激素在重症肌无力中的合理

激素在重症肌无力中的合理应用中山一院神经内科张成一、激素应用概述历史：Simon1935年首次应用肾上腺皮质激素治疗重症肌无力。优点：有效缺点：早期一过性加重，长期大剂量应用有严重副作用，因而经历了否定、肯定、再否定、再肯定的历程；现在是公认的治疗MG的常规疗法二、MG的发病机理：获得性自身免疫性骨骼肌突触后膜乙酰胆碱受体病三、激素的作用机制1.一般剂量抑制细胞免疫反应，T淋巴细胞数目减少；2.大剂量抑制体液免疫反应、B淋巴细胞分化成浆细胞的过程受抑制，使抗体合成减少，IgG、抗AchR受体下降；3.使胸腺、淋巴结、脾脏缩小；4.抗原抗体刚起反应时，激素的免疫抑制作用更大，故MG患者使用激素越早越好； 三、激素的作用机制5.激素对细胞浆内的激素受体结合而改变细胞功能。激素受体多的细胞对激素敏感，少则不敏感。激素受体位点的多少有个体差异，因此同种类、同剂量的激素对不同的MG患者的疗效差异较大，6.激素不能清除胸腺内的始动抗原（肌样细胞上的AchR），故停药后常复发；7.大剂量激素可抑制突触前Ach的释放，因此在免疫抑制作用尚未发生效果的早期治疗阶段常会出现一过性加重现象。四、激素应用的适应症1.各型MG病人病程越短效果越好，眼肌型疗效最佳;2.不愿做胸腺手术的老人与小儿应首选; 3.术前先用激素疗法使症状最大改善，达到停用或少用抗胆碱酯酶剂而生活可以自理，再做胸腺切除术，则术后效果更好,可避免术后危象五、激素的用法一.渐减法（下楼法）大剂量冲击→逐渐渐减→小剂量维持二.渐增法（上下楼梯法）小剂量开始→渐增→大剂量冲击→渐减→小剂量维持大剂量冲击（适用住院病人，人工呼吸机者）:用法:1.强的松60-80mg/日，晨顿服，一直到临床症状恒定地改善，并不需用到最大改善，因最大改善常发生在激素减量过程中，或减为维持量后2.甲基强的松龙1000mg/divgtt，连续3-5天。地塞米松10-15mg/divgtt，5-7天，→地塞米松8mgivgtt，→5-7天，→强的松60mgqd，每晨顿服，一直到病情恒定改善，再逐渐减量时间:大多数病人需冲击1-2个月（90%），或3-4个月（10%）。根据不同患者对激素的不同反应决定大剂量时间的长短，短则几天，长则数月，需个体化大剂量冲击（适用住院病人，人工呼吸机者）:连续使用60天的大剂量而毫无改善者是对激素无效。我们的经验是如连续大剂量冲击1个月仍无改善者应迅速合用环磷酰胺、硫唑嘌呤。在2个月内98%有效。逐渐减量：1.症状稳定改善4-5天即可逐渐减量，每月减强的松5mg，经3-6个月减至维持量2.减量速度因人而异，对开始改善时间早且症状改善速度快的病人，其减量速度可稍快，反之亦然小剂量维持法：1.用法：当患者达到完全缓解或最大改善时，将强的松缓慢减至维持量，即足以维持完全缓解或最大改善的最小剂量，平均为35mgqod或15mgqd。（小儿5mgqd），维持1-2年若症状无复发则试停。2.优点：出现疗效快，平均13.2天（12小时-60天）3. 缺点：一过性加重达50%，对Ⅰ型和ⅠA型较适用，出现一过性加重少渐增法（上下楼梯法）小剂量开始→渐增→大剂量冲击→渐减→小剂量维持方法：开始先用强的松15mg/日，以后每2-3天增加5mg。一直增至50mg/日，连用1-3个月，然后改为100mgqod，连用6-12个月，再逐渐减量，每月减5mg，减至5-15mg/日，连用1-2年 优点：出现一过性加重少，无一例发生危象。 缺点：起效较慢，有一个月渐增过程。六、严重付作用的防治1.早期一过性加重2.类固醇溃疡病3.类固醇糖尿病4.类固醇精神病5.骨质疏松6.股骨头缺血性坏死早期一过性加重概况：大约37-75%出现早期一过性加重，时间多在治疗后第1-21天，持续时间为1小时。