“3.28”王家岭煤矿透水事故医疗救援经验总结

“3.28”王家岭煤矿透水事故医疗救援经验总结河南省平顶山市急救中心武秀昆2010年3月28日下午13时40分，华晋焦煤有限责任公司王家岭矿发生严重透水事故，导致153人遇险。事故发生后，党中央国务院高度重视抢险救援工作，各级政府和有关部门全力组织开展救援工作，在事发第6天井下出现生命迹象后，卫生部在全国调集专家前往山西河津加强指导医疗救援工作。首批抽调的专家共3人，笔者与北京协和医院的两位专家于4月4日先后赶到河津市，参与医疗救援工作。现将点滴经验总结如下：一、矿难的分类与特点所谓矿难是指在采矿过程中发生的事故，这种事故通常具有极大的危险性，世界上每年至少要有数千人死于矿难。按开采形式和矿产资源，地下开采的煤矿矿难最为常见，所导致的伤亡也最为严重。在煤矿事故中，常见的矿难有以下三种：1、爆炸煤矿爆炸事故有瓦斯爆炸和煤尘爆炸两种，其中以瓦斯爆炸为主，两者的毁伤效应基本相同。“瓦斯”泛指气体，是英文“gas”的音译。瓦斯爆炸是指空气中所含的可燃性气体达到爆炸浓度（如甲烷浓度为5～16%）时，遇明火引发剧烈爆炸并伴有冲击波现象。具有强大的机械破坏性，同时产生爆炸火焰和有害气体，在煤矿中所发生的瓦斯爆炸通常都是指甲烷爆炸爆炸对人体的伤害包括爆震伤、烧伤、巷道坍塌所导致的创伤和有害气体中毒等多发伤和复合伤。当氧气耗尽时还会产生窒息。因井下通道和设施损毁长时间滞留还将进一步产生其它问题。2、冒顶冒顶是指在采矿过程中顶板岩石发生坠落的生产性事故，与塌方有异曲同工之处，两者的区别就在于冒顶通常是指在井下开采或隧道施工中所发生的顶部坍塌；而塌方通常是指因地层结构不良、雨水冲刷或修筑缺陷所引发的堤坝、陡坡或坑道、隧道的土层或地层移位而引发的地质灾害。冒顶对人体的伤害主要有砸伤、掩埋、与外界隔绝还可以导致由此而引发的一系列继发伤害。3、透水透水事故是指矿井在建设和生产过程中，由于防治水措施不到位而导致地表水和地下水通过裂隙、断层、塌陷区等各种通道无控制地涌入矿井工作面，造成作业人员伤亡或矿井财产损失的水灾事故。此次王家岭煤矿所发生的透水事故就是在作业过程中不慎打通了有很大蓄水量的老窑井所造成的人为灾难。透水对人体的伤害主要有淹溺、水流冲击所导致的创伤及由此引起的热量摄取中断等次生伤害。此外，长时间在低于体温的水里浸泡会导致人体热量不断丧失而危及生命。相比而言，以上三种事故从伤害后果和生还几率讲，透水的生存概率最高，冒顶次之，爆炸最小，瓦斯爆炸时如果未能及时升井，此后就几乎没有存活的可能。二、透水事故伤害因素上面已经论及有关透水事故对人体的伤害。结合此次王家岭煤矿透水事故进一步分析对遇险人员的伤害及影响：1、伤害因素及影响从因果关系上讲，有伤害就应该有影响。但透水事故对人的伤害及影响与水流的冲击方式、波及范围、受淹部位、浸泡时间等都有关系，所以并非受到相同或类似伤害的人都能产生同样或相应的影响，这与抗击程度及耐受性也有很大的关系。⑴水流冲击及浸泡水流冲击是一种物理伤害，而水的浸泡是一种物理加化学双重伤害。对比之下，前者的伤害往往是瞬间和一过性的，而后者的伤害则有可能是长时间甚至是致命的，两者危害程度各不相同，比较而言，后者的危害要大于前者。原因是冲击主要带来的是外伤，而浸泡既有损伤，更主要的是当水上升到一定深度或高度伴随而来的淹溺所危及的是生命。⑵低温及热量丧失正常情况下，生物活体的温度主要取决三个因素：一是局部代谢水平；二是通过该部位的血液量与血液温度；三是与周围组织间温度的梯度差。