中医.中西医结合病历书写基本规范PPT课件

潍坊市中医院医务科2004年11月中医·中西医结合病历书写规范与病历中常见的问题及预防*中医.中西医结合病历书写基本规范（试行） *第一章、基本要求　　第一条．病历是医务人员在医疗过程中形成的文字.符号.图表.影象.切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。　第二条.病历书写是医务人员通过问诊.查体.辅助检查.诊断.治疗.护理等医疗活动获得有关材料，并进行归纳.分析.整理形成 活动记录 关爱留守儿童活动记录表初三物理集体备课活动记录初中乒乓球社团活动记录电脑绘画兴趣小组活动记录电脑社团活动记录 的行为。*第三条.病历书写应当客观.真实.准确.及时.完整。　第四条.住院病历书写应当使用蓝黑墨水.碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。　第五条.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征.疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准.规范执行。*　第六条.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点准确，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮.粘.涂等方法掩盖或去除原来的字迹。　*第七条.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。　进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。*　第八条.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。　第九条.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。　第十条.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和征候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。*第十一条.对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检查.特殊治疗.手术.实验性临床医疗等）应当由患者本人签同意书。患者不具备完全行为能力时，应当由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。*因实施保护性医疗措施不宜向患者 说明 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情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。*第二章、门（急）诊病历书写要求及内容*第十二条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病理记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目*第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。*第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十六条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。*第三章住院病历书写要求及内容第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病历讨论记录等。*第十八条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。*第十九条入院记录的要求及内容：(一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。*（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。*（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（五）个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。*（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。*（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明该机构名称。（九）初步诊断是指经治医师根据患者如愿时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。*第二十条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。*第二十一条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。*第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。*第二十三条病程记录是继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及征候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。*第二十四条．病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗 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等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。*（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。*（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。　主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。*（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病历讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。*（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。*（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。*（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录，转科记录可代替阶段小结。*（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。*（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。*（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。*（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术 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、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。*（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。*（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等）。*（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。