4111医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

西安北车医院医疗质量与医疗安全治理和连续改进 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定全面质量治理和连续改进实施方案，以求正确有效地实施 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化医疗质量治理。实施依据1、卫生部《医院治理评判指南（2008年版）》2、卫生部《综合医院评判标准及实施细则（2012年版）》3、卫生部《2008--2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》4、上级医政治理部门治理文件要求指导思想（一）实行全面质量治理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量治理体系。明确管控内容并将其纳入医疗治理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，进行专门调研，并制定全面的干预措施。组织体系全程医疗质量与安全治理控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全治理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我治理三级治理体系。（一）医院医疗质量治理委员会医院医疗质量与安全治理委员会由院领导和相关各科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，成员包括各职能、临床、医技、药剂科室主任，院长为医院医疗质量与安全治理的第一责任人。其职责如下：（1）认真贯彻执行各项卫生法律法规，教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）把握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情形．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情形和处理决定。（6）对院内有关医疗治理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量治理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。职责如下：（1）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（2）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（3）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我治理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳固的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特别入院方式：车送或陪护。2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特别治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊或远程专家会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级治理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4、病房主任（副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量治理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的连续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。医疗质量治理内容（一）基础医疗质量治理基础医疗质量治理是指医院人力资源、财务治理、医院的治理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保证、信息方面的治理，是医疗质量治理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源治理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医教科、护理部、办公室、总务科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提供快捷安全服务：就诊流程合理；诊费公布，有导医、查询服务；保持清洁安静的舒服环境等。（二）环节质量治理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中显现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量治理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量治理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量治理：科室质量治理是环节治理的中间环节、关键环节，能及时发觉及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量治理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。⑶做好危重病人、围手术期病人和特别病人的治理。⑷抓好临床输血治理，确保用血安全。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情形随时抽查。⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情形。⑺做好病历书写和治理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善储存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量治理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼、实施零缺陷治理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量治理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(三)终末医疗质量治理：1、单病种治理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产等。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评判：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评判，每季度1次，并督促整改。2、质量指标治理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行治理，定期分析评判，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。医疗质量控制目标（一）临床医疗病床使用率≥85％平均住院日≤10天住院药品比例≤45%入院病人三日确诊率≥90%择期手术患者术前平均住院日≤3天入出院诊断符合率≥95％手术前后诊断符合率≥95％急危重症抢救成功率≥85％临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％疑难病症好转率≥90％住院病人死亡率≤1.5%出院病人一周内电话随访率100%无菌手术切口甲级愈合率≥97％甲级病案率≥90％（无丙级病案）无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3‰重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％不良事件报告率≥10件/百床/年院内急会诊到位时间≤10分钟单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者告知率100％法定传染病报告率100％住院病人中意度≥90%职工对行政职能部门中意度≥90%连续医学教育学分完成率≥90%“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%（二）急诊急救物品完好率100％急诊人员设备操作与技能考核合格率≥70%急诊留观时间≤72小时需急诊会诊患者，30分钟内获得会诊率≥70%（三）门诊处方合格率≥95％门诊病历书写格式合格率≥90％门诊与出院诊断符合率≥90％门诊基本药物使用比例≥40%挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟门诊病人中意度≥90%（四）护理临床一线护士占护士总数≥95%基础护理合格率≥95％（合格标准为90分）危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％（合格标准为80分）护理人员对所管患者病情知晓率≥90%病人对护理工作和服务态度中意度≥90％健康教育覆盖率达到100%健康教育知晓率≥95％护理文件质量治理合格率（合格标准为80分）≥95％一人一针一管执行率应达到100％医疗器械消毒灭菌合格率达到100％无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5急救药品、物品完好率100%护理安全（不良）事件上报率100%护理理论知识考核合格率100%护理技术操作考核合格率100%病房床位与病房护士比例1：0.4重症医学科护床比≥2.5-3:1手术室手术间与护士比≥1:3责任护士负责病人数≤8优质护理服务病房覆盖率100%护士每年离职率≤10%护理人员行为规范质量治理合格率100%（五）医院感染手卫生依从性≥75%洗手正确率≥95%医院感染率≤8％医院感染漏报率≤20％无菌手术切口感染率≤0.5％医疗器械消毒灭菌合格率达到100％一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：医技科室检查报告科学性和准确率≥95%检查报告误诊率≤3％报告及时性≥90%大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时；特别检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时B超检查预约时间≤48小时胃肠镜预约时间≤48小时B超、内镜查完即发报告B超检查阳性率≥70%B超检查与主要诊断符合率≥90%放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