呕血hematemesis吉林大学第一医院陈海燕呕血呕血(hematemesis):是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血.上消化道指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰.呕血上消化道出血的死亡率占所有疾病总死亡率的8%-10%。内窥镜及其许多治疗技术的出现使严重出血得到早期诊断及治疗，使死亡率降低。病因1.食管疾病2.胃及十二指肠疾病3.肝、胆道疾病4.胰腺5.血液疾病6.感染性疾病7.其他病因1.食管疾病食管静脉破裂食管炎食管癌食管异物食管贲门粘膜撕裂综合征食管裂孔疝病因2.胃及十二指肠疾病消化性溃疡急性糜烂性出血性胃炎急性胃、十二指肠粘膜病变胃癌胃黏膜脱垂胃血管异常综合征病因3.肝、胆道疾病胃底及食管静脉曲张破裂出血肝脏及胆道疾病引起的出血,大量血液流入十二指肠,造成呕血或便血。（如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。）病因4.胰腺疾病急慢性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌破裂出血5.血液疾病血小板减少性紫癜、白血病、血友病、抗凝药6.急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、暴发性肝炎7.其他尿毒症、肺心病消化性溃疡（最为多见）食道或胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜病变、胃癌呕血常见三种原因一.消化性溃疡（PepticUlcers）胃、十二指肠球部溃疡NASAIDs(non-steroidalantiinflammatorydrugs(NSAIDs),includingaspirin.)占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。pepticulcer二.门脉高压（PortalHypertension）胃底食管静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。再出血率占50%1年内的死亡率达60%左右。三.食管贲门黏膜撕裂综合征Mallory-weisssyndrome剧烈干呕、呕吐，和腹内压骤然增加的情况下,可造成胃的贲门、食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂,并发大量出血.主要病理所见是食管和胃的交接处和食管远端粘膜和下层的纵行裂伤.裂伤多为单发,但也可为多发.裂伤一般长3-20mm,宽2-3mm.食管贲门黏膜撕裂综合征Mallory-weisssyndrome如果是动脉出血,出血量大,严重时可引起休克和死亡.但有些病例出血很少,或仅有黑便而无呕血，甚至仅在呕吐物含有血丝,四.胃肿瘤五.胃黏膜损伤非甾体抗炎药酒精应激状态应激性病变颅脑损伤、手术烧伤、外伤多器官功能衰竭食管损伤慢性胃食管返流临床表现呕血（hematemesis)和黑便失血性周围循环衰竭（出血量的估计）血液学指标改变:其他：氮质血症、发热临床表现呕血（HEMATEMESIS）：血色为鲜红、暗红或混有凝血块或为咖啡渣样棕褐色呕血的颜色与出血量的多少、在胃内停留的时间长短及出血部位有关临床表现血红蛋白与胃酸作用，形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。临床表现黑便(melena):血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁,故粪便成黑色,更由于附有黏液而发亮,类似柏油,故又称柏油样便(tarrystool).出血量的估计:出血量占循环血量的10%以下，无明显症状。出血量为10%-15%的血容量时,可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化。出血量的估计急性失血症状:出血量达循环血量的20%，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等。急性周围循环衰竭的表现:出血量在30%以上，出现神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、呼吸急促，血压下降,休克等。临床表现血液学改变:出血早期不能仅靠血液学改变来判断出血量。血红蛋白及红细胞可逐渐降低肠源性氮质血症：伴随症状:1.上腹痛：消化性溃疡胃癌2.肝脾肿大：胃底食道静脉破裂肝癌3黄疸、发热，腹痛：肝胆疾病黄疸、发热，皮肤黏膜出血：感染性疾病伴随症状4.皮肤黏膜出血:血液及凝血功能障碍的疾病5.其他:急性胃黏膜病变,食管贲门粘膜撕裂6头晕、黑矇、口渴、冷汗，提示血容量不足，在体位变动（如由卧位变坐位、立位时）时发生。7肠鸣、黑便或便血，提示活动性出血在上消化道出血的诊断过程中,必须注意以下几个问题:排除消化道以外的出血因素⑴排除呼吸道疾病出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便.⑵排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查.⑶排除进食引起黑便:如动物血,炭粉,含铁剂的药物或含铋剂的药物.问诊要点1.确定是否呕血2.呕血的诱因3.颜色4.呕血量5一般情况6既往史重点问题咖啡渣样呕吐物是怎样形成的？柏油样便是怎样形成的?呕血的最常见三种原因？出血量的估计？
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