危重病人的水、电解质紊乱2021/7/27星期二1电解质需要量钠：正常值134-145mmol/L，正常人每天需要6.0g。钾：正常值3.5-4.5mmol/L，正常人每天需要80mmol/L（6g）。钙：2.25-2.75mmol/L.50%为游离钙，维持生理作用的主要部分；另外50%与蛋白结合。每日500ml牛奶即可满足。99%沉积于骨骼及牙齿内，1%为细胞外液。镁：1.5-2.5mmol/L，每天需要0.3-0.35mmol，主要由小肠吸收。一般不会发生镁缺乏。50%沉积于骨骼中，50%存在于细胞内。血浆中65%以游离形式存在，35%与蛋白质结合。2021/7/27星期二2氯：98-108mmol/L.每天3.5-5g。相当于0.9%生理盐水或5%葡萄糖盐水500ml。大量胃液丧失可出现大量Cl-丢失。与机体酸碱平衡有着密切关系。HCO3-：22-26mmol/L，直接反应机体酸碱平衡状况。2021/7/27星期二3生理功能钾：维持细胞的新陈代谢：酶的活动；糖原合成；血糖及乳酸的消长（正相关）；蛋白质分解（每克氮分解释放2.7-3mmol）。2021/7/27星期二4保持神经-肌肉应激（兴奋）性功能：钾浓度过高时，神经-肌肉兴奋性增高；反之，则下降（低钾所致肠麻痹及肌无力）。心肌细胞：抑制作用，高浓度使心肌停止在舒张状态；反之，兴奋性增加。心肌异味节律点兴奋性增加，引起一系列不同类型的心律失常（室速、室颤）。2021/7/27星期二5神经-肌肉应激性与钾的关系Na+,K+（提高兴奋性）Ca+,Mg2+,H+(抑制兴奋性)2021/7/27星期二6钠的生理功能维持细胞外液容量和渗透压缓冲盐神经-肌肉应激性：正常应激功能的必要保障，低钠血症可出现倦怠、乏力、定向力减低等精神神经系统症状。2021/7/27星期二7镁细胞活动与代谢：重要的辅酶。抑制心血管作用：与钾类似。激活心肌腺苷酸环化酶。参与心肌收缩过程。与钾代谢有关：同时合并低钾低镁血症。血管和胃肠道平滑肌作用：扩张、解痉、利胆、导泄。中枢：抗惊厥、镇静。低镁可导致激动、神经错乱及不安。呼吸：抑制。2021/7/27星期二8钙心肌：与钾相反，增加心肌收缩力，提高心肌兴奋性，应用强心苷时禁用。神经-肌肉应激性：与钾相反，抑制骨骼肌的兴奋性。低钙血症出现应激性增高症状。参与磷的代谢：钙磷代谢密切相关，共同参与骨骼的发育和成长。2021/7/27星期二9氯调节和维持酸碱失衡。细胞外液的阴离子主要为Cl-和HCO3-，两者互为消长。高氯时，HCO3-减少引起代酸；低氯时，HCO3-增加引起代碱；同样，代酸时，HCO3-减少引起高氯；代碱时，HCO3-增加引起低氯。2021/7/27星期二10补液基础液体量：2500-3000ml。不包括额外消耗或损失量（高热、出汗、呕吐、腹泻、胃肠减压、应用呼吸机、气管切开等），酌情补充。电解质：钠4-5g，钾2-4g，钙1g，镁1g。不包括额外损失量。每增加1000ml尿量，至少补充2.0g钾，同时注意补充镁，否则低钾难以纠正。热卡：25-30kcal/kg。2021/7/27星期二11脱水治疗策略低渗性脱水：补钠为主。高渗性脱水：补充等渗葡萄糖为主。等渗性脱水：钠糖正常比例补给。2021/7/27星期二12补液量
方法
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：1.根据缺水日及临床表现估计2.根据发病以来体重减轻量估计，如3KG，则补液3000ml。3.据血清钠升高数：男：4×体重（kg）×血钠增高量（mmol/l）女：3×体重（kg）×血钠增高量（mmol/l）4.体重（kg）×(血钠实测值-142mmol/l)注意！实际操作应分2-3天补足！以免发生水中毒！2021/7/27星期二13低钠血症轻度：120-130mmol/L中度：110-120mmol/L重度：＜110mmol/L补钠公式：（142-实测值）×体重（kg）×0.6原则：①分次，第一天钠总量的1/3或1/2；②可少补，切勿过量；③速度应慢，50mmol/h以下，以免加重心脏负担。2021/7/27星期二14以生理盐水为例，1ml含Na+约0.154mmol,6.5ml≈1mmol。严重低钠血症可给予高渗盐水。2021/7/27星期二15低钾血症静脉补钾：3-6/d，严重者可达8-16g/d。公式：（4.5-实测值）×体重（kg）×0.4原则：①见尿补钾，每日尿量500ml以上时，可补钾。②浓度3-4.5g/l。③速度：以10%氯化钾计算＜1.4ml/h。④静脉补充8g/d，其余口服。危重者泵入，每天3-4.5g/l以上。⑤注意补充镁剂。⑥细胞内血钾恢复缓慢，血钾正常后仍要继续补充4-6天才能巩固，甚至10-15天。⑦注意细胞内缺钾，适当补足胰岛素及葡萄糖。2021/7/27星期二16低血氯多与低钠、低钾并存，补充氯化钠和氯化钾可纠正。少数血钠血钾正常，主要表现为低氯，合并低氯性代碱，机制不明。此时：①口服氯化铵②补充10%盐酸精氨酸，每10g可补充Cl-、H+48mmol.既能补Cl-，又能纠正碱中毒。10-20ml10%盐酸精氨酸＋5%-10%葡萄糖或生理盐水500ml，20-40g/24h。2021/7/27星期二17不含Na+，不会加重水肿、导致心衰，且降低血氨，催化尿素合成，去除NH4，促进甚至恢复，酸化体液，很适合低氯性代碱或单纯低氯患者。纠正呼酸。静脉补充氯化铵：（85-实测值）×体重（kg）×0.25%-10%葡萄糖稀释成0.4%-0.9%浓度，肝损、肝硬化、右心衰禁用。2021/7/27星期二18低血钙：口服、食物（鱼、肉、骨头汤）、钙剂。低血镁：25%硫酸镁20-40ml＋500ml5%葡萄糖静滴。门冬氨酸钾镁含镁低。2021/7/27星期二19高钠血症：多见于脑功能障碍患者，是高渗血症的主要原因补充不含钠的液体，去除病因。2021/7/27星期二20高钾血症：排尿、CRRT。促钾离子向细胞内转移。原发病治疗。2021/7/27星期二21高氯血症：常与高钠血症并存，也是高渗血症的主要原因。同样多见于脑功能障碍的患者。肾小管性酸中毒者也常见。治疗同高钠血症。2021/7/27星期二222021/7/27星期二23
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