首页 工伤保险医疗(康复)就医管理和结算 - PowerPoint Presenta

工伤保险医疗(康复)就医管理和结算 - PowerPoint Presenta

举报
开通vip

工伤保险医疗(康复)就医管理和结算 - PowerPoint Presenta西安市医疗保险基金管理中心工伤科第一部分:西安市工伤保险相关政策及法律依据第二部分:工伤保险医疗(康复)就医管理和结算操作流程第一部分西安市工伤保险相关政策及法律依据一、工伤保险法律、政策依据二、工伤、工伤保险的概念三、工伤保险的覆盖范围四、工伤的范围五、发生工伤事故的申告程序一、工伤保险法律、政策依据《工伤保险条例》:2003年4月16日国务院第5次常务会议讨论通过,自2004年1月1日起施行。《陕西省实施工伤保险条例办法》:陕西省政府2004年第五次常务会议通过,自2004年6月1日起施行。《西安市工伤保险实施...

工伤保险医疗(康复)就医管理和结算 - PowerPoint Presenta
西安市医疗保险基金管理中心工伤科第一部分:西安市工伤保险相关政策及法律依据第二部分:工伤保险医疗(康复)就医管理和结算操作流程第一部分西安市工伤保险相关政策及法律依据一、工伤保险法律、政策依据二、工伤、工伤保险的概念三、工伤保险的覆盖范围四、工伤的范围五、发生工伤事故的申告程序一、工伤保险法律、政策依据《工伤保险条例》:2003年4月16日国务院第5次常务会议讨论通过,自2004年1月1日起施行。《陕西省实施工伤保险条例办法》:陕西省政府2004年第五次常务会议通过,自2004年6月1日起施行。《西安市工伤保险实施办法》:西安市人民政府2004年5月19日第49次常务会议通过,自2004年7月1日起施行。二、工伤、工伤保险的概念工伤:是指在工作时间、工作地点、从事本职工作或从事有利于单位的工作,以及从事抢险、救人、救灾等维护国家和社会利益的工作所发生的意外事故造成的伤、残、亡和职业病。工伤保险:是劳动者因工作原因遭受意外伤害或患职业病而造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时,劳动者及其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿的一种社会保险 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 。这种补偿既包括受到伤害的职工医疗、康复的费用,也包括生活保障所需的物质帮助。工伤保险是社会保险制度的重要组成部分,是政府规定的强制险种之一。三、工伤保险的覆盖范围中华人民共和国境内的各类企业及职工-----国企、集体企业、外企和有雇工的个体工商户。国家机关、事业组织、社会团体及职工四、工伤的范围工伤分为两种情形:一种是应当认定为工伤的情形;一种是视同工伤的情形;应当认定为工伤的情形包括:⑴、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;⑵、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾工作受到事故伤害的;⑶、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;⑷、患职业病的;⑸、因工作外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;⑹、在上下班途中,受到机动车事故伤害的;⑺、法律,行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。视同工伤的情形包括:⑴、在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的;⑵、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;⑶、职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。