郁阻—热郁气机证候表现：因病机不同而异　（１）气热熏蒸—壮热，不恶寒，反恶　热，汗多，渴喜凉饮，尿赤，舌质红，苔　　　　黄，脉数有力—无形邪热亢盛于内，熏蒸于外．（２）热郁气机：随热邪所犯脏腑病变部不同，临床表现也各异．如：邪热壅肺，肺气闭郁——身热汗出，咳喘鼻煽，痰黄稠等。热扰胸膈，胸膈气郁——身热心烦，懊憹等。热结肠腑，腑气不通——潮热，汗出，大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔黄燥甚则焦黑起芒刺，脉沉实或滑数。——湿热郁阻脾、膜原、胆腑、肠腑等。辨证要点：壮热，不恶寒，口渴，苔黄。(3)营分证病机来路：病机：营热炽盛，热灼营阴，心神被扰。证候表现：身热夜甚——口干不甚渴饮——“阳津阴液说”——津属阳，分布在卫气，以滋养卫气，邪热在卫气，只是灼伤阳津，阳津与水同类，其质稀、味淡、气薄，温邪灼伤阳津，可引水自救，故邪在卫气分，见口渴欲饮或大渴引饮；液属阴，分布在营血，以滋养营血，热入营血灼伤阴液，阴液非同于水，其质稠、味厚、气浓，温邪灼伤阴液，饮水不足以自救，故口反不渴。——输液中的“晶体”与“胶体”心烦不寐或时有谵语——斑疹隐隐——舌质红绛——脉细数——辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛。(4)血分证病机来路：病机：血热炽盛，迫血妄行，热瘀交结。证候表现：张志聪：“营为血之气，举血可以赅营”，故血分证的表现具备了营分证的临床特点，而以出血症状显著、斑疹密布、神志症状严重、舌质深绛等而又有别于营分证。身热灼手，躁扰不安，昏狂谵妄——吐血、衄血、便血、尿血、斑疹密布——舌质深绛——辨证要点：斑疹、出血见症、舌质深绛。——虚实夹杂2、说明病情的浅深轻重和传变规律(1)浅深轻重——病在卫分浅于气分，病在血分深于营分。(2)传变规律传变形式：A、不传：B、一般传变：顺传——卫、气、营、血依次传变。逆传——邪由肺卫逆传心包。C、特殊传变：由里达表——传变不分表里渐次——传变条件：邪正力量的对比——感邪性质的差异——治疗是否及时恰当——传变的判断依据：临床证候表现——卫气营血的传变规律——3、作为确立治则的依据卫分证——辛凉轻清宣透，清透卫分，使热透微汗而解。　气分证——清泄气热，以清、下二法为主，和解、分消诸法亦在其中。营分证——清营透热转气。血分证——凉血解毒，散血止血(活血以散血，滋阴以散血).[附]卫气营血理论研究进展1、研究范围逐渐扩大；2、研究方法更新；3、实验室技术的引进。三、三焦辨证(一)三焦的概念1、三焦的生理概念(1)人体原气运行的通道(2)人体水液运行的通道(3)划分人体上、中、下三个部位(4)人体传化之腑中的一腑2、三焦的病理概念三焦辨证，是用三焦（包括上焦肺与心、中焦胃与脾、下焦肝与肾）以阐述温邪在病变过程中由上及下，由浅入深所引起各种病证的发展变化规律，并用以说明病邪所犯脏腑的病理变化及其证候特点，作为指导温病临床辨证论治的依据。——三焦辨证实际上就是脏腑辨证在温病学上的运用。(二)三焦辨证的运用1、代表证候和病机(1)上焦证包括手太阴肺、手厥阴心包的温热与湿热两大类证。