PDCA及管理工具在医疗质量管理应用2

PDCA及管理工具在医疗质量管理应用南昌大学第二附属医院杨维兰主要内容一、等级医院评审对质量管理工具的要求二、PDCA循环三、常用质量管理工具一、等级医院评审对质量管理工具的要求《评审细则》有17个条款涉及质量管理工具质量是习惯形成的质量是管出来的QMTQM质量是控制出来的QC(control)质量是查出来的QC(check)质量是做出来的三级综合医院评审标准 实施细则 工程地质勘察监理实施细则公司办公室6S管理实施细则国家GSP实施细则房屋建筑工程监理实施细则大体积混凝土实施细则 （2011年版）4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，并科室管理工作有持续改进。三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。访谈业务院长及5名职能部门负责人。4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。访谈5名管理人员对质量管理工具的掌握程度。4.1.1.3科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨刺图等能够熟练掌握。4.8.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。4.1.1.2.质量管理人员熟悉质量管理原理，能运用质量管理工具(PDCA、散点图、鱼骨刺图等)开展质量管理活动。PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。PDCA是英语单词Plan( 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 )、Do(实施)、Check(检查)和Action(总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。一、PDCA循环Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始PDCA循环四个阶段APDC分析现状，找出质量问题找出质量问题的原因找出主要原因制定质量改进计划实施改进计划检查实施效果标准化巩固成绩遗留问题纳入下期PDCA循环八个步骤如何寻找改进区域选择改进区域信息渠道从顾客（包括医院外部的和内部的）反馈的信息中来选择顾客的满意率，顾客投诉，对顾客的调查从内部或外部检查的结果中来选择检查中发现的问题，检查中提出的要求，从本部门、科室工作存在的问题中来选择对照岗位职责、制度、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，寻找减少医疗缺陷的可能性寻找降低消耗和成本的可能性，从员工的反映中来选择召开员工座谈会自由讨论，让员工提出改进项目从竞争对手的角度来选择与竞争对手进行比较，寻找竞争对手先进之处进行比较找出差距，邀请有关专家帮助选择请有关专家视察诊断，请有关专家提出持续改进对象，用专家的要求对照现状以发现问题PDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环PDACPADCPACDPDCA循环的特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD原有水平改进新目标新目标不断改进APDCAPCDACPDPLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择4.3提出行动计划和相应的资源8个步骤DO5.实施行动计划CHECK6.检查、评估结果（分析数据）ACTION7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环PDCA小结PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具阶段步骤质量管理工具资料P分析现状，找出质量问题*流程图、直方图、控制图项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、预案、对策、科室、人员、职责……找出质量问题的原因*因果分析图、散点图；【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】找出主要原因*排列图针对主要原因制定质量改进计划*对策表D实施改进计划 甘特图院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录C检查实施效果*直方图、控制图、对策表；相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见A巩固成绩，形成标准化制定或修改相应规章制度相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）提出尚未解决的遗留问题 下一个PDCA程序项目：确立查对制度，识别患者身份资料P计划与标准就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，重点部门患者使用“腕带”等标识患者身份，严格执行“查对制度”、“转科交接登记制度”及有创操作和介入诊疗告知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。D培训实施科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录C检查医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）科室：自查记录A总结医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见改进医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA举例一“确立查对制度，识别患者身份”程序项目：手卫生规范资料P计划与标准标准:卫生部《医务人员手卫生规范》；手清洁、手消毒、外科洗手操作规程,意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均＞95%D培训实施医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录C检查医院感染管理科：手卫生每月督查记录各科室：手卫生自查记录记录洗手依从性及洗手正确率A总结医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见持续改进医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA举例二执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求数据(DATA)点检表、层别法、柏拉图、因果图、直方图、散点图、控制图质量管理7种工具质量控制新7种工具亲和图法，关联图法，系统图法，矩阵图法，箭头图法，过程决策图法，矩阵数据分析法质量管理7种工具发展二、质量管理工具质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。