主要内容护理查房病史简介护理胆囊结石相关知识手术相关知识病史简介床号06床姓名许雪生性别男年龄65岁诊断急性结石性胆囊炎护理查房病史简介主诉中上腹痛6小时护理查房病史简介现病史患者因6小时前无明显诱因下感中上腹痛，呈持续性隐痛，感症状逐渐加剧，出现腰背部及前胸部疼痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无皮肤、巩膜发黄。病史简介既往史：阑尾切除病史40余年，20余年前行“胃大部分切除术”。否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”。病史简介生命体征T36.5P70次/分R20次/分BP148/85mmHg实验室检查血常规：WBC8.3*10E9/L，N77.4%，Hb126g/L，CRP1mg/L。大生化：无明显异常 影像学检查：B超：胆囊炎胆囊多发结石；全腹CT：胆囊结石；左肾囊性灶护理查房病史简介入院后给予抗炎补液、解痉止痛治疗，密切观察病情及腹部体征，必要时给予急诊手术治疗病史简介治疗经过：入院后予心电监护、补液、抗感染等对症治疗。08-05患者在全麻下行开腹胆囊切除术，术后带入颈内静脉置管、镇痛泵、肝下引流管、留置尿管各一根，术后心电监护、吸氧、护胃、补液等对症治疗。现在病情：诉切口疼痛轻，进食少量稀饭后无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，肛门排气已恢复。查体：生命体征尚平稳，腹软，无肌紧张，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，切口尚干燥，无渗液渗血，肝下引流管拔除。护理查房病史简介术后检查结果2014-08-10复查血常规+CRP：白细胞5.40*10E9/L，中性粒细胞(%)71.3%，血红蛋白106g/L，超敏C反应蛋白40.96mg/L，小生化：白蛋白(Alb)30.5g/L，余正常。护理查房护理现存的护理问题护理查房术后护理护理诊断舒适的改变：与切口疼痛及各种引流管的放置有关自理能力下降：与术后卧床、切口疼痛，引流管放置有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、引流管放置有关知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多脏器功能不全或衰竭护理查房舒适的改变：与切口疼痛及各种引流管的放置有关目标病人术后不适得到减轻，得到良好休息措施提供舒适环境禁食、胃肠减压、指导病人深呼吸放松遵医嘱给予消炎、解痉止痛药物做好切口及引流管护理鼓励患者
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达自已想法，尽可能满足患者合理要求评价：患者舒适需求基本得到满足护理查房自理能力下降：与术后卧床、切口疼痛，引流管放置有关目标：病人的需求得到满足措施四送到床头，满足病人的日常生活需要口腔护理，会阴擦洗向患者讲授床头铃的使用方法，以便需求能得到满足按时巡视病房，及时发现患者需求同时鼓励患者在力所能及情况下自我护理，充分发挥主观能动性评价：病人住院期间的基本需求能得到满足护理查房有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、引流管放置有关目标：病人住院期间皮肤完整措施向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮的重要性及措施协助患者修剪指（趾）甲温水擦洗，保持皮肤清洁干燥做好各种引流管周围皮肤的护理评价：住院期间病人的皮肤完整护理查房知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识措施经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求根据病人掌握知识的程度，有针对性介绍和手术相关的知识讲解各种引流管的目的，及简单的护理注意事项讲解疼病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理护理查房潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多脏器功能不全或衰竭目标：能及时发现患者出现的并发症措施：加强病情观察，监测生命体征变化，尿量及引流物量、颜色及性质加强腹部切口及引流管的护理及时查看各种检查结果，如血常规、生化、淀粉酶加强营养支持及时倾听患者主诉评价：患者暂未出现并发症护理查房健康教育饮食宜少量多餐，每天以4-5餐为好少吃动物油，多吃植物油，少吃动物内脏等含胆固醇高的食物，多吃水果忌食辣椒、浓茶、咖啡注意劳逸结合，避免劳累过度心情愉快，情绪稳定，多乐观开朗如出现发热、腹痛、黄疸，请及时随诊护理查房胆囊结石相关知识解剖生理胆囊位于腹部右侧，肝脏下面胆囊储存肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内护理查房解剖生理图片护理查房病因胆道感染：胆汁淤滞、细菌、寄生虫感染胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素：主要与脂质代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆汁淤滞有利于结石形成致石基因护理查房胆石类型胆固醇结石80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，X线不显影胆色素结石75%位于胆管，以胆红素为主，外观呈棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，X线不显影混合性结石60%位于胆囊，40%位于胆管，由胆固醇、胆红素及钙盐组成，因含钙盐X多显影（阳性结石)护理查房临床表现症状胆绞痛：脂餐诱发，阵发性，向背部放射胃肠症状：腹胀，恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状：体温及白细胞升高，寒战高热，中毒性休克继发性病变：Mirizzi综合征、胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸护理查房临床表现体征Murphy征可扪及肿大胆囊腹膜刺激症黄疸护理查房辅助检查实验室检查：血常规白细胞、中性粒细胞升高B超：首选CTMRI或MRCP护理查房治疗非手术治疗（内科保守治疗）禁食、胃肠减压补液、维持水电解质平衡解痉止痛对症治疗抗感染溶石及排石治疗护理查房治疗手术治疗：胆囊切除术（首选）适应症胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎致胆囊萎缩，无功能胆石充满胆囊，胆囊已无功能护理查房治疗手术方式开腹胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术小切口胆囊切除术护理查房手术相关知识开腹胆囊切除手术适应症有症状的胆囊结石急性非结石性胆囊炎急性胆囊炎症状、体征严重、经非手术治疗不能缓解，反而病情加重者。胆囊坏疽、穿孔者 胆囊畸形、憩室、扭转等并伴有明显腹痛等症状者直径>0.6cm的胆囊息肉，或近期1~3个月出现增大趋势的胆囊息肉病变局限于胆囊黏膜内的胆囊癌（NevinⅠ期：黏膜内原位癌）护理查房是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。LC是在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个小戳空，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。。护理查房腹腔镜手术特点及优势腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和术后恢复轻松，痛苦少腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木腹壁戳孔小（3-10mm不等）、分散而隐蔽，愈合后不影响美观。戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素一般采用全麻，各项监护完备，安全性大为增加术后可早期下床，睡眠姿势相对随意，大大减轻了家属陪伴护理的强度。
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