术中支架手术学习1术式正常循环/体外循环象鼻手术/孙氏手术视频学习2术式1-Bentall手术带瓣人工血管主动脉根部替换+双侧冠状动脉开口移植术；适用于主动脉根部明显扩张瘤变，双侧冠脉开口明显移位，主动脉瓣无法成形修复者；手术方法：切开瘤变的升主动脉，切除病变主动脉瓣，用带瓣人工血管替换主动脉瓣，并于相应位置分别切开2个0.8~1cm的小孔，将双侧冠状动脉开口吻合于其上，最后将带瓣人工血管与升主动脉远端吻合；超声观察要点：主动脉瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，双侧冠状动脉吻合口漏等。3术式2-Wheat手术适用于主动脉窦无明显病变，但无法保留主动脉瓣，且升主动脉明显扩张者；手术方法：切除主动脉瓣叶，保留围绕左、右冠状动脉开口处的主动脉窦壁，切除其余窦壁，用人工心脏瓣膜替换主动脉瓣，取1段人工血管修剪至合适形状，替换病变的升主动脉；超声观察要点：主动脉瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，人工血管血流是否通畅等。4术式3-David手术DavidⅡ型手术由于DavidⅠ型手术强行将主动脉窦拉升至同一水平位置，术后易出现主动脉瓣关闭不全等并发症。David对其进行改良，
设计
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出DavidⅡ型手术，此法将近心端人工血管修剪成扇贝状，分别替代相应主动脉窦壁；超声观察要点：主动脉瓣启闭功能，是否存在人工血管吻合口漏，双侧冠脉吻合口漏等。5心脏6心包7心包是包心脏外面的一层薄膜，心包和心脏壁的中间有浆液，能润滑心肌，使心脏活动时不跟胸腔摩擦而受伤。可分为浆膜心包和纤维心包。即心脏锥体形的尖。它朝向左前下方，略圆钝，主要由左心室构成，在正常成人体
表
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投影位于第五肋间左锁骨中线内侧1~2cm，距前正中线7-9cm.。正常心尖搏动可在此见到或扪及。心脏位置移位、心脏若增大时心尖搏动随之移位。心尖心耳8心耳是从软体动物开始，心脏逐渐进化的中间产物，心耳就是从每个心房伸出的耳状小囊，是心房的一部分。两大循环9体外循环体外循环（extracorporealcirculation，EEC）用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行人工气体交换、温度调节和过滤等处理，再泵入人体动脉内生命支持技术。由于特殊人工装置取代了人体心肺功能，又称为心肺转流（cardiopulmonarybypass)简称CPB.目的：是暂时取代心肺功能，维持全身组织器官的血液供应和气体交换，为施行心内直视手术提供无血或少血的手术野。10体外循环系统1、血泵：相当于人工心脏，分非搏动泵和搏动泵。2、氧合器：相当于人工肺，分鼓泡式氧合器（血红蛋白变性、有形成分破坏、微气栓）膜式氧合器。3、变温器：变温时变温器水温与血温差小于10℃，复温水温不超过42℃4、微栓过滤器：20~40um，动脉端管路5、附属装置：连接管道（硅胶、硅塑、塑料）、血管插管、贮血器及监测系统11氧合器体外循环机变温水箱按照温度分13四大原则14常规插管15下腔静脉上腔静脉上，下腔静脉均与右房连接体外循环血泵主动脉氧合器储血器体外循环管路系统股动脉插管动脉供血管(一)升主动脉插管升主动脉是最常用的插管部位，优点是操作容易，插管安全，并发症较少等。(二)股动脉插管左心转流、升主动脉瘤、升主动脉夹层动脉瘤及其他一些紧急情况下，不能安全而迅速地使用主动脉插管时，可采用股动脉插管法。静脉引流插管(一)经右房单根插管适用于升主动脉、主动脉瓣、二尖瓣和冠状动脉手术。通过单根插管引流下腔静脉和右房血液。(二)上、下腔静脉插管(三)肺动脉插管(四)股静脉插管左心引流管CPB期间，从支气管动脉、肌窦状隙血管系统、冠状静脉系统、心房和腔静脉插管周围均有血液回流至左房。因此，要行左心引流、减压，防止左室膨胀。右上肺静脉插管通常在右上肺静脉与左房连接处置荷包缝线，插入18F或24F带侧孔的导管，并经二尖瓣瓣口送至左室内。1819膜式氧合器20动脉插管21静脉插管股动脉插管逆行灌注22232425象鼻手术对患有全程主动脉（例如包括升主动脉，弓部，降主动脉）病变的病人均采用正中开胸手术治疗，用人造血管进行升主动脉和弓部替换并在降主动脉段中送入一段人造血管（俗称象鼻子）26传统弓置换头臂动脉分支正常：应用单根血管，头臂动脉采用岛状吻口。27二次手术二次手术要在左肋下开胸，造成病人更大的痛苦，且延长治疗周期，增加风险。为二次手术或二次介入治疗做准备。一次手术并不能完成治疗全过程。28孙氏手术CRONUS术中支架系统治疗DeBakeyI型主动脉夹层CRONUS术中支架系统治疗DeBakeyIII型主动脉夹层四分支人造血管+“支架象鼻”2930右锁骨下横切口游离右腋动脉正中开胸游离主动脉弓部三分支切开心包右腋动脉插入动脉插管右房插入二阶梯静脉引流管，建立体外循环，全身降温经右上肺静脉插左心引流管，阻断升主动脉切开主动脉经左右冠状动脉开口灌注冷血心脏停跳液保护心脏阻断弓步三根毛，右腋动脉灌注全身停循环，松开升主动脉阻断钳切开主动脉弓，并将弓部分支从根部切断植入主动脉支架并释放扩张术中支架使其与降主动脉密合四分支与降主和术中支架对端吻合通过四分支的灌注口灌注胸降主吻合分支血管，吻合一支即开放一支缩短上肢和脑缺血四分支主干端与升主根部吻合排气，开放主动脉阻断钳，心脏复苏经右腋动脉脑灌注31阻断三根分支血管右腋动脉->右颈总动脉32右房插入二阶梯静脉引流管33适用于升主动脉、主动脉瓣、二尖瓣和冠状动脉手术。通过单根插管引流下腔静脉和右房血液。左心引流管34CPB期间，从支气管动脉、肌窦状隙血管系统、冠状静脉系统、心房和腔静脉插管周围均有血液回流至左房。因此，要行左心引流、减压，防止左室膨胀。经四分支灌注口灌注胸降主35通过灌注分支灌注胸降主动脉
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