病历书写规范 (3)

第一章 基本要求 第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 的行为。 第一章 基本要求 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 。 修改较多！ 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（旧版：第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。） 第一章 基本要求 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间（旧版：修改日期），修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第一章 基本要求 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 新增！第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第一章 基本要求 修改较多！第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（旧版：患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字）；为抢救患者，在法定代理人或被授权人（旧版：近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 修改较多！第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（旧版：第十五条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。） 第三章 住院病历书写内容及要求 （八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 第三章 住院病历书写内容及要求 《湖北省08版》第60页说明“（4）日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并新增（5）日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 第三章 住院病历书写内容及要求 （十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 《湖北省08版》第68页说明中增加“（4）手术者术前查看患者后签名” 第三章 住院病历书写内容及要求 （十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等 《湖北省08版》第69页说明中（3）修改为“讨论意见为具体讨论意见，包括术前准备情况、手术指证、手术方案、可能出现的意外及防范措施，并书写主持人小结意见”。 在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救完后及时在病程记录中补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后，注明是“急诊手术抢救记录”。 第三章 住院病历书写内容及要求 新增！（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 《湖北省08版》第70页“麻醉术前访视单格式及说明”根据《规范》的内容要求改动 第三章 住院病历书写内容及要求 修改较多！（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 新增！（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期 第三章 住院病历书写内容及要求 《湖北省08版》第73页“麻醉记录格式及说明”修改为“麻醉记录及术后访视单格式及说明”，并根据《规范》的内容要求改动。 《湖北省08版》第74页“说明”解读 （1）分麻醉记录单（客观部分）和麻醉记录及术后访视单（主观部分）另页书写 （2）及（3）麻醉记录单内容、麻醉术后访视记录根据《规范》的内容要求改动 （4）麻醉记录及术后访视单（主观部分）仅记一份。要求与麻醉记录单一起归档。 （5）麻醉师当场与接诊护士测量并记录患者的P、R、BP,交接麻醉知情同意书、麻醉记录单和麻醉记录，分别签名。有条件的，可交接血氧饱和度。 第三章 住院病历书写内容及要求 （十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 第三章 住院病历书写内容及要求 新增！（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 《湖北省08版》增加《手术安全核查表》，遵照卫生部的格式执行。 第三章 住院病历书写内容及要求 修改较多！（十七）手术清点记录（旧版：手术护理记录）是指巡回护士对手术患者术中（护理情况及）所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录（手术护理记录）应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、（术中护理情况）、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。 第三章 住院病历书写内容及要求 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 参加手术的医师术后即时书写，病程记录中居中标题。 与手术记录一致 术后随时查看，ICU患者，术后3天内，术者至少有2天与ICU主管医师共同查看，由ICU主管医师书写查房记录。 术后连续3天应有病程记录。 第三章 住院病历书写内容及要求 授权委托书适用于: 患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况； 因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况； 术中可能更改手术方案，需近亲属签字。 委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名、被委托人签名（可为1人或2人），并注明委托人和被委托人的关系。 为保证合法性，经治医师见证签署授权委托书。 被委托人如为2人，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。 第三章 住院病历书写内容及要求 知情同意书的基本内容 （1）关于医师已明确履行告知义务（包括提供可行的检查、治疗方案及利弊，交代风险及原因等）的说明； （2）医疗措施可能出现的并发症和不良后果； （3）患方意愿的表达，包括表明自愿选择特定的检查、治疗方案并承担相应风险及对医师某些特殊医疗行为的授权或自愿选择拒绝、放弃检查、治疗等； （4）医患双方签名及注明各自签名时间 第三章 住院病历书写内容及要求 知情同意书的分类 治疗方案知情同意书 特殊检查（治疗）知情同意书 输血治疗知情同意书 手术知情同意书 麻醉知情同意书等 知情同意谈话 手术知情同意由参加手术的医师谈话 麻醉知情同意由实施麻醉的医师谈话 其他知情同意由经治医师谈话 其他科室实施特殊检查、特殊治疗由操作医师谈话 第三章 住院病历书写内容及要求 治疗方案选择有何原则？ 所有方案必须符合医疗原则 医师可以引导、推荐 尊重患者选择 常规谈话方式： 如系《病历书写基本规范》明确谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间 第三章 住院病历书写内容及要求 修改较多！第二十三条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名（旧版：患者签名、医师签名）等。 根据《侵权责任法》的相关内容，《湖北省 08 版》第87页“手术知情同意书”表格中的部分内容进行了修改。 该页第 8 行修改为“告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。” 第 14 行“手术医师签名” 修改为“经治医师签名”，并增加“手术者签名”。 第 18 行“共＿＿条告知内容” 修改为“共＿＿条告知内容及替代方案”。 第26行“向我交代各种治疗方案的优、缺点后，”修改为“向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，” 第三章 住院病历书写内容及要求 新增！ 第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 《湖北省 08 版》第89页麻醉知情同意书的部分内容进行了修改。 第6行“拟行手术治疗”修改为“拟行 手术治疗” 第8行加“此麻醉方式需（可能）进行 操作” 第19、28行修改为“向我交代选择上述麻醉方式或相关操作的理由” 第三章 住院病历书写内容及要求 新增！ 第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 同意输血时，只需签署一份输血治疗同意书 首次拒绝输血后，病情有新变化，有必要输血治疗时，再次知情谈话 《湖北省08版》第85页“输血知情同意书”修改为“输血治疗知情同意书”，并对表格中部分内容进行了修改，输血目的修改为输血指征、预选输血成分修改为拟输血成分。 输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应。 第三章 住院病历书写内容及要求 第二十六条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 特殊检查、特殊治疗 是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1. 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3. 临床试验性检查和治疗； 4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 第三章 住院病历书写内容及要求 新增！ 第二十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 《湖北省 08 版》增加《病危（重）通知书》 要点 以上病情已知情，并向其他家属转达;可多人签字