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书资料/CommonExamples SZ-XY-85第PAGE\*Arabic\*MERGEFORMAT2页／共NUMPAGES\*Arabic\*MERGEFORMAT2页编号：____________工伤事故赔偿责任协议书范本（实用协议书
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系列）甲方：_________________乙方：_________________日期：_________________工伤事故赔偿责任协议书范本前言：该协议书资料可用于为满足当事人的订约意图，明确描述的目的、数量、效果、质量等具体条款，并为实现该目的而确定具体的事项，从而有效的约束合约多方进行履行责任。本文档可任意编辑，请在使用前仔细阅读正文。 甲方(单位)： 乙方(工人)： 地址： 身份证号码： 乙方于XXX年4月份在×××××发生工伤事故，其腰椎压缩性骨折住院，经医院治疗后现已出院，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议： 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的医疗费用计人民币52078.00元由甲方支付。涉及工伤类伤残补助、医疗补助、就业补助、交通费、误工费、营养费、护理费及二次手术费用等其他所有费用，双方约定为90000.00元人民币(玖万元整)，以包干形式由甲方一次性支付给乙方。并以本协议形式由双方签字确认。自协议签订及乙方收到玖万元工伤补助费用后，乙方不得再以其他理由向甲方主张任何费用。 2、乙方收到一次性赔偿金后，应合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。 4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的
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示，充分体现公平、合理。 5、双方约定，乙方所有治疗凭证交由甲方保管，如甲方办理保险手续所得保险费均属甲方所有，但如保险部门要求应由乙方提供本人相关证明手续或原件时，乙方同意予以配合。 6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠甲方。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 附：乙方身份证复印件 甲方签字：乙方签字： 日期：日期：
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