精选文档病例（二）患者，男，17岁，农民主诉：活动后心悸、气促四月余，半月来双下肢水肿伴有发热。现病史：四年前曾先后出现右膝关节痛、肩及左臂关节痛，但无红肿。两年前再次发生右膝关节疼痛，伴有红肿及全身发热，经治疗（用药不详）而愈，四个月前发觉每当活动后，即感心跳气短，同时经常咳嗽，有时痰中带血。三个月前突然发生左上腹痛，二天后消失。半月前开始两下肢上行性水肿,心悸气促加重，每于夜间平卧后即感气喘，胸闷难受，坐起后始觉好转。近十天来，上述症状加重，于2月26日入院。体查：T:38C,P：103次/分，R:25次/分，BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，查体合作。半坐位，右上脸结膜有数个针头大小的出血点。口唇紫绀，双侧扁挑体I0肿大。颈静脉怒张。心界扩大，心尖区可闻III收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，两肺可听到中小水泡音。腹部膨隆，肝大在右锁骨中线肋下6cm剑突下7cm质地中等硬度，有轻度压痛。脾肋下3cm,两下肢水肿，指端呈杵状指。实验室检查：痰中发现心力衰竭细胞。RBC300万/mn3，WBC10600/mn3!,中性白细胞：81%；淋巴细胞：17%；尿RBC：4-5个/高倍镜视野，尿蛋白（+）。治疗经过：入院后给洋地黄制剂和利尿药，抗感染药物控制感染。于3月14日出现右腰部疼痛，3月17日下午9时呼吸困难加重，烦躁不安，两肺布满大量水泡音，经应用西地兰及给氧等方法抢救无效，于10时死亡。尸体解剖：睑结膜有小出血点，口唇紫绀，杵状指。心脏体积增大，各心腔扩张，心室壁增厚，二尖瓣缩短增厚，变硬，根部互相粘连，腱索变短，粗而硬。主动脉瓣变厚短缩，根部互相粘连。心室内面可见灰褐色赘生物（有数个），结构疏松。肺淤血，槟榔肝，脾和肾有局灶性贫血性梗死。讨论题：1•根据病史及尸检，患者可能患什么病，其依据是什么？简述该病例的病程演变过程？病人为什么发生咳嗽、气短、痰带血丝？为什么肺部可闻及中小水泡音及肺动脉瓣第二音亢进？病人为什么夜间平卧后既感气喘、胸闷难受？4.病人为什么会出现颈静脉怒张，肝脾肿大？出现两下肢进行性水肿的发病机理？5.病人为什么发生左上腹，右腰部疼痛？尿RBC4-5/高倍镜视野，尿蛋白（＋）？6.病人为什么发热？对于红细胞300万/mml,你有什么看法?一、正常值P：60-80次/分R：16-20次/分Bp:90-130/60-85mmHgRBC:350-450万/mm3（男）二、讨论题（一）临床诊断及依据1.诊断⑴风湿热（风湿性关节炎）病例二尿RBC:0-3个/高倍视野尿Pr:（-）中心静脉压:6-10cmH2O臂肺静脉时（乙醚法）:4-8秒⑵风湿性心脏病；全心衰皿度；二尖瓣狭窄、关闭不全⑶亚急性细菌性心内膜炎（病程3个月以上）2.依据《风湿性关节炎》发热、关节疼痛《风心病》⑴风湿病史:⑵全心衰：①左心衰：血痰、气短、紫绀、劳力性及夜间阵发病呼吸困难右心衰：下肢水肿、肝大、脾大、颈静脉怒张、中心静脉压升高、臂肺静脉时延长、夜间阵发性呼吸困难⑶二尖瓣窄、漏：心尖区收缩、舒张期杂音。亚心炎》⑴发病：有呼吸道感染史、风湿心瓣膜病者（占发病率60-80%）⑵症状：①发热皮肤、粘膜（硷结膜）出血点：毒素作用、栓塞。⑶体征：脾大（2/3的人出现：毒素、栓塞所致）、杵状指（心衰、缺氧结缔组织增生）、心衰症状。⑷化验：WB毋高（炎症），RBC下降（由于贫血、出血）（二）本病的发病过程风湿热V风湿性心脏病（全心衰）V亚心炎死亡⑸尸检：①硷结膜有小出血点②心室内面可见灰褐色赘生物（数个）感染乙型溶血性链球菌，与人心肌、内膜有交叉抗原性，产生的抗体可针对菌，同时损害心肌、心瓣膜。主要是二尖瓣受损（窄、漏）7左心衰T肺循环淤血T肺动脉高压T右心衰风心病基础上合并严重感染原因：①病情不全加重②心衰、呼衰及多脏器功能衰竭（三）心尖区双期杂音及机理心尖区二尖瓣听诊区收缩期皿级吹风：有二尖瓣关闭不全、心脏收缩期血流经关闭不全的二尖瓣返流产生。舒张期隆隆样杂音：二尖瓣狭窄导致右心舒张，左心房血通过狭窄的二尖瓣口流向右心室时受损产生（四）病人为什么咳嗽、气短、血痰?
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明有肺淤血、肺水肿：①刺激肺感受器，引起咳嗽。气短（机制同病例二）血痰：肺淤血，病人咳嗽时小血管破裂中小水泡音：肺水肿造成。肺动脉第二音亢进：因肺动脉高压引起。（五）夜间阵发性呼吸困难机制：①平卧T下肢静脉血回流增加T加重肺淤血。②平卧T膈肌上移T胸廓变小。入睡后迷走神经张力增高，气管口径便小，通气阻力增加熟睡后神经反射敏感性下降，肺淤血严重刺激呼吸中枢发生呼吸困难。（六）中心静脉压增高、臂肺循环时间延长心衰T心脏射血减少T血流变慢T循环时间延长（七）颈静脉怒张、脾肿大右心衰T静脉淤血—压力增高T静脉回流不畅（八）双下肢凹陷性水肿右心衰T静脉回流减少T静脉压力增咼T下肢回流不畅T水肿ADH曽加-钠水潴留下肢水肿淋巴回流受阻-水肿（九）左上腹、右腰部疼痛亚心炎-栓子脱落-脾栓塞（左上腹疼痛）尿镜检血及蛋白尿-肾栓塞（右腰部疼痛）WBCf、中性粒细胞f:全身感染毒血症RBC减少：①脾栓塞（脾为储血器官）肾栓塞（促红细胞生成素减少）尿RBC（++）毒素使红细胞受损尿蛋白（+）：肾小球基底膜受损。（十）病人为什么发热？机理是什么？发热：亚心炎细菌感染引起的毒血症所致体温升高（传染性发热）机制：细菌t产致热源细胞tEPf体温调节中枢调定点上移肝星状细胞产热〉散热脾窦内皮细胞体温升高外源性致热原备注：臂肺循环时间是指从臂静脉注入乙醚，一定时间后，从肺呼出,闻到乙醚味的时间为臂肺循环时间，如果时间延长说明血流速度减慢。（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考可复制、编制，期待你的好评与关注）
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