五、发生工伤事故的申告程序职工发生事故伤害后,用人单位应在24小时内电话告知工伤保险经办机构,填写《事故申告登记表》,在规定时限内前往市人力资源和社会保障局工伤处受理工伤认定,工伤处应在受理之日起60日内出具《工伤认定决定通知书》。工伤职工经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。第二部分工伤保险医疗(康复)就医管理和结算操作流程一、工伤保险就医管理政策依据二、定点医疗(康复)机构三、工伤事故伤害就医四、工伤医疗费用报销(一)、工伤认定前医疗费用报销(二)、工伤认定后统筹挂帐管理一、工伤保险就医管理政策依据《西安市工伤保险就医和结算管理暂行办法》:市人社发[2010]246号,自2010年7月22日起施行。《西安市工伤职工康复管理暂行办法》:市人社发[2010]236号,自2010年7月15日施行。二、定点医疗(康复)机构工伤保险就医实行定点医疗机构 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 管理,工伤保险就医定点医疗(康复)机构按照“医院申请、择优选用、合理布局,方便职工”的原则,由市人力资源和社会保障局负责组织进行评估、公布。工伤保险经办机构签定《工伤保险医疗(康复)协议书》。西安市工伤保险定点医疗机构45家,定点康复机构1家,定点辅助器具配置机构7家。三、工伤事故伤害就医1、参保职工发生事故伤害后,应在定点医疗机构就医,就医前须在定点医疗机构的工伤保险办公室进行登记备案,职工备案后,工伤保险办公室应协助科室医生按照“三个目录”(诊疗项目、药品目录、住院服务 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 )诊治。2、情况紧急就近到非定点医疗机构抢救的,待职工伤情稳定后,应及时转定点医疗机构备案治疗。3、工伤职工在定点医院救治,医院不得拒收,因故不能收治时,应在紧急处理的基础上协助转诊。四、工伤医疗费用报销(一)、工伤认定前医疗费用报销(二)、工伤认定后统筹挂帐管理(一)、工伤认定前医疗费用报销工伤职工工伤认定前的医疗费用由参保单位或个人垫付,完成工伤认定后,由单位经办人持相关资料到工伤保险经办机构办理审核报销手续,单位经办人携带的相关医疗资料包括:门诊费用:发票、诊断证明书、病历原件及复印件、检查结果报告单、《西安市工伤保险门诊、住院(康复)特殊检查(治疗)项目审批表》、处方(外购药需定点医院外购证明及购药电脑小票)及费用清单;住院费用:发票、诊断证明书、病案首页、入院 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 、手术记录、长期(临时)医嘱单、出院小结、总费用清单、《西安市工伤保险门诊、住院(康复)特殊检查(治疗)项目审批表》、《超工伤职工医疗(康复)保障服务协议书》;(二)、工伤认定后统筹挂帐管理经人力资源和社会保障局行政部门认定为工伤(含职业病)的职工需继续治疗、康复的,自2010年11月1日起实行挂帐管理。由参保单位填写《西安市工伤保险医疗(康复)费用挂帐通知单》(以下简称《挂帐通知单》),报工伤保险经办机构审批后,到定点医疗(康复)机构实行挂帐治疗。其费用由定点医疗(康复)机构与工伤保险经办机构直接结算。1、工伤职工统筹挂帐范围经统筹地区行政部门认定为工伤(含职业病)、所在单位参加本市工伤保险并足额缴费的工伤职工,包括:⑴、已纳入市工伤保险基金统筹范围需要继续治疗或旧伤复发的工伤职工;⑵、已纳入市工伤保险基金统筹范围且旧伤复发的老工伤人员;⑶、经市劳动能力鉴定委员会审批同意康复治疗的工伤职工。2、统筹挂帐审批程序符合统筹挂帐范围的工伤职工需继续治疗的,由用人单位填报《挂帐通知单》到参保所在地的工伤保险经办机构审批;需康复治疗的工伤职工,由用人单位持《西安市工伤康复申请表》和《挂帐通知单》到市工伤保险经办机构审批;审批通过后,工伤职工持《挂帐通知单》、《西安市工伤康复申请表》和身份证,到定点医疗(康复)机构工伤保险办公室备案、登记;定点医疗(康复)机构核对审批后的工伤职工身份后,对职工实行医疗(康复)费用统筹挂帐管理。