伤寒浙江大学医学院附属第一医院盛吉芳伤寒(typhoidfever)是由伤寒沙门菌经肠道引起的全身性急性传染病临床表现持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。可并发心肌炎、中毒性肝炎、肠出血和肠穿孔。病原学伤寒沙门菌沙门菌属D群,革兰染色阴性短小杆菌,无芽胞、荚膜,有鞭毛,能运动生活力强,耐低温,水中存活2~3周、粪中1~2个月,冰冻环境可维持数月60℃15min或煮沸即可杀死;对一般化学消毒剂敏感鞭毛图4-4-1伤寒沙门菌。有鞭毛短杆菌菌体“O”抗原:属特异性,抗体出现早鞭毛“H”抗原:种特异性,抗体出现晚表面“Vi”抗原:慢性携带者调查流行病学伤寒传染源病人:起病后2~4周传染性最强带菌者:不断传播或流行传播途径粪-口途径传播污染水源、食物、日常生活接触苍蝇与蟑螂等传递病原菌易感人群:普遍易感,病后免疫力持久流行特征与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关水源、食物被污染可呈暴发流行终年可见,夏秋为多儿童及青壮年为多见发病
机制
综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图
细菌经口(ID50=106CFU)肠道(系膜)淋巴组织繁殖伤寒肠第一次菌血症胆囊骨髓、肝脾第二次菌血症伤寒发病伤寒杆菌在吞噬细胞中生存——清除困难,依赖细胞免疫清除,易复发引起全身单核吞噬系统增生反应——肝脾肿大,伤寒肠菌血症和内毒素血症——全身中毒症状胆囊感染——可长期携带,慢性带菌者增生肿胀溃疡图4-4-2伤寒肠病理生理肠道病理改变与四周病程关系第1周:淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起,内有大量巨噬细胞增生,常见被吞噬的红细胞、淋巴细胞和伤寒杆菌;第2周:肿大的淋巴结坏死;第3周:坏死组织脱落,形成溃疡,易引起肠出血和肠穿孔;第4周:溃疡逐渐愈合儿童淋巴组织未完全发育,少见溃疡。脾脏:显著增大,包膜紧张,质软。肝脏:轻度肿胀,包膜紧张,边缘变钝,肝细胞混浊变性和灶性坏死。临床表现(一)典型伤寒潜伏期:7~23d,一般10~14d临床分四期:初期、极期、缓解期、恢复期初期病程第1周缓慢发热起病体温逐渐升高,5~7d内达高热伴乏力、食欲减退,多有便秘,偶有腹泻少汗,少有畏寒极期病程第2~3周稽留热:“白脸”——非充血“醉酒”貌神经系统:表情淡漠、重听、呆滞玫瑰疹:病程6~13d,胸腹部,分批出现消化道表现:食欲差,舌苔厚腻,多便秘,偶腹泻,腹部不适,右下腹可有轻压痛其它:肝脾肿大,相对缓脉伤寒面容缓解期病程第3~4周体温逐步下降腹胀消失,食欲好转,而易发生肠道并发症恢复期病程第5周体温正常,症状消失,逐渐恢复健康图4-4-3伤寒玫瑰疹图4-4-4典型伤寒自然病程示意图(二)其他类型轻型:中度发热,中毒症状轻,病程短,儿童多呈此型。逍遥型:症状轻,可照常工作生活,部分因肠出血或肠穿孔为首发症状。迁延型:驰张热或间歇发热持续时间长达5周~数月,肝脾肿大明显。常因免疫力低下或患慢性血吸虫病。暴发型:急起病,重症,常出现畏寒高热、休克、中毒性脑病或心肌炎、DIC等。小儿伤寒:不典型,起病急胃肠道症状明显,肝脾肿大明显易出现支气管炎外周血白细胞不减少少见肠出血和肠穿孔老年伤寒:不典型,发热不高,易虚脱常并发支气管炎和心肌炎胃肠功能紊乱,记忆力减退病程迁延,病死率高复发:热退后1~3周,临床症状再现血培养阳性因免疫功能低下,或抗菌治疗不彻底再燃:病后2~3周体温开始下降但未恢复正常时,体温又再升高,血培养阳性因菌血症未完全控制实验室检查血常规WBC:正常或降低,中性粒细胞减少EOS:嗜酸性细胞减少,随病情好转而上升作为病情观察指标。血培养病程第1~2周的阳性率最高(80%~90%)第3周约为50%第4周不易检出复发时血培养可再度阳性已接受抗菌治疗者可作血块培养,去除血清中所含抗菌药物,增加阳性机会骨髓液培养培养阳性率高于血培养,阳性持续时间亦较长对已用抗菌药物治疗,血培养阴性者尤为适用粪便培养第3~4周的阳性率较高慢性带菌者可持续阳性1年尿培养早期常为阴性病程第3~4周有时可获阳性结果,但须排除粪便污染尿液肥达(Vidal)试验病后1周左右出现抗体第3~4周的阳性率可达70%以上,效价亦较高,并可维持数月有少数患者抗体阳性较迟才出现,或者抗体效价水平较低约有10%~30%患者肥达反应始终为阴性“同时高”(“O”抗体与“H”抗体同时增高),“步步高”(每5~7d复检,抗体效价4倍增高),方有诊断价值并发症(一)肠出血病程第2~4周,轻重不一饮食不当、腹泻等常为诱因大出血的发生率约2%~8%。