单病种病例书写培训单病种的重要性医疗信息统计评价总分10分，医院运行核心指标3分，单病种质量、费用指标6.4分，收治病种结构指标0.6分。质控指标STK-0 一般情况（住院治疗）信息输入 STK-1到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间：患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊15分钟内获得，由神经内科专业医师或具有神经系统功能评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估；在医嘱下达后的45分钟内获得神经影像（头部CT）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ECG和胸部X线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于60分钟。质控指标STK-2到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶应用的评估时间（发病4.5小时/6小时内患者）：所有在医院发生缺血性脑卒中症状和出现卒中症状4.5小时/6小时内的患者进行评估，无溶栓治疗禁忌症的急性期的例数，应考虑给予rt-PA或尿激酶。质控指标STK-3到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间：所有无禁忌症脑梗死患者，在入院48小时内服用阿司匹林（有禁忌症者使用氯吡格雷）。STK-4到院后实施吞咽困难评价的时间：吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素，在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价。质控指标STK-5到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应症，无禁忌症者）的时间：在住院期间应进行低密度脂蛋白固醇的检测与评估，对于LDLC（≥100mg/dl）升高的患者应进行降脂治疗。STK-6住院期间接受血管功能评价的时间：住院的卒中患者应在住院1周内接受血管功能评价，包括有TCD/CT灌注/MRA等项目，有助于提高诊疗质量。质控指标STK-7预防深静脉血栓的时间：不能下床活动的患者在住院2天后应给与预防深静脉血栓的措施。STK-8康复评价与实施的时间：无禁忌症者都需进行康复评价与康复训练，是促进功能康复的重要手段。质控指标STK-9出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷：如无禁忌症应继续予阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防。STK-10住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗：心源性脑梗死（房颤、金属瓣膜）无禁忌症的患者推荐使用华法林。非心源性脑梗死患者不推荐使用华法林进行二级预防。质控指标STK-11住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机：对住院期间所有患者都需要进行戒烟或者进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训。STK-12患者住院天数与住院费用：患者住院天数与住院费用，出院时情况。STK-13患者对服务满意度评价结果。入选标准与排除原因（1）由外院诊疗后转入本院的病例（发病后在外院治疗＞24小时）（2）脑梗死后遗症（发病＞14天）（3）同一疾病30日内重复入院（以入院时间为准）（4）腔隙性脑梗死（5）小脑梗死（6）出血性脑梗死（7）参与临床药物与器械实验病例（8）18岁以下病例（9）脑梗死反复门诊治疗无效单病种脑梗死病历书写细则首次病程及出院记录上必须有NIHSS评分，昏迷病人必须有Glasgow评分。急诊病例中治疗过程中无阿司匹林禁忌的，应用“AP100mgqd”。入院后无禁忌症者48小时内使用AP或波利维或丹奥，不需用说明具体原因。有饮水呛咳或吞咽困难的病人需行饮水实验评分：饮水实验1-2级不需鼻饲；饮水实验3级或3级以上需鼻饲。单病种脑梗死病历书写细则血脂高或LDL＞2.6的病人，如无禁忌症者需应用他汀类降脂药（有肝功异常者在病程中说明）。医保病人3.12＞LDL＞2.6，向患者讲明可应用他汀类降脂药物，但为自费药，同意使用后，在自费单上签字，如不同意使用，在病程中写明“因药物自费患者拒绝使用”。住院1周内接受血管评价，包括TCD/CTA/MRA，如未做，需说明原因。预防深静脉血栓：入院时在凝血4项中加入D-二聚体。肌力3级以下的病人，若未应用抗凝药物或低分子肝素预防，请在病程中补充：“增加被动活动预防深静脉血栓”。3级以上肌力，补充：“增加主活动预防深静脉血栓”。单病种脑梗死病历书写细则入院后尽快请康复科会诊，如症状很轻的病人不需请康复的，在病程中记录“已向病人进行康复指导”。房颤病人注意抗凝问题，应用华法令，若没有应用，病程中补充原因（如脑梗死急性期不宜使用华法令）。10、吸烟饮酒的病人在病程或出院记录中注明戒烟限酒。11、出院带药要有阿司匹林或波利维（有禁忌症者除外），没有者请在出院带药上补充“阿司匹林100mgqd（自备）”。12、注意住院费用。”谢谢
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