温热：手太阴肺的病证——邪袭肺卫：与卫分证同(参上3、4、6条)热炽肺气：与气分证中“热邪壅肺”同(参上-7)手厥阴心包的病证——邪陷心包，机窍阻闭(参上17)：舌绛，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥等。湿热：手太阴肺的病证——湿重：湿遏卫气(参上43)：身热不扬，头痛恶寒，胸闷咳嗽，身重脘痞，不渴不饥，苔白腻，脉濡缓－－三仁汤证。热重：湿热蕴结咽喉(参上45)：以喉阻咽痛、头胀为主——银翘马勃散证。手厥阴心包病证——湿重：湿温邪恋气分，湿热酿痰，蒙蔽心包：神识昏蒙+气分湿阻证——菖蒲郁金汤证。热重：湿温邪入营分，化燥内陷心包证(参上-44)：清营汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮煎送至宝丹或紫雪丹。(2)中焦证温热足阳明胃病证(阳明热盛)——胃热炽盛，熏蒸于外，与气分证中“气热熏蒸”同。(参中-1)手阳明大肠病证——肠道热结，腑气不通，与气分证中“热结肠道“同(参中-1、3、4、5、6、7）湿热偏阳明病证(热重湿轻证)——阳明热炽，兼太阴湿滞(参上26、薛37)偏太阴病证(湿重热轻证)——湿热困脾，气机郁滞(参中-58、59、60)(3)下焦证温热——肝肾病证肾阴耗损——热邪久羁，肾阴耗损(参下1、3、4、5、6、7、8)阴虚风动——水不涵木，虚风内动(参下13、14、15、16)湿热——大、小肠、膀胱病证湿阻大肠——邪阻大肠，传导失职(参下55)——宣清导浊汤证湿阻膀胱(小肠)——湿阻小肠，泌别失职(参中56)2、说明病程和传变(1)病程阶段(2)传变趋向上焦(肺)→中焦(脾胃)→下焦（肝肾)_--顺传(卫)(气)(气）血↓逆传上焦（心包)(营)“邪从气分下行为顺”3、作为确立治则的依据(1)上焦——“如羽”“羽”即羽毛，喻上焦治法、用药宜如羽毛一般轻清宣扬。温病初起，首犯上焦肺卫，邪在上焦，地位最高，所以其治宜：A、法取轻清透达；B、用药宜气清味薄，走上达表，如桑菊、栀豉类，切勿操之过急，而用苦重之剂，过重反过病所；C、上焦病方药用量宜轻，煎药时间宜短而不宜久煎。(2)中焦——“如衡”“衡”即古之秤杆。喻中焦病治法、用药宜如秤杆之平衡，不偏不倚，以平为宜。邪在中焦，邪势较盛，必须：A、以祛邪为主，以削平其邪，如承气、白虎类；B、中焦病证有湿与燥的不同，治疗上或用清胃热(保津)，或用化脾湿(扶阳)，或以下燥结(存阴)，以求平衡；C、湿热为患时，须清热化湿兼顾，权衡轻重，平调适中，以归平衡；D、用药气味既不能太厚，亦不能太薄，剂量适中。(3)下焦——“如权”“权”即秤砣。喻下焦病治法、用药宜如秤砣之重沉。下焦病证，肝肾真阴大伤，治必用：A、滋填潜镇之法为主；B、选药宜用气味俱厚，阴柔滋填之血肉有情之品以填补真阴，或用介石重镇之品以潜镇亢阳，非此不足以直达下焦，诸如复脉汤类、一、二、三甲复脉汤、大定风珠等方；C、药量宜重，煎药时间宜久。下焦湿热邪阻另当别论。四、卫气营血辨证与三焦辨证的关系(一)共同处1、辨证意义上的共同处2、病机及证候表现上的共同处(二)不同处病理变化、证候表现上的不同处复习思考题1、试述卫气营血病证的病机特点、辨证要点和治疗原则。2、温病邪在营分、血分其病理变化和证候表现有何异同。3、试述温热类温病和湿热类温病在上、中、下三焦的主要证候类型和辨证要点。4、热闭心包与营分证、肝肾阴虚与血分证在病理变化和辨证要点上有何不同？