大便可呈暗红色血便及休克表现(二)肠穿孔病程第2~4周,发生率约3%~4%好发部位:回肠末段突发腹痛,右下腹为甚,冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象,肝浊音界缩小至消失外周血白细胞数增高伴核左移体温再度升高腹部X线检查可见膈下游离气体征。其它并发症中毒性肝炎相当多见,于病程1~3周,肝肿大,压痛,ALT上升,少数患者可有轻度黄疸中毒性心肌炎病程第2~3周,有严重毒血症的患者。患者心率加快,第一心音低钝等。心电图可有P-R间期延长、T波与ST段改变支气管肺炎极期或病程后期较多见。通常是继发感染,极少由伤寒杆菌引起诊断(一)流行病学资料不洁饮食史既往病史、预防接种史病后免疫持久,但伤寒与副伤寒无交叉免疫(二)临床诊断典型表现起病缓,持续发热1周以上腹胀、便秘或腹泻表情淡漠、呆滞,伤寒面容相对缓脉,玫瑰疹、脾肿大白细胞不升高,嗜酸细胞降低并发肠出血或肠穿孔则有助诊断(三)病原学诊断肥达反应阳性确诊的依据是检出伤寒沙门菌早期以血培养为主,后期则可考虑作骨髓培养粪便培养确定排菌状态鉴别诊断上呼吸道病毒感染钩端螺旋体病疟疾革兰阴性杆菌败血症恶性组织细胞病预后有效抗菌药物应用,伤寒病死率0.5%~1%老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差并发严重肠出血、肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者,病死率较高病后一般可获持久免疫力约有3%左右患者粪便排菌持续,成为慢性带菌者。治疗(一)一般治疗隔离与休息:消化道隔离护理与饮食:无渣或少渣半流食对症处理:发热处理(二)病原治疗喹诺酮类为首选药物头孢菌素类孕妇与儿童亦可选用氯霉素不推荐用退热后继续10~14d,总疗程约为2~3周慢性带菌者的治疗氨苄西林与丙磺舒联合、或复方磺胺甲基异噁唑(SMZ+TMP),连用4~6周(三)并发症治疗肠出血暂禁饮食,严密观察,止血剂,适量输入新鲜全血。大量出血,内科治疗无效,可考虑手术肠穿孔禁饮禁食,胃管减压,静脉输液,控制腹膜炎。视情况予手术治疗预防控制传染源急性患者隔离期:体温正常后15d,或每隔5d作粪便培养1次,连续2次阴性,可解除隔离切断传播途径粪便、水源和饮食卫生管理,灭蝇,良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯保护易感人群主动免疫:预防接种典型病例病史摘要患者男性,23岁,贵州来穗民工,于1993年8月14日入院。主诉:因持续发热10d。患者于8月3日淋雨劳动2h,次日感鼻塞、打喷嚏、低热、周身无力。8月4日体温37.8℃,其后体温逐日升高,8月13日体温持续39.4~40.2℃之间,伴轻度头胀痛、四肢肌肉酸痛、食欲减退、腹部饱胀,大便干燥,无畏冷或寒战、关节痛或恶心、呕吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G,每日160万U,共3d”,无明显疗效。患者来穗某工地打工已1年,住工棚,集体食堂就餐,常饮生水,卫生条件差。平素体健。体格检查T40.3℃,P100次/min,R27次/min,BP14.7/9.3kPa神志清,安静,听力似稍差,回答问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
迟缓、简单胸部和腹部依稀可见6~7个充血斑丘疹,淡红色,直径3mm,压之褪色腹平软,右下腹深压迫不适,肝肋下未触及,脾肋下1.0cm,质软无触痛,肠鸣音存在实验室检查血常规:WBC3.4×109/L,分类N0.70,L0.29,嗜酸细胞计数0.03×109/L,Hb117g/L肝功能:ALT89u/L,AST65u/L,ALP125u/L,TP74.8g/L,ALB40g/L,GLB34g/L,总胆红素18mol/L,-GT50u/L住院后经治疗后1周体温正常因饥饿难忍,进食3碗稀饭及青菜、肉片次日(8月22日)下午突感轻微腹痛,排稀便2次,量较多,次日晨排黑红色稀粪口渴、头晕,面色苍白脉搏123次/min,血压12.0/8.5kPa急查血红蛋白94g/L,粪隐血试验(++++)