在没有透水事故的情况下，井下的温度通常在12.8～15.6°C之间。事故发生后，井下的温度会由于水对热量的吸收有所下降，随着时间的推移则不断下降。主要问题还不在于此，而是那些无法躲避被水浸泡的人，当人在低于体温的水中长时间浸泡，特别是不能活动且又得不到食物等热量供给时，体温将不断下降继而影响血液循环以致危及生命。有资料表明，人在15.6～21°C的水中2～7小时就会失去知觉，2～40小时就有可能丧失生命。既使那些没有被水浸泡但衣服湿透的人也会产生体温下降等一系列问题。⑶缺少卫生饮水从生存条件来讲，水仅次于空气。在完全断水的情况下，持续96小时就会出现较为严重的健康损害，随着时间的推移对健康的损害将不断加重，通常情况下7天是缺水存活的生理极限期。就透水事故来讲并不缺水，缺的是符合卫生 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的饮用水。笔者询问多名脱险的矿工，他们在井下为了生存都曾迫不得已或多或少的饮用了井下的水。现在看来，虽然井下的水不卫生，但却是维持生命的重要因素。需要说明的是，有些工友得到了通过救援钻孔投送下去的营养液却没能喝，主要原因是没有力气把包装袋撕开，这是许多人事先都没有想到的。因此，开展救援工作有时必须站在被救者的角度来思考问题。⑷热量摄取中断这里所说的热量就是指食物。透水事故发生后，遇险矿工无法升井按原有的生活规律摄取食物，加之供应通道阻断没有食物来源，因此就没有热量摄取。有些矿工在饥不择食的情况下搜寻所有能够充饥的物品，包括皮带、树皮、坑木甚至煤块，很大程度不是为了解决能量供给问题，而是为了缓解难以忍受的饥饿。⑸心理压力等已知和未知都对人产生心理压力，其中未知所带来的压力有时可能更大。就这次透水事故，遇险人员都有很大的心理压力，从已知角度讲，所有人都知道自己身处险境；从未知角度讲，谁都不知道自己最终能否获救？对于心理素质和适应调节能力差的人，心理压力所造成的伤害相对更大。2、生存条件及原因与其它工种和工作相比，采矿业的井下工种是一种高危职业，除了工作环境同井上作业有明显差别外，随时都有可能发生的矿难更是让人感到恐惧和压抑。此次透水事故发生后，能有这么多的人生存直到获救的确是一个难以置信的奇迹。其中生存条件及原因很值得思考研究。⑴有流动空气作为生存的第一要素，透水事故与爆炸事故相比只要没有被淹及通常都有足够的空气让人生存下去，这次矿难也不例外。除了井下原有的空气和正常的通风系统外，所打通的救援通道和救援钻孔都确保了空气的流通，从而使遇险者具备了生存的基本条件。⑵有能喝的水虽然井下没有符合卫生标准的饮用水，但却有能够维持生存的水。正是由于有了这个条件，遇险人员才能超越生理极限存活下来，否则就是没有遇难，肾脏等重要器官都会由于缺水而受到严重损伤，获救人员的生存质量将受到严重影响。⑶有依存温度在遇险的低温环境中，相互依存是确保生存的重要方式之一。矿工们通过搭建支架脱离积水是一个非常有意义的举措，没有水的浸泡能更好的保存体温。在此基础上依偎在一起相互取暖能使体温进一步保存，从而防止或减轻了由于低温所带来的损伤。⑷有精神鼓励这么多人生存下来的另一个重要原因是相互鼓励，没有这种精神支撑不仅心理压力更大，更主要的是人在孤独的环境中很容易导致精神沮丧甚至崩溃，从而做出不理智的选择或举动而出现意外。这次透水事故遇险人员几乎都是分群聚集在一起，不仅能彼此照料，还能与外界救援呼应互动，假如都是独自隔绝的话后果很难想像。⑸有自救互救当有突发事件或群体性意外伤害发生时，生还的可能与比例同有效的自救互救有很大关系。