定义质量管理七大工具常用质量管理工具检查表分层法直方图控制图因果图排列图散点图流程图对策表甘特图为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表.它是一种资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表记录用点检表-不良项目调查用-不良事件调查用-分布调查用—满意度调查用点检用点检表-设备点检用-安全作业点检用-整理整顿点检用1.1定义1.检查表（点检表）门诊病人未领药的原因查检项目查检日期合计3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日药价太贵　　　　　　不认同医生的处方　　　　　　取药等候时间太长　　　　　　医生服务态度不好　　　　　　窗口人员服务态度不好　　　　　　其他      合计　　　　　确认操作时实施、设备准备的情况，或为预防发生不良事故，确保安全时使用。门诊环境安全工作日查检表查检项目状态3月1日3月2日3月3日3月4日3月5日诊室窗户关紧锁好　　　　　出口标志清晰可见　　　　　灭火器定位位置并有效　　　　　走廊和门口无障碍物　　　　　仪器清洁无尘　　　　　诊室整洁、物品摆放符合要求　　　　　水供应系统运作正常，无渗漏　　　　　电供应系统运作正常　　　　　符号标记：用○表示正常或良好；用×表示未达要求1.3点检表的正确使用法1）点检表的内容要让相关现场的所有人员了解2）明确指定点检负责人3）公正，客观的记录事实及现场点检事项4）点检后要立即记录在点检表上5）点检表要迅速汇报给相关人员6）在点检中发现的问题要迅速采取措施7）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检表上8）要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨根据数据的共同点，倾向，特征把数据加以分类。分成几个层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响,而以个别原因为主,分别统计分析的一种方法。部门工作方法设备地点2.1定义2.层别法层别法实例介绍医疗组别患者编号小计12345678910一组8987869192908885868788.1二组8786848992938784908587.7三组7682808280777981677978.3四组8281707574827473776975.7合计----------82.45某医院神经外科共有四个医疗组，分别为一组、二组、三组、四组。在一个月内，通过对四个医疗组分别抽取10名患者做满意度调研。数据如下表结论：由上表可知神经外科的患者满意度平均值达到82.45分，未达到医院对各科室患者满意度达到85分的最低要求，主要原因是三、四组医疗组的患者满意度远远低于医院要求。提升神经外科的患者满意度，应该从三、四医疗组着手。V.Pareto理论意大利.1897年朱兰的柏拉图美国0100%100%品质特性的累计比率重点的少数琐细的多数根据所搜集之数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置等不同区分标准，以寻求占最大比率之原因，状况或位置的一种图形。3、柏拉图（排列图）3.1起源根据项目别分类，整理后按大小顺序排列的图表。由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成用途找出关键的质量问题；找出引起质量问题的关键原因。3.2定义是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。柏拉图的“”80/20”原理：找出产生造成最大错误（80%)的主要因素（20%)——柏拉图精神关键的少数ABCDE不良率100%累积发生率項目3.7注意事项1.横轴按项目别,依大小顺序由高而低排列下来,“其它”项排末位。2.次数少的项目太多时,可归纳成“其它”项。3.前2～3项累计影响度应在70%以上。4.纵轴除不良率外,也可表示其它项目。危急机管理不到位原因分析100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比•••••••发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他石川馨博士日本质量教父讲课用现场用鱼刺图4、因果分析图（鱼骨图）4.1起源用语原意品管的含义特性某人或某事物所具有的独特性质事情的结果（质量，费用，业务量量，安全等）要因主要原因对事情的结果产生影响的原因（人，设备，方法，材料等）对特性（结果）产生影响的原因用鱼刺图或树支形状表示的图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，称为鱼骨图。4.2定义用途：寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。4次4次4次4次特性（结果）1次要因1次要因一次要因一次要因2次要因2次要因2次要因2次要因3次要因3次要因3次要因3次要因最后确认要因有无遗漏！4.3制定顺序环境实施设备人员患者安全制度药械业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房病床相关药物鱼骨图安全教育操作常规规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人身份沟通手卫生管理人员案例分布直方图是频数分布直方图的简称，是描述某种质量指标频数分布的图形。由一系列宽度相等高度不等的矩形组成，直方图的宽度表示质量指标值，高度表示某指标指标值的数量。易了解分布状态容易比较特性值的规格与分布可以通过简单的计算方式算出分布的中心及散布状态5.直方图5.1定义用途：通过直方图的分布判断是否存在医疗质量问题控制下限控制上限控制平均值数据平均值脑梗死患者住院天数0510152025频数1012411618202224天规格下限规格上限规格平均值数据平均值产品名：工程名：制定日期：制定人：运作时间（秒）0510152025度数77.278.279.280.281.282.283.284.277.778.779.780.781.782.783.7秒制定图表1.