周临床主要诊断与病理诊断符合率≥97%（七）放射科：X光摄片甲片率≥45％废片率≤2%X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥90％大型X光机检查阳性率≥50％CT检查预约时间≤48小时CT检查阳性率≥60%（八）检验科：细菌室间质评全年鉴定正确率≥85％三大常规检查出具结果时间≤30分钟报告单审核率达100%成分输血比例≥85%输血适应症合格率≥90%（九）药剂科：处方复核率达到100％调配处方出门差错率≤1/10000中药处方饮片误差≤5%无假冒伪劣药品药品收入占总收入比例≤48％采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%（十）抗菌药物治理急诊患者抗菌药物处方比例≤40%门诊患者抗菌药物处方比例≤20%住院患者抗菌药物使用率≤60%使用限制级抗菌药物微生物送检率≥50%使用特别级抗菌药物微生物送检率≥80%抗菌药物使用强度≤40DDDⅠ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%手术预防抗菌用抗菌素0.5-2小时给药率100%（剖宫产手术除外）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时门诊基本药物使用比例≥40%住院患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标二：严格执行在特别情形下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。正确执行医嘱，一样不使用口头或电话通知的医嘱。只有在对危重症患者紧急抢救的特别情形下，对医师下达的口头暂时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特别用药等）均以备妥。建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。制定并落实医护人员手部卫生治理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便利的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保证。制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有治理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉放松剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放治理。4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特别药品要建立用药前的学习制度。7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全治理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。“危急值”项目涉及的科室至少应包括有：检验科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI室、内窥镜室等。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，特别是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1:0.4。如果人力配备不足，治理者应及时进行人力危机值报告制度。目标八：防范与减少患者压疮发生。认真实施有效的压疮防范制度与措施。落实压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发觉不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透亮度。医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。积极参加卫生部医政司的自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威逼病人安全的不良事件的措施。医院能够将安全信息与医院实际情形相结合，从医院治理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的连续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。目标十：鼓励患者参与医疗安全。主动邀请患者参与医疗安全治理，特别是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。医疗质量治理与连续改进（一）临床医疗质量治理与连续改进：1、核心制度治理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与治理制度、交接班制度、临床用血治理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的治理。进一步抓好各项医疗治理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量治理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情形、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情形。有效防范、控制医疗风险，及时发觉医疗质量和安全隐患。2、病历质量治理：①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历治理规定》、《病历书写规范》等有关规定。②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。③建立、健全病历全程质量监控、评判、反馈制度，提高甲级病历率。④加强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量治理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量治理和临床路径治理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种及本院制定试点的临床路径治理的三类病种。①住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径治理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。②连续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。③外科系统还应：A、严格实行手术分级治理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血挑选、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期治理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式挑选合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发觉并发症并妥善处理。4、医疗技术治理：医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。①医疗技术治理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评判制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情形进行全程追踪治理和评判，及时发觉医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。④建立新开展的医疗技术档案，以备查。⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和挑选权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）急诊质量治理与连续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便利、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4、加强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7、应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。（三）门诊质量治理与连续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周2.5天有副高以上医师出诊。3、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。4、三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。5、提高门诊医疗服务质量，门诊病人中意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。每2个月进行一次门诊医疗服务质量流动红旗评比。（四）病理质量治理与连续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理治理制度。3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5、病理切片、蜡块储存符合规定。6、室内质控：①严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。②每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评判分析记录。③病理报告及时、准确、规范，有审核制度。④定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。7、室间质控：参加省级病理质量室间评判活动，力争达到同级医院较高水平。8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务中意度。（五）医学影像质量治理与连续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评判。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。3、医学影像资料质量符合临床工作要求。4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。5、环境保护与个人防护达到标准。