透水事故发生时和发生后，工友们的自救互救使更多的人活了下来，无论是求生本能，还是舍己救人，都体现在“一人为大家，大家为一人”的同生共死中。急则治其标，缓则治其本。分析判断，了解掌握伤害因素及影响和生存条件及原因是为了更好的采取针对性的医疗救治措施以达到标本兼治的目的。三、医疗救援基本原则从3月28日13时40分事发到4月5日零时35分第一批9人中的第1名工人获救到17时04分第115名工人获救，创造了我国乃至世界矿难救援史上的奇迹。但如何能让如此众多的获救者存活康复是对医疗救援的严峻考验。透水后的井下生存环境和生存条件极其恶劣，长达8天8夜之久没有正常的生活供给和生命保障对人体的伤害和打击可想而知。所以，要把所有获救脱险者均视为重症患者无疑是正确的。治疗原则和治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 必须以此为基础来考虑制定。1、分段救治按照分类，救援可分为综合救援和专业救援，而专业救援是根据对应事件救援力量的职责职能来确定划分。就此次事件而言，矿山救护负责井下抢险，医疗救护负责井上救治。据此将医疗救援分为井口、途中和院内三个不同的救治阶段。其中每个阶段各有不同的侧重点，分述如下：⑴井口阶段井口阶段主要强调原则上要普遍建立静脉通道，并给予低流量吸氧，对生命体征进行初次检查，尤其要注意保持呼吸道通畅。对有痰但咳痰无力者要采取体位引导和吸痰等措施。程序与要点：①简要询问有无不适②检查 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 生命体征③注意保持呼吸道通畅，必要时吸痰④用5%葡萄糖盐水建立静脉通道，每分钟滴速≤30滴⑤持续低流量吸氧⑥覆盖棉被给予保暖⑵途中阶段途中阶段主要强调在用5%葡萄糖盐水维持静脉通道时要密切观察生命体征变化，行进间根据监测情况进行必要的处理，尽快安全送达所指定的接收医院。程序与要点：①密切观察生命体征②注意静脉输液情况③根据病变妥善处理④尽快送达指定医院⑶院内阶段院内阶段主要强调在采取积极有效治疗的同时，要防止过度医疗，尤其是非医疗干扰。把维护抢救生命与防止继发损伤放在同等重要的位置。特别强调在用药时要把握不需要用的坚决不用；可用可不用的要慎用；非用不可的要尽可能的选择没有肾毒性或肾毒性低的药物，并密切观察用药效果及病情变化。程序与要点：①与院前做好交接工作②按预案要求检查处理③询问患者姓名、年龄等基本情况，重点是有无不适，有无外伤、饮水、排尿等情况以及过敏史和既往病史等④不断复查并准确记录生命体征，血压表示单位一律采用毫米汞柱。要把心肺听诊，尤其是肺部听诊列为必查项目⑤获救人员的衣服无论湿水与否原则上都要脱掉⑥按照操作技术规范要求采集并送检标本。所有诊疗措施和医学记录的时间标注都要精准到分钟⑦严格准确地记录出入量⑧体温低于36°C可以对所输液体适当加温⑨外伤患者视伤口等具体情况采取必要的治疗措施，预防破伤风或气性坏疽的发生⑩全流饮食首选米汤或鸡蛋汤，每次100毫升左右，间隔时间要大于两小时。服用后要注意听诊观察肠鸣音等有关情况2、定点救治因突发事件所导致的群体性意外伤害的特点是伤害因素相同或相似，所以宜于开展集中治疗以便管控。定点救治的优点是能够充分利用优势资源开展救治，同时也便于对病员进行集中管理，防止或减少外界干扰，有利于治疗和康复。3、分流救治从地理位置和管辖隶属，矿难的获救者起初都集中在山西省运城市所辖的河津市。