《原因分析指南》PPT课件

为什么为什么真正原因追究手册第１版　07.8.2㈱电装热机器事业集团◆序（本手册的目的）　我想大家在生产现场中、为了追求品质向上、每一天都精力旺盛的投入到改善活动中去了。但是、本应该已经确实的实施了不良对策不应该再发的不良、改变了形态在其他的工序或以其他的现象再次发生了类似的不良。现在的现状是没有能彻底消灭这种情况的发生。　我认为把「为什么为什么分析」、作为品质不良的再发防止工具、进行活用的人应该也很多、但是作为确实的关系到品质不良的再发防止工具、重点在于追究品质不良的根本“管理和系统的不备”。　本 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 的目的是、对于关系到生产活动各部门的各位、更加确切的理解并活用有效的进行再发防止的[为什么为什么真正原因追究是什么]的内容、并思考[怎样活用]、所以制作成手册进行了总结。希望可以积极的得到活用。　在作成本书的过程中、参考了一部分GAC㈱「为什么为什么指南」的内容。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㈱电装热机器事业集团　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　品质企画室　　１．为什么为什么真正原因追究的目标◆不良的“再发”・只是处理了不良的 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面原因（直接原因）、放任不管其根本原因的管理不足或系统不备的话、同样的不良或变换形态的不良在同一工序或在别的制品・工序中再发。真因原因Ａ原因C原因Ｂ○○不良△△不良○○不良“管理的不足”或“系统中的不备”变换形态出现的表面原因变换形态的在其他工序不良表面的处置再发再发×※※巻末用語集参照◆为什么为什么真正原因追究的目的是“真正的作到再发防止”・把根本原因中的“管理的不足”或“系统的不备”　用「为什么为什么真正原因追究」进行明确的对策叫作　“再发防止”。真因原因C原因Ｂ○○不良△△不良○○不良“管理的不足”或“系统的不备”再发防止原因Ａ××真正对策×不良内容原因对策部品的方向逆组装车辆组装时重大机能不良逆组装防止用防错装置治具的定位销轴受部有磨耗　⇒在松动大的状态下使用即使逆组装定位销也没有干涉、判定OK的状态。＜该工序的处置＞防错装置修理成没有松动的状态＜横展开＞类似治具的摩耗状态的点检和改修２．真正原因追究是什么？－１可以说已经究明真正原因并进行对策了吗？系统或管理的对策是否实施？・治具使用几个要进行摩耗点检？・治具的磨耗点检规定有无？类似再发防止的真正原因追究不足！＜正＞＜逆＞治具治具定位销松动高度确认干渉【例】过去的事例作为参考的创作※※巻末用語集参照２．什么是真因追究？－２真因是･･･机能不良的治具使用消灭的观点　　　　　　・日常管理要领没有规定。　　　　　　・没有实施。・为什么使用了摩耗有松动的治具？　　　⇒「摩耗有松动」没有规定马上不可使用　　　⇒什么程度为止的松动可以使用限度不明・为什么没有追查到「防错装置机能有效的状态下使用」呢？　　　⇒日常的防错机能点检没有実施　　　⇒机能点检要领或道具没有整备・这次所欠缺的东西（＝系统・管理）是什么？　　　⇒「怎么作才能消灭机能不良的治具使用？」的观点　　　　・日常点检的要领、使用可否的判断要领※※巻末用語集参照３．为什么为什么解析是？－１为什么为什么解析是？让问题点（特别是人的行动）发生的要因基于３现「现地、现物、现实（现象）」原则、「 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 的」　「良好顺序的」　「逻辑的」　进行追究、彻底查明真因、実施对策。