6、建立放射科统一治理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和治理。医技人员实施相应固定。7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责与修理保养制度。10、积极参加省级室间质控评判活动，力争取得名次。11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务中意度。（六）检验质量治理与连续改进：1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全治理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。2、临床检验实验室集中设置，统一治理，资源共享。实验室治理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。5、落实全面质量治理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7、室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评判活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期储存，报告单有专人审核。11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的治理。12、检验标本采集运送和储存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时剔除经检定不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务中意度。（七）输血质量治理与连续改进：1、落实《献血法》和《临床用血治理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。3、制定临床输血治理规范。定期召开输血治理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、把握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务中意度。（八）药事质量治理与连续改进：1、贯彻落实《药品治理法》、《医疗机构药事治理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方治理办法（试行）》等有关规定。2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量治理规范、考核办法并连续改进。3、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事治理机制。4、药剂科门布局合理，治理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。5、药剂科门要建立“以病人为中心”的药学治理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评判，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强对特别治理药品的治理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。10、每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。11、每季检查分析临床用药及合理用药情形。12、努力提高患者与医师、护理人员对药剂科门服务中意度。（九）其他辅助科室质量治理与连续改进：1、B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务中意度。质量治理与连续改进控制办法：1、医疗质量治理组织人员结构合理，院、科二级质量治理组织分工明确，协作机制健全。2、院长作为医院医疗质量治理第一责任人，领导医疗质量治理工作。将定期或不定期检查的情形由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。3、医疗质量治理职能部门行使指导、检查、考核、评判和监督职能。通过检查、分析、评判、反馈等措施，连续改进医疗质量。4、科室主任全面负责本科室医疗质量治理工作。各科室制订医疗服务质量目标治理，每季度自查措施落实情形。5、医疗质量治理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与外表、环境卫生、综合中意度、临床教学、治安安全等方面，加强治理，认真督促检查，不断完善、增强鼓励机制。每月按《医疗服务质量治理考核评分标准》进行检查，并将检查结果与奖金挂钩。6、结合卫生部“医院治理评判指南”以及省卫生厅“医院评审标准”质量治理规范，逐步完善我院的医疗质量治理。考核方法和奖惩制度1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。2、每个科室定分100分（外科系统130分），实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥95分为优秀，考核分＜95、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一样，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。（外科系统按比例运算）4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。5、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。十科室质量考核标准1、内/外科系统质量安全治理与连续改进评判标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分(一)质量管理12分31.科主任负责质量治理与连续改进工作，落实“医疗质量治理与连续改进方案”内容要求，建立科室质量治理小组及工作制度，体现全面质量治理与连续改进①科主任不了解全面质量治理内容或不清楚科室质量治理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量治理小组及制度③科室质量治理小组未按PDCA循环开展有效质量治理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复显现无改进10.50.5132.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量治理，有记录①未按规定召开科室质量与安全工作会议②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量治理11123.科室落实“住院医师规范化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次①缺培训记录②抽查考核不合格，每人次扣0.5分1144.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量治理与连续改进的全过程①缺全员培训计划②科室人员对质量治理要求不熟悉③无主治医师及以上人员的知识更新培训内容④无开展新技术新业务工作培训⑤无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目110.50.50.50.5（二）医疗规范8分51.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范①缺“临床诊疗指南”②未落实“临床诊疗指南”③缺“医疗护理操作常规”④未落实“医疗护理操作常规”⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录⑥缺门诊患者收入住院标准或规范11110.50.512.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施0.50.523.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用0.50.51项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分（三）医疗安全20分81.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立刻报告医务科，并登记、讨论①科室人员对《条例》内容不了解②缺科室组织学习《条例》记录③医护人员不把握紧急封存病历及反应标本的程度④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分⑧未登记、讨论发生的差错事故10.51110.52142.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需暂时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案暂时改变时的决定程序”进行①未按流程要求确认诊疗方案②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分③暂时改变诊疗方案时未按程序要求进行21123.对医疗活动中发生的非常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性①科室人员对“非常医疗信息请示报告制度”不了解②非常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分1124.建立“危重患者治理制度”，科室应加强对危重患者的治理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科①缺“危重患者治理制度②危重患者抢救未进行全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分0.50.5125.建立“新技术新业务准入治理制度”及“新开展有创操作报批制度”①缺“新技术新业务准入治理制度”②缺“新开展有创操作报批制度”③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分10.50.526.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容①对告知内容不了解，每人次扣0.5分②未落实告知程序，每例次扣0.5分③科室未列出告知项目目录④未保护和尊重患者的权益0.50.50.50.5项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分（四）病种质量控制30分3考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1.诊断与鉴别诊断。