虽然各级政府卫生行政部门调集了一些救援力量前来支援，但作为县级市，河津市的医疗资源和救治条件相当有限，加之此次事故遇险和获救人数都逾百人，持续下去将会产生许多困难和问题。在本人提出将危重患者分流转移到上级医院救治的建议后被部领导迅速采纳，事实证明此举非常正确：一是使被转移的患者得到了更好的救治；二是极大的缓解了河津市医疗机构所承受的压力。⑴转移筛选问题从理论和概念上讲，需要转移的应该是相对较重的患者，故在优先转移危重患者这一原则上都没有异议。问题在于面对这种特殊情况如何在不到半天的时间内，界定出符合转运条件的60名患者是一个看似简单却非常棘手的难题。在优先转运“危重患者”这个概念和原则确定后，本人提出了可量化、可比较、可操作的两条筛选标准：一是同等情况下年龄大的优先转移，依据是成人耐受意外伤害的能力与年龄成反比；二是同等情况下有基础病的优先转移，依据是有基础病的患者耐受意外伤害的能力差，容易出现问题或并发症。得到了与会人员的一致赞成。⑵搬抬转运问题转运60名较重的患者涉及到许多问题，其中搬抬患者就是一个既简单又复杂的问题，简单是因为搬运工作没有多少技术含量，复杂是因为所有转移患者都需要搬运且不能有任何闪失。更让人意想不到的是，河津火车站是一个三等站，是铁路系统等级最低的车站，由于站台面积小，场地空间有限，没有进车和回车通道，救护车无法直接开上站台，必须徒步搬运大约100多米的距离。由于没有专职的职业担架员，加之医务人员连日加班体力透支难以胜任搬运要求，最后通过调集武警部队解决了这一问题。⑶通讯联络问题转运患者的过程中，通讯联络是一个非常重要的问题。由于没有无线电通讯系统，只能依靠移动电话进行联系。正常情况下，移动电话的分布是大致均衡的，不会产生信道堵塞，当人群聚集时，毗邻的基站无法同时接收大量的信号源而形成主被叫困难，手机难以使用。鉴于有可能出现这种情况，笔者建议一是采取关闭部分手机的方法疏通信道，二是请移动公司调派应急通讯车来增加信道，防止出现通讯联络不畅问题。⑷设备用电问题从河津到太原的路程大约有400公里，经过比较决定通过铁路运输来实施转移，铁道部紧急调派“救2”次专列承担运送任务。由于“救2”次专列不是专用卫生列车，没有医用电源，事先如果不做好必要的准备，所携带的医疗设备大多都不能使用。为此，笔者提醒相关医疗机构要选用气动设备或提前充电并准备足够数量的备用电池，以确保监护和抢救之需要。4、有关问题此次矿难的伤害因素极为常见，但救援成功却非常罕见。正因如此，参与救援的医务人员普遍缺乏针对这种情况的救治经验，长达179小时的非正常生活究竟能对人体造成什么样的伤害，这种伤害在具有广泛性的同时有哪些个体化差异，如何在“宏观指导，个体治疗”的原则基础上及时、全面、准确地处理各种各样能够预见及无法预料的层出不穷的问题，需要来自各方的医务人员集思广益，通力合作，负有指导责任的卫生部专家不仅要有理论、有实践、勤思考、善观察，还要有很强的形象思维和联想思维，凡事不仅要知其然，更主要的是要知其所以然，通过提纲挈领、抽丝剥茧把复杂问题简单化。⑴液体选用按照预定方案划分，井口是医疗救援的第一阶段，当遇险人员获救升井被抬上守候的救护车时，建立静脉通道选用什么液体是一个非常现实、非常具体的技术问题。在卫生部抽调专家到达之前曾有一个意见是使用生理盐水，在第一次专家会议上笔者对此提出不同意见，认为应该使用5%葡萄糖盐水，理由是遇险人员在井下既缺饮水更缺饮食，之所以能够坚持这么久的时间生存下来，不缺水是首要和主要原因。与其说是缺水不如说是缺少符合卫生标准的饮用水。