不是靠经验、感觉，突发奇想来解决事物、而是认真的有理有据的彻底查明真因现地现物现实（现象）事实３．为什么为什么解析是？－２①事实②事实人的行动的问题点为什么使用摩耗了有松动治具？①－１事实①为什么发生？②为什么发生？①－２事实①-1-1事实①-1-2事实×②-1-1事实②-1-2事实×②－１事实②－２真因对策要把「真因」彻底查明后实施对策要把「问题点」反复确认。对策没有以机能不良的治具使用扑灭的观点来对各日常管理要领进行规定。规定治具的日常管理要领问题点使用了摩耗且有松动的治具反复的确认×①-2-1事实×中断①-1为什么发生？②-1为什么发生？各种各样的事实存在、所以有必要整理情报后推进・・・４．为什么为什么步骤概要步骤留意点◆根据现品确认、工序的变化、等事实的把握和要因分析、　直接原因（发生侧、流出侧）解明完成。◆第３者的事物局、该当工序的领导、顾问等、　组成为什么为什么小组。◆为什么为什么小组、对于直接原因（发生侧・流出侧）中的　「人的行动事实」进行整理、明确问题点。◆从事实的整理浮现出的「重要问题点」选定◆深刻挖掘“为什么”和“客观事实的回答”◆参考过去问题要点集、向系统、做法、管理的方向问“为什么”彻底查找原因。　◆个人的问题等、脱离真因的项目中断（×印）◆反复问为什么５～６回、追究到重要问题点的根本原因◆把找到的真因解决掉的话、重要问题点不再发吗？检证。◆把找到的真因解决掉的话、是否可以防止直接原因发生？检证。◆决定真因的对策、确立实施计划（内容・担当・日程）。◆受到评论后、展开给关系者全员、跟踪到完成。２．详细事实的整理和　为什么为什么题目的选定０前提条件：直接原因的解明１.为什么为什么成员的招集３为什么为什么真因追究　　　　・彻底追查真因　　　・脱离真因就中断４．找到真因和逆检证５．对策的立案和展开５．为什么为什么追究的推方法步骤(０)前提条件：直接原因的解明１．现品确认、工程的变化・经历等事实的把握。２．以科学的手法发生・流出的直接原因究明　　　※FTA、特性要因图、再现试验、发生过程检讨等为什么为什么是、依据上记解明后的直接原因、追究管理面・系统上的真因。为什么为什么是、不使用在直接原因的究明。※※巻末用語集参照※※※５．为什么为什么追究的推进方法步骤(１)为什么为什么成员的招集和作用作用成员留意点推进役（事物局）第３者因为是在公正中立的立场来进行推进、所以由当事者以外的部门来选出。『事实是是什么？』『那个是为什么？』要反复追究『要点出来后、选择下一个问题』进行质问确认为什么为什么的方向、推进到下一步。书记・推行役确认「是这样的吧」・确认主语（谁）和谓语（把什么・怎么了）・帐票或白板上写出。成员当事者　科长　系长作业者　作业者〈发言的规定〉　・不是推定・臆测、个别事实是怎么样的。・不要借口！　不要批判！　不要争论！・时常要把“系统或管理面上没有防止发生？”放在心头。顾问工厂长（制造部长）・这次的为什么为什么要点方向确立。・中断或是回到本题的契机提供･找借口话题偏离时・好象要变成个人攻击场面时・沉默状态时５．为什么为什么追究的推进方法(２)为什么为什么题目的选定　根据问题点选出表的详细事实的整理実施手順留意点１．确认直接原因・确认发生侧、流出侧的直接原因。　当事者领导记载在表ー１「问题点选出表」２．整理不良发生的经历　　・对于发生侧、流出侧的直接原因当事者领导沿着时间经历、 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 不良的经历写进表－１・整理把握的事实３．成员间反复确认经历、明确详细事实。・对于发生经历、「对于人的经历」为什么为什么成员实施质疑应答。确认详细事实。・把什么怎么○○作的？・规定有无？・是否按规定实施？４．