入院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员①入院诊断与出院诊断不符，每例次扣0.5分②缺鉴别诊断内容，每例次扣0.5分③确定诊断者为非主治医师及以下人员，每例次扣0.5分11152.治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中显现的问题要有明确的变更或调整程序①诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责，违抗1次扣0.5分②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定，违抗1次扣0.5分③诊疗方案中缺避免并发症的内容④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录1111163.检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜①医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作不相关②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治缺乏适宜性③对检查、治疗结果的评判意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整22264.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特别药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报①抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持②药物过敏无记载③对药物不良反应和安全评估无处置意见④发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录⑤同类药物重复应用⑥应用与本病诊治无关的药物⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待110.50.511185.处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练把握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使显现各种突发事件时相关人中能确保按时到位①缺科室处理急危重症患者应急预案②科室中对处理急危重症患者应急预案不熟悉③未进行模拟训练，显现应急情形忙乱无章④缺抢救设备操作规程⑤科室人员不能熟练操作相关抢救设备⑥对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通11.510.512126.疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。有与院外先进水平比较的诊治项目①缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、死亡率）②无与院外先进水平比较的诊治项目11项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分（五）医疗核心制度30分81.三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密①查房次数不足②查房准备工作不充分③查房形式不规范④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范⑤查房内容未能结合本学科当前进展⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用⑦查房过程中泄露医密，加重了患者思想负担及精神压力1.5111.511172.首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责①未执行“首诊医师负责制”②首诊医师拒绝诊治患者或显现推诱患者现象③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或收治非本专业患者，每人次扣1分④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师⑤对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室2121143.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中①死亡病例未讨论②讨论时间超过规定期限③病历中缺讨论记录21164.疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h内完成①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊②会诊、讨论不及时③病历中缺会诊讨论记录④会诊医师不具备会诊资格，每发觉1人次扣1分211255.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班①危重患者未进行书面及床头双交接班②未坚守工作岗位，显现脱岗③有事外出未告知值班人员去向④交接班本存在漏交或漏接情形2111项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分（六）围手术期 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 20分5科室应制定常规手术治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实“手术审查与批准制度”、“外科患者围手术期治理制度及流程规范”，加强围手术期关键环节的治理。每个患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案1.术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写《手术审批报告单》报告医务科大中型手术未进行术前讨论②病历中缺讨论记录③手术治疗方案讨论不全面，未能充分预见手术中可能发生的意外情形④重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写《特别手术申请报告书》报告医务科⑤患者手术前准备不充分或必查项目未做⑥预防性应用抗生素超出规格及时限要求11110.50.532.手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范畴的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够懂得的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答①非规定人员与患方进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分②未履行告知义务，在未征得患者、家属或托付人同意情形下进行手术或改变术式（特别情形除外）③未签订手术麻醉同意书11143.手术医师分级治理制度：科室根据科内具体情形确定本科大中型手术范畴，明确各级医师手术权限，特别情形下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单①科室未制定手术医师分级治理办法及各级医师手术权限范畴②未明确科内大中型手术范畴③未经科主任批准，医师实施超权限范畴手术④医师越权限签发手术通知单111144.术中治理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情形及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度，遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。①科室未制定常规手术操作规范②术中显现意外情形或改变术式未按规定要求进行操作③未落实术中查对制度④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断111125.术后治理制度：术后要加强患者全身情形观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发觉、及时处理①术后未及时随访②未进行并发症的预防控制③显现不应该发生的并发症0.50.5126.手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度①运送患者时未进行确认②无识别标志带牌③患者交接时无记录及签字0.50.51107.手术安全核查、风险评估制度：手术安全核查由术者、麻醉师、护士在手术实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对，科室应认真填写手术安全核查、手术风险评估表。手术部位标识正确、三方核查、评估、确认后应分别签名。①手术安全核查、风险评估表②手术部位未标识③手术部位标识不正确④科室未认真执行手术安全核查、风险评估⑤安全核查流程不正确⑥缺三方人员签名⑦科室人员对手术安全核查、风险评估制度不知晓3112111备注：内科系统满分为100分，评判项目为第一项至第五项；外科系统满分为130分，评判项目为第一项至第七项。2、急诊科质量安全治理与连续改进评判标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分（一）质量管理26分6科主任负责质量治理与连续改进工作，落实“医疗质量治理连续改进方案”内容要求，建立科室质量治理小组及制度，体现全面质量治理与连续改进建立与完善急诊治理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素，保持连续改进，以提高工作效率要求传染病漏报率≤10%，急诊抢救成项率≥85%，急诊病历甲级率≥90%①科主任不了解全面质量治理内容或不清楚科室质量治理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性②缺科室质量治理小组及制度③科室质量治理小组未按PDCA循环开展有效质量治理活动④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复显现无改进⑤未建立完善的治理信息系统⑥传染病漏报率、急诊抢救成功率、急诊病历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分1.50.50.5111.552．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量治理，有记录。每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见①未按规定召开科室质量与