在这种情况下，补充能量与补充水份同等重要，所以必须要给含糖液体，同时还要认识到，遇险人员长时间不能正常饮水极有可能导致肾前性肾功能不全，禁用或慎用盐水。有人可能会问，既然如此为什么不用能量更高又无盐份的10%葡萄糖液，原因是此时获救人员都存在不同程度的低血容量问题，使用高渗液体很有可能加重低血容量，所以只能使用等渗或低渗液体。需要注意的是，无论是输糖输盐或输糖盐都有可能在已经发生低钾血症的基础上由于稀释性低钾而加重低钾血症。特别注意的是，此时体内代谢异常的原因不是临床上常见的丢失所致，而是入量完全中断所致。⑵询问要点人与人之间的交流主要有语言、文字和肢体动作三种形式。对患者的询问要有合理的程序和相应的技巧，不要使用诱导性语言，可以无所指地问：“您哪里不舒服？”，而不能有倾向性的询问：“您是否头痛或头痛不痛？”等等，以确保回答的真实性和可靠性，也可以避免和防止群体性癔症的发生。⑶如何进食获救人员需要进食是毫无疑问的。但进什么食，如何进食需要思考分析：首先我们要认识到，长时间不进食会引起消化道黏膜脱落，消化能力下降，恢复饮食必须循序渐进，从流质饮食、半流饮食向正常饮食逐步过度。要少食多餐，细嚼慢咽，进食有营养、易消化、常食用的食物，不能吃生冷鲜、产酸产气、油腻及有刺激性的食物，如牛奶、豆腐、肉类、水果等。流质饮食宜用米汤或鸡蛋汤，每次100毫升左右，间隔时间要大于两小时。通过加工尽可能的把食物软化流化，以进食鸡蛋为例，加工与烹饪的方式有腌煎炸煮，但都不适宜食用，最好的方式是蒸鸡蛋羹，既有营养又好消化。所以要想方设法把食物加工成糊状、糜状、胶状、粥状，以利消化吸收。饮食性质和饮食结构以两天为阶梯递增：即前两天喝流质，随后两天进食半流，如无异常就可以正常进食，但不宜过多过快过饱。此外，为了防止过敏及外源感染，在病房内禁送禁放鲜花。⑷皮肤清洗虽然王家岭煤矿是一个建设矿而不是一个生产矿，但作业环境不难想像。透水事故发生后，井下的生存环境和生存条件可想而知，在得不到正常的营养供给和睡眠保障的情况下，人体的抵抗能力大大下降，作为体表屏障的皮肤因新陈代谢缺失、长时间被水浸泡及部分人外伤等原因已不能正常抵御病原微生物的侵害，极易引发各种感染。所以，要根据脱险人员的具体情况及早用温水清洗或擦洗身体，更换新的棉质内衣，此举不仅能够降低或减少细菌感染的机会，还能提高舒适度有利于休息和睡眠。同时还要妥善处理由于涉水、浸泡所导致的皮肤溃破肿烂等情况。四典型病例分析处理在宏观指导、个体治疗的基础上，对特殊患者和异常情况必须采取针对性的处理措施，但如何处理一定要慎重。其中最重要的就是要认真观察、仔细检查、善于思考、科学分析，只有这样才能妥善处理复杂或疑难问题。1、如何看待危机值危机值是指在生化检验中被检指标出现明显异常，达到危及生命程度的预警状态。通常情况下，出现危机值的患者都需要立即采取相应的处理措施，以阻止病情进一步恶化而危及生命。虽然这次矿难的被救者生化指标普遍异常且有少数人出现危机值，但是否需要处理，如何进行处理需要具体分析。从理论上讲，基础性病理因素所导致的危机值和物理性生理因素所导致的危机值是有很大区别的，需要从基础医学和临床医学两个方面深入研究。对这种在特殊环境中和特定条件下因热量供给中断所导致的危机值异常在处理时要循序渐进，防止过度。需要说明的是，治疗初期获救人员所存在的致命性威胁很大程度不是危机值的问题，而是一种随时都有可能发生的潜在性危害——血栓形成及血栓脱落。因为此时获救者都普遍存在形成血栓的基本条件：一是由于入量严重不足所导致的血液高度浓缩；二是部分人员有肢体外伤；三是因体力衰竭丧失或缺少正常的活动；四是应激反应所产生的代谢变化和功能紊乱。