肝性脑病的护理

第四章消化系统疾病病人的护理第九节肝性脑病病人的护理概念：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。目的要求掌握肝性脑病的概念；了解肝性脑病的病因与发病机制；熟悉其临床表现、辅助检查及处理要点；学会对肝性脑病提出护理诊断并提供有关护理措施和健康指导。（一）病因及诱因：1.各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常见。2.重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。病因及发病机制（二）发病机制：肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。病因及发病机制1.氨中毒学说：氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。2.假神经递质3.γ-氨基丁酸／苯二氮卓复合体学说4.色氨酸5.锰的毒性病因及发病机制氨中毒学说主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍氨对脑的毒性作用(1)干扰脑细胞能量代谢(2)使脑内神经递质发生改变(3)抑制神经细胞膜肝病时血氨升高的原因：氨的生成过多和代谢清除减少。病因及发病机制正常血氨的来源和清除鸟氨酸循环尿素氨基酸分解NH3①尿素来源：（1）肠道产NH3（2）肾脏产NH3（3）肌肉产NH3血NH3③腺苷酸25%肾小管上皮细胞②75%尿素1.血氨增高的原因：NH3的产生NH3的清除ATPNH3NH3尿素鸟氨酸瓜氨酸精氨酸4（1）鸟氨酸循环障碍肝内酶系统受损肝功能肝内底物不足ATP鸟氨酸循环1.血氨增高的原因：NH3的清除（2）门体侧支循环形成（1）鸟氨酸循环障碍蛋白质NH3NH3尿素脑正常人氨的清除门-体分流蛋白质NH3脑NH3尿素血氨NH31.血氨增高的原因：NH3的产生（1）肠道产NH3肝硬化门静脉回流受阻肠粘膜淤血、水肿蛋白质潴留肠道细菌繁殖产NH3↑血液蛋白被肠道细菌分解肝硬化晚期合并肾功能障碍氮质血症尿素弥散入肠腔上消化道出血Cl-CO2HCO3－H＋管周Cap肾小管管腔H2CO3H2OH＋质子泵NH4+CANH3NH3NH3的产生1.血氨增高的原因：（2）肾脏产NH3（1）肠道产NH3通气过度导致呼碱碳酸酐酶抑制剂排K+类利尿剂NH3NH3的产生1.血氨增高的原因：（1）肠道产NH3（3）肌肉产NH3（2）肾脏产NH3肌肉震颤、抽搐腺苷酸分解↑产NH3↑OH-H+NH4+NH3（4）肠道pH的影响（易吸收）（不吸收）尿素AANH3NH3NH3尿素NH3肾脑体循环肝肠侧支循环鸟氨酸循环继发性的脑水肿。病理根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。临床表现二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。病人有明显神经系统阳性体征，如腱反射亢进、肌张力增高等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。病人可出现不随意运动及运动失调。临床表现三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。临床表现临床表现四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。脑电图明显异常。扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动1.血氨：慢性多有血氨增高；急性肝衰竭多正常。2.脑电图检查3.心理智能测验：用于诊断轻微肝性脑病。辅助检查（一）消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。（二）减少肠内毒物的生成和吸收：1.饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。2.灌肠或导泻：清除肠内积食、积血或其他含氮物。3.抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑。处理要点禁用肥皂水灌肠（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：1.降氨药物2.纠正氨基酸代谢紊乱药物3.GABA／BZ复合体拮抗药4.减少门体分流5.人工肝处理要点（四）对症治疗：1.纠正水、电解质和酸碱失衡：入液总量不超过2500ml／d为宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml为 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 控制入液量。2.保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。3.保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。4.防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。处理要点常见护理诊断及医护合作性问题常见护理诊断及医护合作性问题感知改变与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关照顾者角色困难与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关缺乏预防肝性脑病的有关知识知识缺乏营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、以及控制蛋白质摄入有关护理措施护理措施（一）一般护理：1.减少饮食中蛋白质的供给量腹水者限制摄入水、钠减少摄入脂肪提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6维生素每日5000～6700kJ，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液热量暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每3～5天增加10g，逐渐增加至每天40～60g，以植物蛋白为主蛋白质护理要点饮食成份护理措施2.加强临床护理，提供情感支持：绝对卧床休息，专人护理，训练病人的定向力，利用电视、收音机、报纸、探视者等提供环境刺激；对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤；安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。护理措施（二）病情观察：肝性脑病的早期征象；观察病人思维及认知的改变；生命体征及瞳孔变化；肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖；原发肝病的症状、体征。护理措施（三）去除和避免诱发因素：避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药等；避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻；防治感染；防止大量输液；保持大便通畅，防止便秘，可采用灌肠、导泻，减少毒物的吸收；积极预防和控制上消化道出血；禁食或限食者，避免发生低血糖。禁用碱性溶液灌肠护理措施（四）昏迷病人的护理：病人取仰卧位，头偏向一侧；保持呼吸道通畅，保证氧气的供给；做好口腔、眼部的护理用生理盐水纱布覆盖眼部；保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止褥疮；留置导尿管；给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎缩。护理措施（五）用药护理：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。谷氨酸钾或谷氨酸钠：血pH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。护理措施新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3次，粪便pH值5～6为宜。葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。护理措施（六）心理护理：家庭成员负担重；照顾角色紧张；了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难；与照顾者共同制定照顾 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ；对清醒的病人提供情感支持。护理措施（七）健康指导：1.疾病预防知识的指导：介绍疾病有关知识，避免肝性脑病的诱发因素。2.用药指导：指导病人按医嘱服药，了解药物的主要副作用，定期随访。3.家庭指导：教会家属识别肝性脑病的先兆症状，及早发现，及时治疗；家属要给予病人精神支撑和生活照顾；协助病人提高自我保健，帮助病人树立战胜疾病的信心。课堂小结1.肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。2.其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。3.肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。4.肝性脑病常见诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。5.氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制；课堂小结6.根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：Ⅰ期（前驱期）轻度性格改变和行为异常；Ⅱ期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为异常；Ⅲ期（昏睡期）昏睡和精神错乱；Ⅳ（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。7.护理的重点是去除和避免诱发因素。谢谢！再见！