分布的中心位置在哪？2.数据的散布状态如何？3.分布的形态是什么样的？4.规格对比如何？5.10直方图确认事项名称形态判断或确认事项正常型可判断为正态分布（工作过程正常进行）掉齿型（凹凸不平型）确认测定者的刻度判读是否有异常或数据记录时有无异常（不正常的分配）5.11直方图形态的判断及确认事项名称形态判断或确认事项左（右）斜型下（上）限得到控制时绝壁型全数选别或除去规格以下品时出现。确认有无测定不当。名称形态判断或确认事项高原型平均值有些相异的几个分布混在一起时出现。再进行层别后比较。双峰型不同平均值的两个分布混在一起时出现。如2台设备，2种材料等。要再次进行层别。名称形态判断或确认事项小岛型（离岛型）（测定有错误，工作过程错误或使用不同方法所引起。一定有异常原因存在，只要去除异常原因，即可符合要求）散布图（Scatterdiagram）就是把互相有关联的对应数据，在方格纸上以纵轴表示结果，横轴表示原因，然后以点表示出分布形态，根据分布形态来判断对应数据之间的相互关系。XY目的：观察数据散布的形态查明1）有无相关关系？2）若有相关关系，为了要把某种特性值引入规格值的范围需要把因素调整到什么样的值？6.散点图（相关图、散布图）6.1定义(原因)结果如医护人员工龄与患者满意度关系0工龄30年患者满意度得分100分（一）正相关：（二）弱正相关：（三）负相关：（四）弱负相关：（五）无相关：如果散布图点的分布杂乱，没有任何倾向时，称为无相关，也就是说X与Y之间看不出有任何关系，这时候应再一次先将数据层别化之后再分析。（六）曲线相关：假设X增大、Y也随之增大，但是X增大到某一值之后，Y反而开始减少，反之X减小，Y也减小，当X减至某一值后，Y开始增加，因此产生散布图点的分布有曲线倾向的形态，称为曲线相关。例如患者满意评分与医院环境就诊温度一般属于曲线相关关系。1、定义控制图（质控图）是美国的质量管理专家休哈特提出来的，又称为休哈特控制图。它是坐标图，纵坐标表明质量指标值，横坐标是时间顺序，坐标中的三条横线是控制界限。2、用途通过对质量指标的动态监控，及时发现质量问题（七）控制图12111098123456789平均住院天数临床检验质量控制上使用较多的方法是Levey-Jennings质控图，本法是由Levey和Jennings在五十年代初把Shewhart的工业质量质控图引入到临床检验中，并在其后得到了进一步的发展和普遍应用。Westgard多规则质控方法（八）流程图1、定义流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。流程图是由特定的符号组成。符号含义定义活动某一工作或服务在某地完成方向/传递提案动向延期处于等待期，无活动决策决定是否接受某一提案终止流程终止流程图符号是否当天做检查?病人的自我准备情况?病人需做增强扫描?是好是否不好否门诊/住院病人需做CT检查病人拿到CT检查报告,离开急诊病人做CT检查CT室登记处登记,核价收费处付费CT室登记处登记,预约检查日期和时间CT室登记处按约定时间到达注射造影剂扫描准备CT室扫描患者CT检查服务流程图1、定义对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表。2、用途制定质量改进计划。3、应用利用“5W2H”法提出质量改进计划：Why：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？What：改进什么（目标）？Who：谁负责实施？谁负责监督和评价？When：什么时间开始，什么时间结束？Where：改进地点？How：具体改进措施和办法？如何评价效果？Howmuch:需要多少钱？（九）对策表主要原因对策负责部门开始时间完成时间急救制度不健全，职责不清晰1.制定院内急救预案2.完善造影剂不良反应应急预案医务科2012.7.232012.8.1药物不良反应报告制度不落实造影剂过敏反应报告专人负责放射科2012.7.232012.8.1急救设备管理不到位1.全院急救车备药标准化管理2.固定平车位置护理部医务科药剂科器械科2008.7.232008.8.31缺乏急救训练和演练1.组织心肺复苏培训与考试2.全院应急演练3.造影剂不良反应应急预案培训和考核人事科医务科放射科2008.8.12009.2.28医患沟通不到位1.修订冠脉CT风险告知书2.强化医生充分告知，病人完全理解和自主选择医务科放射科2008.8.12009.2.28控制药物不良事件的对策表是以图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间（十）甘特图甘特图（Ganttcharts)是对质量改善一系列步骤进行时间控制的方法。它对计划工作很有帮助，各项行动、执行时间表一目了然，行动之间内在的时间序列关系也很清楚。医院2013年等级评审 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 项目进度表进度内容2012年7月至今1月5月6月7月8月　1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W宣传动员，学习掌握阶段　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　准备材料，汇总制度阶段　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　对照自查，改进提高阶段　　　　　　　　　　　　　　　　　　　督查促进，全员掌握阶段　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　材料汇总，查缺补漏阶段　　　　　　　　　　　　　　　　　　　准备“迎评”阶段　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入院流程的改进婚礼时间进程表明确阐述问题记录小组成员提出见解会后评价头脑风暴的三个阶段头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。头脑风暴法质量管理工具主要用途调查表数据收集分层法数据整理流程图根据服务流程，发现系统问题。直方图根据质量静态分布，发现质量问题。控制图根据质量动态监测，发现质量问题。因果图寻找产生质量问题的原因。排列图找出主要质量问题或主要原因。散点图验证质量问题与原因之间的关系。对策表制定质量改进计划。质量管理工具总结QC手法口诀A.查检表:集数据.(调查记录数据用以分析)B.层别法:作解析.(按层分类,分别统计分析)C.柏拉图:抓重点.(找出“重要的少数”)D.鱼骨图:追原因.(寻找因果关系)E.直方图:显分布.(了解数据分布与制程能力)F.散布图:看相关.(找出两者的关系)G.管制图:找异常.(了解制程变异)柱状图谢谢！