鉴于既不能采取抗凝治疗，又没有有效的预防措施，只有在采取综合治疗促进身体康复的同时鼓励尽早下床活动。2血氧监测和给氧血氧饱和度是重症监护的重要指标之一。在第一批获救的9名工人中曾有血氧饱和度低至到85%的情况，负责医生发现后立即给于持续高流量吸氧，在向笔者征询如此处理是否得当？本人立刻到床旁查看，经过排查是手机干扰仪器所致，并非存在低氧血症。试想，在患者生命体征基本正常，既没有通气障碍，又没有换气障碍，也没有吸入性损伤的情况下怎么会有血氧饱和度异常呢？！所以，必须认真观察，仔细分析，把缺氧症状、生命体征、血氧饱和度和血气分析相互结合来印证判断。3、液体入量及滴速获救人员住院后在补液方面涉及到三个问题：一是输什么液体；二是每日补多少；三是每分钟滴速是多少？宏观指导的原则是液体以5%葡萄糖盐水和10%葡萄糖为主，每日入量在2500毫升左右，滴速控制在每分钟30～50滴。具体到每个患者视具体情况而定，在此基础上根据不同情况酌情调整。随着饮水和饮食的逐步恢复而减少直至停止输液。液体入量视患者年龄、体重、缺失情况、正常消耗、出入量和补液反应、主要是心脏负荷情况而定，持续监测、密切观察心率、血压、尿量和肺部呼吸音，以晶体液为主，注意适时适量补充电解质，纠正和维持酸碱平衡。当体温低于36°C时除了采取保暖措施外可以给输用的液体适当加温，但原则上不要把暖水袋直接放在身体上热敷，因为患者的感应力和感觉度已明显下降，稍有不慎就容易导致烫伤。4、排尿困难与导尿导尿及保留导尿是临床实践中处理排尿困难的常用方法。但在这次获救人员治疗的过程中笔者制止了多次导尿行为，经改善环境条件和辅助诱导方式最终都自行排尿。当病区护士长询问机理时对此进行了解释：排尿困难是因为能量供给不足，导致尿意感应下降，排尿反射迟钝，逼尿肌无力所致。除此之外，卧床排尿这样的非常体位和众人围观也是排尿的障碍。在确诊膀胱充盈存在排尿困难后，通过采取局部按摩、局部热敷、改变体位、减少围观等措施后，所有排尿困难的患者都相继自行排尿。需要指出的是，对神志清楚没有关联基础病的患者尽量不要采取导尿的方式排尿，除了刺激使患者不适外，更主要的是增加了一个逆行感染的途径。需要注意的是，对“无尿”的判断分析也非常重要。曾有一各获救矿工诉从脱险前两天便开始无尿，出现肾衰的主要表现。本人闻讯后仔细询问，该患者自事发后一直泡在齐腰深的水里，期间也曾喝过井下的污水，饮水量虽然不能满足正常的需要，但是否因入量严重不足导致肾衰无尿还难以判定，其中存在这样的可能：患者长时间泡在水里排尿感知下降，当有尿排出时不一定能够有所意识。同样还是这名患者，入院近24小时仍然无尿，在了解原因时得知总入量还不到1000毫升，笔者认为是入量不足所致，明确指出获救人员出现肾功能不全的原因主要是入量不足，在假定肾衰的前提下做好血液透析的准备，注意观察输液反应，只要心脏没有问题，可以大量补充液体，日入量可以超出宏观指导量。照此意见处理后，患者出现排尿，过后追踪了解一切都恢复正常。专家的作用在宏观指导和危重疑难。面对这种前所未有的考验，与其说需要知识和技术，不如说更需要责任和勇气。无论成功与失败，经验和教训都值得总结。在处置和应对突发事件的过程中，偶然因素与必然因素同时存在：事件发生与有幸参与是偶然，能够随时随地发挥所具有的技能是必然，非常时期的表现考量的是常态情况下的基本素质与能力水平。笔者为这次原本不该发生的事故和逝去的工友感到悲哀和痛心，为有这样一次难得的学习和锻练机会而感到荣幸和自豪！