*（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。*第二十五条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。*第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。*第二十七条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。*第二十八条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。*第二十九条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。*第三十条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。*医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。*医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。*第三十一条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。*第三十二条体温单为 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式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。*第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。*危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应转科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当到分钟。采取中医护理措施应当体现辨证施护。*第三章其他第三十四条住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》（国中医药发[2001]6号）的规定书写。第三十五条特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。*第三十六条民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药行政管理部门依据本规范另行制定。第三十七条本规范自2002年9月1日起施行。国家中医药管理局2000年7月发布的《中医病案规范（试行）》同时废止。*病案中存在的问题*共性问题1、影响病案真实性的问题编造、涂改、照抄、重新书写2、病历资料不完整问题内容缺如、丢失、完成不及时、辅助检查结果未放入病历3、格式不规范，漏项，错填*共性问题4、书写内容不规范文字内容不恰当、不准确医师、护士书写时间、内容不一致无签名、代签名或签名不可辨认内容缺如：入院记录、手术记录、知情同意书等*关键字错误，如上、下、左、右、有、无等记录简单，水平低，不能很好的反映上级医师查房内容、讨论内容和会诊内容抗生素应用不合理未建立病历页码或建立错误*5、手工整理不规范·各种检查结果报告单粘贴不齐、顺序不对·病历排序错误·病历纸损坏、缺页·病历号重号、漏号·病案回收、装订整理及存档制度执行不好*首页1、填写不全，缺项（没有的应当划横线）2、无质控医师、护士签字3、身份证、邮编、电话不能空，应如实填写*入院记录1、既往史、其它情况不全2、入院诊断应写为初步诊断3、初步诊断书写格式欠妥（不应写在每行右边）4、记录人签名前应注明职称*首次病程记录1、缺中医舌苔、脉象2、缺中医辩病辨证依据及鉴别诊断（或过于简单）3、格式不对（西医鉴别诊断应写在初步诊断之前）4、中西医诊断不符*病程记录1、住院后48小时内无主治医师查房2、三级医师查房不规范或过于简单3、上级医师签字未注明时间4、调整医嘱病程无记录或记录不全*病程记录5、住院后前三天病程记录不及时（应每天记）6、出院当日病程记录不规范（应有一次小结样记录）7、病程页码未填写8、护理记录单修改处较多*化验单1、入院三大常规不全2、化验单粘贴不规范3、化验单无封线，或不规范*出院记录1、不规范，无出入院时间情况或格式不规范2、出院医嘱过于简单(如：高血压病患者要有降压药服用遗嘱)*需进一步规范统一的几项内容*用笔住院病历书写：蓝黑墨水、碳素墨水(建议尽量不用碳素墨水笔)复写：蓝或黑色油水的圆珠笔红墨水笔仅限应用于：过敏药物、取消医嘱、上级医师修改及补充病历*用笔门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水的钢笔蓝或黑色油水的圆珠笔。*时间记录1、各种记录时间均实行24小时制，记录日期顶格书写（不空两格）。具体格式如：2004年9月6日下午4点30分，应写为2004－09－06，16:30。2、医嘱时间、执行时间和终止时间同时实行24小时制，且记录必须到分钟，如：下午2点，应写为14:00。*记录时限1、即时完成:门、急诊病历、急救记录、术后首次病程记录、会诊记录。2、及时完成:交班记录、转科记录于交、转前完成。3、6小时内完成：因抢救危急患者未能及时书写抢救记录的，应于抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。*记录时限4、首次病程记录：8小时内当班完成。5、24小时内完成：入院病历、入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、接班记录、转入记录、手术记录、出院记录、死亡记录、病例讨论记录。6、入院24小时转科尚未完成入院记录者，由转出科室主管医师负责完成。*记录时限7、48小时内完成：主治医师首次查房。出院病历归档。8、一周内完成：主任及副主任医师首次查房；死亡病例讨论记录。9、入院及术后病程记录连续记录3天。10、阶段小结每月一次。*医嘱书写1、医嘱书写应顶格写，同一位医师在同一时间内开写的多项医嘱，在第一项医嘱和末项医嘱均须填写日期、时间并签全名（即封两端），中间部分可用“..”代替。2、每项长期遗嘱的终止日期、时间、医师签名、护士签名均应填写具体日期、时间、并签全名，中间不能用“..”代替。*医嘱书写3、重整医嘱由医师书写、护士核对。重整医嘱首行中的日期、时间、“重整医嘱”四字及医师签名均用红笔书写。(请参照《山东省中医医疗护理文书书写规范》P138示例)*医嘱书写4、由医师执行的临时医嘱（如换药、胸穿、骨穿、拔引流管等）执行者签名应由医师签全名，护理执行的医嘱由护士签名。对于辅助检查：化验、超声、X线、CT、MR“执行者签名”由护士填写；心电图检查：由心电图室检查者医嘱执行者由护士签名；临床医师自行检查者由操作医师签名；病理（含快速病理）检查、穿刺细胞学检查医嘱执行者由医师签名。*病历修改*本人修改用蓝黑笔（或碳素笔）*上级医师修改用红笔*修改时需保持原记录清楚可辨，不得涂改（因修改看不清原貌的属于涂改）*上级医师修改签名与修改时间记录格式XXX（日/月）XXX*入档病案修改须在修改处签名并标注时间*关键字（如：上、下、左、右、内、外、有、无等）及重要记录时间不能修改*签名入院记录、首次病程记录、出院记录、医嘱单医嘱均须有执业资格的医师书写并签名。（禁止无资格人员书写或模仿他人签名）。各种知情同意书*医方签名：项目实施者亲自谈话签名*患方签名:A.具备完全民事行为能力:患者本人B.未成年人与精神病人:法定代理人C.患者委托他人代签,需签授权委托书D.病情危重无法签字:近亲属、关系人*签名(患方签字)E.实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况：近亲属、法定代理人或关系人F.抢救：医疗机构负责人或授权的负责人为防范医疗纠纷特别强调：毁容性、致残性手术应由患者与亲属双重签字影响夫妻生活的手术应由患者与配偶双重签字*其它*急症手术可不写术前小结，但在首程中要有相关内容记载。*术前小结可以代替阶段小结。*患者入院不足24小时出院的，如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱，不再另写出院记录。*主治医师（或管床副主任医师）对自己主管的病员书写的首次病程记录,可代替48小时内的主治医师查房记录(签名前加注职称)。*谢谢*