加重现象是由于大剂量激素可抑制突触前膜Ach的释放。防治措施：①不同类型的MG患者用不同的给药方法：轻型患者（Ⅰ型和ⅡA型）用大剂量渐减法，很少或不出现一过性加重。重型患者用小剂量渐增法。②继续用抗胆碱脂酶剂，若加重则加其剂量和次数。③积极补充钾剂和钙剂；钾剂能改善膜电位，钙剂能促进Ach的释放，改善临床症状。用10%葡萄糖酸钙10ml静注，Bid，可使一过性现象减轻。类固醇溃疡病1.概况：胃溃疡、胃穿孔、消化道大出血，发生率0.4-18%。2.防治措施：①有溃疡史者慎用；②并用抗酸剂；③并有蛋白同化激素苯丙酸诺25mgim每周一次。④定期查大便潜血，必要时手术。类固醇糖尿病1.概况：激素可对抗胰岛素的降糖作用，可引起糖尿病。血糖升高在用药后2-3月出现2.防治措施：①治疗前后定期检查血糖②低糖饮食③血糖升高时并用降糖药类固醇精神病1.概况：常出现欣快、失眠、不安、谵妄。偶引起抑郁、焦虑、恐怖、躁狂、妄想。常有精神病家族史。多在用激素后15-30天发病2.防治措施：①严重抑郁则减量及抗抑郁剂治疗②躁狂则给氯丙嗪、氯氮平③碳酸锂可预防用药骨质疏松1.概况：激素有抗VitD的作用，并抑制骨细胞的活动，减少蛋白质和粘多糖的合成，使骨基质形成障碍，引起骨质疏松，尤其是老人，好发于胸椎、腰椎和骨盆。2.防治措施：①加用VitD和钙剂②雌性激素和睾丸酮能促进钙盐沉积③老人避免长期用激素股骨头缺血性坏死1.概况：大剂量激素治疗MG出现者为1-4%，其发生与头3个月激素的用量有关。髋关节痛、活动受限，X片可确诊。2.发生机理：①骨质疏松②血脂增高③骨内微血栓形成④股骨头髓腔内压增高，最后导致股骨头缺血坏死3.防治措施：①骨盆X片检查，尽早发现有无骨质疏松②已发生骨质疏松者停用或少用激素③大剂量冲击症状缓解4-5天即减量④有髋关节痛者者宜X片检查，一旦发现股骨头坏死须停激素，改用免疫抑制剂，避免负重，防止股骨头塌陷⑤对老年宜早期使用改善微循环药，如低右、肠溶Asprin⑥预防性给予VitD和钙剂，防止骨质疏松⑦股骨头减压术七、其它疗法1.免疫抑制剂2.血浆交换疗法3.大剂量静注免疫球蛋白4.胸腺治疗l      免疫抑制剂：1.环磷酰胺：适用于皮质类固醇无效、不能耐受,复发及胸腺切除术效果不佳者。⑴大剂量冲击（抑制体液免疫）：①1000mgivgtt5日1次,连用10-20次。②200mgimqod，总量10g-30g。 ⑵小剂量长期疗法（抑制细胞免疫）：100mgqd，总量10g。总量越大、疗程越长、疗效越好。 2.硫唑嘌呤（主要抑制T细胞功能）： 儿童1-3mg/kg·d，连用1-11年。 成人200mg/d，长期使用 3.环胞菌素（抑制细胞、体液免疫） 6mg/kg·d，2周症状改善，维持1年。 副作用：恶心、感觉异常、心悸、肾中毒 血浆交换疗法：1.概述：清除血中抗AchR抗体及免疫复合物，起效快，但不持久，疗效维持1周-2个月，随抗体水平升高而症状复现，使用于危象或难治性MG。2.方法：取全血分离去血浆，在将血细胞与新鲜正常血浆一起回输。每小时交换1000ml，再次换血浆2000-3000ml，隔日1次，3-4次为1疗程。对老人、儿童由于血液动力学不稳、低血压性休克、血管道路难以保持者受限。l      大剂量静注免疫球蛋白：1.概述：外源性IgG使AchR抗体的结合功能紊乱，即免疫调节作用；同时，血浆C3活性降低，减轻了免疫反应。65%的病人有效。2.用法：400mg/d，iv×5天胸腺治疗1.胸腺切除:去掉胸腺上皮样细胞表面的抗原决定簇（AchR）、Ach致敏的T细胞、分泌AchRab的B细胞。术后半年内病情波动，2-4年渐稳定，术后常需服药，一般时间（2-4年）。胸腺增生的年轻女性效果好。胸腺瘤效果差。2．胸腺放疗：3．胸腺肽：双向调节人体免疫功能