3、统筹挂帐就医程序门诊就医:⑴、工伤职工持确认、审批的《挂帐通知单》和身份证原件到定点医疗机构工伤保险办公室登记、备案、领取科室挂号单;⑵、工伤职工持《挂帐通知单》及挂号单,到门诊科室就诊,主治医师根据工伤确认部位进行诊疗,开具相关的治疗、检查、检验单和双联处方并按照《卫生部病历书写 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 》详细书写病历;⑶、工伤职工持门诊处方或检查、检验单到划价处划价后在工伤保险办公室审核、登记《西安市工伤职工门诊医疗费用挂帐明细单》,并签字确认;⑷、工伤职工持审核后的处方或检查、检验单在医院药房或相关科室进行取药或检查、治疗。住院就医:⑴、工伤职工持确认、审批的《挂帐通知单》和身份证原件到定点医疗机构工伤保险办公室登记、备案,领取科室挂号单,到门诊相关科室就医,经医生诊治需住院治疗的开具住院证;⑵、工伤职工持住院证到工伤保险办公室审批后在住院处办理入院手续,并缴纳一定金额的预付金,用来承担自费部分医疗费用;⑶、工伤职工达到出院标准后,在住院处办理出院手续,符合工伤保险报销规定的费用在医院记帐,不属于报销规定的,其费用由工伤职工个人自付。康复就医:⑴、工伤职工持确认、审批的《西安市工伤康复申请表》、《挂帐通知单》和身份证原件在工伤保险办公室进行登记、备案后到住院处办理入院手续,并缴纳一定金额的预付金,用来承担自费部分;⑵、工伤职工康复期满后,在住院处办理出院手续,符合工伤保险报销规定的费用在医院记帐,不属于报销规定的,其费用由工伤职工个人自付。4、工伤就医管理医疗(康复)服务:根据《西安市工伤保险就医和结算管理暂行办法》和《西安市工伤职工康复管理暂行办法》的相关规定,保障工伤职工的医疗、康复权益,各定点医疗(康复)机构要做好工伤职工的医疗服务工作,按照“因伤施治、合理检查、合理治疗、合量用药、合理收费”的原则,为工伤职工提供及时、便捷、优质的服务。医疗就诊:工伤职工就医时需本人前往,医疗机构应坚持“见面诊疗、因伤施治”的原则;防止冒名顶替现象,对不按规定进行就医的工伤职工,医疗机构有权拒绝对其实行费用挂帐;挂帐时限:挂帐治疗期自审批之日起三个月内有效,如需继续治疗的工伤职工需重新办理挂帐审批。住院挂帐审批当次有效,职工需在审批后7日内入院,如逾期入院的,医疗(康复)机构可不予挂帐;诊疗范围:定点医疗(康复)机构应在工伤保险的诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的规定范围内,施行救治、用药和提供医疗服务。使用超出范围的,应征得职工、家属或用人单位同意,并填写《超工伤职工医疗(康复)保障服务协议书》、其费用由单位或个人承担。药品目录:医疗(康复)机构应按照《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录》合理用药,使用《药品目录》不受“限定在门诊使用”的限制,属于《药品目录》范围内的由工伤保险基金支付,用药应坚持限量、限次原则,出院带药量一般不超过30天,门诊治疗药量一般不超过15天,急诊治疗药量一般不超过7天。床位标准:根据《西安市工伤保险就医和结算管理暂行办法》规定,工伤职工医疗(康复)住院的床位费支付限额标准自2010年7月22日起确定为每日40元,低于限额标准的按实支付,高于限额标准部分由个人负担,空调费、取暖费由工伤保险基金支付。特殊检查:治疗期间因伤情需做CT、核磁等特殊检查、治疗的,由定点医疗机构主治医师填写《西安市工伤保险门诊、住院(康复)特殊检查(治疗)项目审批表》经定点医疗机构工伤保险办公室审批后进行;因抢救等特殊情况的,可先行检查、治疗,三日内补办审批手续。辅助器具:治疗期间工伤职工需要安装、配置辅助器具的,由定点医疗(康复)机构提出建议,经市劳动能力鉴定委员会确认,市经办机构审批后,在定点辅助器具配置机构安装、配置。