不明的事实再调查・认为重要的不明事实当事者领导再调查５．选定「应该真因追究的重要问题点」・为什么为什么成员、在发生・流出各选１～２件不可放任不管的「重要问题点」・放任不管的话有「再发」的可能性６．「重要问题点」作为为什么为什么的课题选定。・为什么为什么成员对于「重要问题点」进行为什么为什么的追究。№发生侧的经过〔当事人上级记载〕详细事实　〔由为什么为什么分析成员应答〕备考备考并记载规定或者规章何时日期､时间谁做什么了按照行动提问以事务局为中心的为什么分析成员回答　　责任部门的编制或者相关部门的的出席成员○月△日□：◇頃作业者Ａ把○○做△△了提问的方法具体的，把什么怎么样了？有没有规定？有或者没有○○作业要领书规定的内容？教授规定了吗？按规定实施了吗？没有实施什么？不良件名：记载不良件名良件名　直接原因发生侧：简洁的记载事前阐明的直接原因（发生侧）流出侧：简洁的记载事前阐明的直接原因（发生侧）【问题点的选出表记入要领】＜表ー１＞把无法置之不理的「重要问题点」，从发生·流出中各选定1~2件沿着发生经过记载直接的原因用就像侧面表述的那样，用直接关联的原因和其结果来表达。[侧］发生原因　组装安全装置治具的滑动部磨损、反组装后是NG品也检查不出来　　　　　　　　　‘直接关联的原因’　　　　　　‘其结果’[例］流出原因　在工程内的检查中忘记部品触感的检查、流向客户　　　　　　　　　　　‘直接相关的原因’　　　　‘其结果’№发生侧的经过　〔当事者领导记载〕詳細事実　〔なぜなぜ分析メンバーによる質疑応答〕备考参考规定或规则记载何时日付､時間谁做了什么关于行动的提问回答　〔责任部门的职员或者相关部门的出席人员〕回答者内容１4月1日10：00左右作业者A（新人）开始○○Ａｓｓｙ６０台的组装作业。具体的把什么怎么样了？作业者A按照作业要领书，使用专业的组装治具，按顺序对各部品的组装作业进行组装检查。２4月1日10：30左右作业者A（新人）将部品反组装了，但是安全装置治具判定是OK的。怎样判定成是OK的呢？作業者A部品位置的确认，确认滑动径插入到最底处。有规定吗？上司有。作业要领书规定的内容是什么？上司为了检查部品的反组装，将带有组装治具的部品位置确认滑动径插入到最里面。教授规定了吗？上司教授了规定，但是关于型什么也没有提到按规定实施了吗？作业者A按规定，将滑动径查到底部，并进行检查。注意到滑动径的形状了吗？上司未注意到型的变化，就按原样使用。作业者A没有注意到发生问题的型３4月1日10：35頃作业者A（新人）工程内的检查，忘记了部品触感的检查。具体的把什么怎么样了？作业者A外观检查后，要对全数部品进行触感检查的，但是忘记了。有规定吗？上司有。工程内检查要领书规定的内容是？上司在检查了伤，磕伤等外观检查后，需再确认全数，并通过部品的触感检查没有反组装的情况教授规定了吗？上司把组装作业和组装检查作为重点进行指导，工程内的检查作业要领没有充分的教授。不良件名：　　　　将部品反方向组装直接原因发生侧：　組组装安全装置的滑动部磨损、反组装后NG品也未检测出来流出侧：　忘记工程内检查重的部品触感检查，导致流向客户＜表ー１＞【问题点的调查清楚表实施例】重要问题点〔发生侧〕从发生和流出侧各选定1件无法放置的「重要问题点」重要问题点〔流出侧〕５．为什么为什么追究的推进方法阶段(３)通过为什么为什么查究真因　　　　为什么为什么追究表不具合区分：纳入不良・工程内不良・受入不良发行No:发生日：为什么为什么实施日：第一次4月1日　　　第二次　　　　　第三次不具合品件名：记载不良件名为什么为什么成员（事务局）记入部门与姓名直接原因（发生侧）事前将阐明了的直接原因（发生侧）简洁的记载　　　　　　　　　　　（书记）　记入部门与姓名　　　　　　（流出侧）事前将阐明了的特殊原因（发生侧）简洁的记载　　　　　　　　　　　（成员）记入部门与姓名基于问题点为什么１为什么２为什么３为什么４为什么５真因→上段：提问文（为什么○○呢）上段：提问文（为什么△△呢）下段：回答（是△△）→→→→→枝分かれ↓→→→→→→→追究中断×用问题点选出表来选定出重要问题点各一件，并记载。