教学查房*123黑便,低热诱因：进食不洁食物贫血貌，Hb73g/L，Bp110/56mmHg病史特点4胃炎病史，家族史*上消化道出血*上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道病变引起的出血，包括食管，胃，十二指肠，胰管，胆道等**发病机制黏膜损伤炎症，溃疡，严重感染，休克血循环障碍门脉高压-食管胃底静脉曲张毛细血管通透性增高感染，中毒，缺氧，过敏性紫癜，SLE，维生素C缺乏出血凝血功能障碍血液系统疾病*消化道食管胃十二指肠胰腺溃疡炎症吞入母血食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weisssyndrome）肿瘤（主动脉及纵膈瘤）门脉高压反流性食管炎牛奶不耐受症肝后性肝前性肝内性窦后性窦旁性窦前性血吸虫，胆汁性，肝豆状核变性脂肪酒精性肝硬化肝炎性肝硬化血管畸形，脐静脉炎及闭锁，肝动静脉瘘心包炎，右心衰竭，静脉栓塞*全身性血管病变(过敏性紫癜,SLE)应激性溃疡，如败血症,脑血管意外凝血机制异常血液系统疾病病因*严重度（出血量的评估，周围循环状态的判断）病因的诊断治疗确诊出血是否停止，是否存在活动性出血预后评估诊疗
流程
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*主要症状呕血---咖啡样，鲜红色取决于是否经过胃酸作用，出血量及速度，胃内停留时间长短黑便---柏油样，暗红色取决于血红蛋白中的铁经过肠内硫化物作用形成硫化铁，出血量及速度，在肠道内停留时间长短*其他症状周围循环障碍及贫血发热肠源性24-48h高峰，3-4d正常氮质血症肾前性肾性不可逆*出血量，出血速度病变性质部位诊断病史临床
表
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现+病因无症状，潜血，贫血重者休克发病特点临床症状不同，轻重不一*分级失血量（血容量80ml/kg)血压（收缩压）血红蛋白心率症状休克指数（脉率/收缩压）轻度血容量的10-15%正常正常或轻度下降正常基本正常0.5中度20%低于正常值>10mmHg70-110g/L>20/min头晕，乏力，心悸，口渴，尿少（1ml/kg/h)，肢端凉1-1.5重度30-40%>30mmHg，脉压<20mmHg<70g/L增快或减慢口渴，晕厥，烦躁，发绀，皮肤花纹，尿少>1.5严重程度的评估*活动性出血呕血或黑便次数增多周围循环状态输血补液后未见好转，或好转后又恶化贫血红细胞计数，Hb持续下降，网织红细胞计数持续增高氮质血症补液或尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次增高*病因的诊断重视病史及体征内镜检查是关键，48h内如内镜检查阴性者，可行小肠镜检查，血管造影，胃肠钡剂造影，或放射性核素扫描*治疗紧急治疗期病因诊断期加强治疗期*紧急治疗期入院6-48h内控制急性出血目标维持生命体征的稳定对病情做初步诊断及评估*紧急治疗期(6-48h内）急性上消化道出血紧急处理禁食平卧位，严密观测出血，尿量，血压，脉搏2.备血，建立静脉3.快速补液（1小时内分3次，40-60ml/kg)输血（Hb<70g/l,RBC<3x1012/l,SBP下降>30mmHg)纠正休克4.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）初步诊断（除外口鼻咽及呼吸道病变）病情紧急评估（病情严重程度、有无活动性出血及预后的评估）*病因诊断期48h内急诊内镜检查经验性诊断与评估及治疗1.重视病史及体征2.内镜检查是关键，48h内3.如内镜检查阴性者，可行小肠镜检查，血管造影，胃肠钡剂造影，或放射性核素扫描否是*加强治疗期入院后3-7天目标病因治疗，预防再出血针对不同病因采取不同治疗方式，对症治疗*加强治疗期（3-7天）非静脉曲张出血1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗3.介入（血管病变）或手术静脉曲张出血1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗或气囊压迫3.介入（曲张破裂）或手术治疗后再次评估出血是否控制考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病或随访否是*出血量，出血速度病变性质部位病因预后休克贫血血液系统疾病*HOPEFORTHEFUTURE*
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