其费用由工伤保险经办机构与定点辅助器具配置机构按照规定的项目和标准直接结算。非工伤治疗:工伤职工治疗工伤时,发生与工伤无关的疾病,医疗(康复)机构应分割记帐和结算,参加医疗保险的,按医疗保险有关规定结算,未参加医疗保险,其费用由工伤职工以现金结算。转院转诊:挂帐治疗审批时限未满,因伤情需要确需转院转诊治疗的,由定点医疗(康复)机构填写《西安市工伤保险转诊审批表》,经工伤保险经办机构审批后,按逐级转诊原则办理,原审批时限自转院转诊之日截止。病历书写:定点医疗(康复)机构主治医师应按照《卫生部病历书写规范》真实、准确、清楚的记录病史、救治情况、出入院(或门诊)治疗时间、伤情诊断及治疗情况,及时为工伤职工建立医疗档案。5、挂帐费用结算(1)、符合统筹挂帐范围的工伤职工需继续治疗的,经工伤保险经办机构挂帐审批后,可在定点医疗(康复)机构实行挂帐管理(即由定点医疗机构垫付符合工伤保险报销范围内的费用,由工伤保险经办机构与定点医疗机构按规定结算)。(2)、郊三区四县(长安、临潼、阎良、高陵、周至、户县、蓝田)的定点医疗机构产生的挂帐医疗费用与各区县经办机构按规定结算后,报市工伤保险经办机构复核。(3)、定点医疗(康复)机构对挂帐结算费用应实行一日清单和月报表制度,每月5日前将发生的挂帐期限已满的费用,附相关资料报送工伤保险经办机构进行审核结算。实行微机联网后,应按信息管理要求实时向工伤保险经办机构传送信息数据。其中报送工伤保险经办机构的资料包括:门诊挂帐费用和住院挂帐费用门诊挂帐费用报送资料:①、《西安市工伤保险门诊费用统筹基金结算申请表》(2份);②、《西安市工伤保险门诊医疗费用结算表》(2份)并附电子版;③、《挂帐通知单》(1份);④、《西安市工伤职工门诊医疗费用挂帐明细单》(按就诊次数报送)附相关发票、处方和门诊病历复印件;住院挂帐费用报送资料①、《西安市工伤保险医疗(康复)费用统筹基金结算申请表》(2份);②、《西安市工伤保险医疗(康复)费用结算表》(2份)并附电子版;③、《挂帐通知单》(1份);④、《西安市工伤职工医疗(康复)费用挂帐明细单》(1份)附相关发票、住院病案复印件和总费用清单;门诊和住院期间涉及到协议、审批的还需报送《超工伤职工医疗(康复)保障服务协议书》、《西安市工伤保险门诊、住院(康复)特殊检查(治疗)项目审批表》和《西安市工伤保险转诊审批表》。(4)、工伤保险经办机构每月审核定点医疗(康复)机构挂帐的医疗费用。并于25日前支付符合规定的医疗(康复)费用总额的90%,其余10%留作服务质量保证金。年度终了依据年终考核结果支付。(5)、定点医疗(康复)机构有下列行为之一的,所发生费用经办机构不予支付:①、擅自提高收费标准、增加收费项目所收取的费用;②、挂名住院、不按住院标准收治病人所发生的费用;③、收治非因工伤所发生的医疗(康复)费用;④、因医疗事故所发生的费用;⑤、不按结算要求和信息管理规定传报的费用;⑥、未按规定产生的目录外药品费用;⑦、未按规定审核的CT等大型仪器检查或特殊治疗费用;⑧、违反工伤保险有关政策法规和协议条款发生的其他费用。让我们共同携手,确保工伤保险基金及医疗卫生资源的合理利用,为工伤职工提供最优质的服务,使之尽快康复,重返工作岗位,为经济社会的发展做出贡献。
本文档为【工伤保险医疗(康复)就医管理和结算 - PowerPoint Presenta】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享,如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服,我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
下载需要: ¥35.0 已有0 人下载
最新资料
资料动态
专题动态
机构认证用户
希望图文
公司秉着用户至上的原则服务好每一位客户,专注课件、范文、教案设计制作
格式:ppt
大小:2MB
软件:PowerPoint
页数:54
分类:医学
上传时间:2022-05-11
浏览量:39