以上的追究有困难，管理・结构不能连接的场合，及时中断也可以。附加上分成２～３次来进行议论添加上×加上↓回答是复数的情况下分支进行【为什么为什么追究表记入要领】＜表ー２＞对问题1进行进一步的追究（为什么）为什么为什么追究表不具合区分：纳入不良・工程内不良・受入不良发行No:NA00-001发行日：4.1为什么为什么实施日：第1次：4.1　　第2次：4.5　　第3次:4.8不具合件名：部品反方向组装为什么为什么成员　　　　　　　　　　（事务局）【品保课】　铃木课长直接原因　（发生侧）：组装安全装置治具的滑动部发生磨损、无法检出反组装NG品　（流出侧）：工工程内忘记部品触感的检查，而流向客户。（文书）【品保课】　田中课长（成员）伊藤工场长【生产课】中村课长、安藤系长、木村班长、山田领导【生技课】田中课长、佐藤系长基于事实的问题点为什么１为什么２为什么３为什么４为什么５真因问题点１：发生侧现场的管理人员没有用心的留意治具的定位销松动就直接使用→为什么没有注意松动→为什么没有点检→为什么没有理解→为什么没有检讨事先没有安排对治具故障的影响进行检讨现场的管理人员没有对治具的磨损等实施点检现场管理人员对治具的磨损会造成机能鼓掌没有理解现场管理人员和治具作成部门没有检讨对故障的预想＜计划＞没有设定对故障的预想和对应的安排→↓为什么没有点检有没有磨损和松动的规定→为什么没有设定相应的规定→为什么没有检讨现场管理人员认为如果有松动的话到不便使用的程度为规定作成规定的部门只设定了故障情况下的规定作成规定的部门对故障和误判定没有做检讨＜计划＞事前没有安排对治具故障的影响进行检讨→【为什么为什么追究表实施例】＜表ー２＞軌道修正（次頁参照）不具合件名　　部品反方向组装直接原因　　（发生侧）：组装的安全装置治具的滑动部有磨损、对反装的NG品没有检测出来基于事实的问题点为什么１为什么２为什么３为什么４为什么５真因１．因为治具有磨损了以后在机能没有作用的状态下使用了→为什么机能不良的状态下使用了→为什么没有注意到→なぜ点検させなかったか？→为什么这样认为→为什么没有想到→对于不良的发生是管理人员的认识不足造成的现场管理人员没有注意到机能的不良现场管理人员没有实施每日对治具的点检现场管理人员认为有松动的话到不便使用的程度为规定现场管理人员没有想到在松动的状态下反组装品会OK现场管理人员因为到现在没有发生过这样的问题所以没考虑到有没有对磨损和松动的规定→为什么没有设定规定→为什么没有检讨→事先没有安排对治具故障的影响进行检讨作成规定的部门只设定了故障情况下的规定作成规定的部门对故障和误判定没有做检讨作成规定部门事前没有安排对治具故障的影响进行检讨６．为什么为什么追究的注意点(１)从陷入迷路中的脱身法・为什么为什么,如果陷入堂堂正正的巡视人的批评・自己忏悔（我的过错）等的精神论里就会迷路,也就会和真正的原因脱离・如果进入这种情况、参考下页的「关键性观点集」来修正自己的轨道。軌道修正这是真因吗？因为「认为○○了」、所以走进了误路为什么为什么追究表实例关键词陷入误路脱出法（下面“为什么”的提示）留意点１．没有在作○○　　没作△△　・要理解制定了的规定・谁谁的错・认识太浅・再这开始“为什么为什么”・从有没有正确的理解规定开始２．应该作○○的地方作了△△　　・要理解制定了的规定・认为那样可以了・理解没理解规定、有没有误解・寻找规定内容的理解度・“经常”这样?“只有这回”这样?・“经常”的话、原因・背景是什么・没有职场的环境实施时间、太忙了、技能熟练度不足等寻找原因和背景３．