第PAGE\*MERGEFORMAT1页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT1页意外伤害赔偿
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范本意外伤害赔偿协议书范本甲方:________,性别:_______,汉族,________年________月出生,现住_______,身份证号码为:________,联系电话:________。乙方:________,性别:_______,汉族,________年________月出生,现住_______,身份证号码为:________,联系电话:________。XX年11月6日晚上,甲、乙双方在________吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后,以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤:膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度,经充分协商,自愿达成如下协议:一、乙方一次性支付医疗费人民币XX0元(大写:贰万元整)给甲方。乙方根据甲方要求,提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。二、甲方今后左腿出现任何问
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均与无关。三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。四、本协议一式三份,由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效,各方都必须承担协议中各自义务。甲方:________乙方:________调解单位:________调解单位(盖章)________年________月________日立