没不到○○　・理解规定的内容・再指导・没做到的原因是什么３．误解了△△　　自己认为是××　　打算是○○　・理解正确的作业・马虎大意了・太急了・努力的做了・防止误解、自己的想法的策略（规定的事）是什么・有没有核对确认,治具确认等规定４．认为○○是对的好的　　没想到△△　　××做了判断　・规定的理解不明・到现在为止没出过不良・没有注意到・判断的根据和规定是什么・寻找误判断的根本原因・有没有规定的知识・判断者适不适合５．没有足够的认识　　没有足够的知识　　不知道　　　・认识不足造成的失误・怎么得到的知识・寻找不知道的原因・教育・训练・经的状况怎么样【误路脱出法･･･关键词观点集】“关键点”作成后、在下面的“为什么”管理・安排改善的为什么为什么的方向修正误路、为什么为什么、防止陷入堂堂正正巡视人的批评・自己忏悔（我的错）等的精神论里.禁忌发言例1）不要做推定和猜测◆“・・・应该.･･･认为”！◆不要自己决定说不可能有那样这样的决定2）主语（谁）､谓语（什么･怎么了）不准确的情况◆主语是は作业者?管理人?科长?　　别的关系者？3）不要追究对策书上的内容和辩解◆他的错！◆你的错！◆治工具不好！◆管理者的错◆我没错！　◆反正是我不好！4）犯人をでっちあげ､個人を非難しない5不要以上级的身份进行询问◆还不行！为什么！◆为什么作了那样的事！6）不要在这种场合进行工作的指导◆这个变成什么样了！◆以前不和你说过吗！◆原来是谁谁啊・・・・。7）不要突然下达出以后不能在发生的指示　　◆那种事可以了不要说了！要这样做!◆差不多该停了！・在发言时、要说明目的〔追究管理/计划的问题点〕、要着重注意气氛！６．为什么为什么追究注意点(２)人员法院禁忌集　　５．为什么为什么追究前进方法阶段(４)找到真因和追溯验证◆消除找到的真因、　　「重要问题点」没有再发生吗？验证◆消除找到的真因、　　「直接原因」防范好了吗？验证把这个真因消除的话、就不会再发生！不具合件名：部品反方向组装追溯验证真因消除真因项目没有再发生吗？防范好了吗？治具故障造成的影响事先没有做好检讨为了治具故障造成的影响做研讨、就要做好计划　　例　　・治具故障事前研讨会　　・治具的日常电检要领　　　　　　　　　　　　　　　重要问题点：现场的管理人员没有注意治具的固定销松动就那样使用了○：没再发生　・能做到对治具故障的预测　・治具的点检能发现松动的迹象直接原因：组装点检治具的固定销轴受部磨损、造成反组装的NG品没有检测出来○：能防范好　・能做到对治具故障的预测・能确认治具检出NG品真因追究OK８．用语集【例】【図】用语说明直接原因对于不良品的发生和流出的直接联系原因。可以称做1次要因。安全装置说的是在生产工序内对于治工具和安装工具还有机械等、要实施各种各样的办法、为了防止作业员的误作业、误操作的原因造成不良品的发生、流出等。代替保证说的是定下来的保证没有做好（治具的故障没有检出部品的反组装）的情况、双重检查,测量（高度测量）等的代替方法来做保证。安全装置机能点检设置了的安全装置能检出不良品和NG品吗、能不能保证正规品的NG误判正規品、准备好不良品样本和正规样品不良用做日常点检用。ＦＴＡＦａｕｌｔＴｒｅｅＡｎａｌｉｓｙｓ的略语、如图所试,不良品和故障的解析手法。指出发生不良的原因、使用记号把发生的途径以爬破的形式用树形图展开、来分析发生途径以及发生原因、发生确率。特性要因图对于问题的特性(结果)和认为影响特性的要因(原因)、要用象鱼骨一样的系统图来表示。再现实验不良发生后、为了追究原因、要变化各种各样的制造条件做实验、要再现同样的不良现象。发生原因从问题开始的原因到品质不良的发生的因果关系要用科学的有技术的说明出来。指示灯有缺陷开关2的故障开关1的故障电池不良关不了开关灯丝断了接头接触不良指示灯不过电指示灯不能用ゲート＝起点、步伐