下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估
表
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患者 性别 年龄 住院号 入院诊断
根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：
1 外伤或骨折部位是：
9 脊髓损伤、瘫痪
14 既往有无以下疾病史：
①DVT或肺栓塞病史
2 年龄：＜40岁、 40~60岁 、＞60岁
10 肢体需要制动
②恶性肿瘤
3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）
11 卧床
③下肢静脉系统疾病
5 手术时间：＜45min、＞45min
12 肥胖
④有无服用避孕药史
6 全麻
13 吸烟史
⑤糖尿病病史
7 术中应用止血带
14 血液高凝状态
⑥肾病综合症
8 重度创伤
⑦血液系统疾病
DVT危险等级
（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防
指南
验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF
及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）
手术患者静脉血栓栓塞危险分度
非手术患者危险分度
预防措施
危险度
判断指标
危险度
判断指标
低度危险
手术时间<45’
＜ 40岁
无危险因素
低度危险
<60岁
无危险因素
基本预防
中度危险
手术时间<45’
手术时间<45’
手术时间>45’
40~60岁
＜ 40岁
无危险因素
有危险因素
无危险因素
中度危险
>60岁
<60岁
无危险因素
有危险因素
基本预防
+物理预防
高度危险
手术时间<45’
手术时间＞45’
＞60岁
40~60岁
有危险因素
有危险因素
高度危险
>60岁
有多项危险因素
基本+物理+药物
极 高 危
手术时间＞45’
＞40岁
有多项危险因素
极 高 危
>60岁
重度创伤、卧床、有多项危险因素
基本+物理+药物+…
骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤
根据上述危险分度，您的风险为：低危 中危 高危 极高危。 预防措施：
1、 基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动 、下床活动。 都能做到□ 部分能做到□ 不能做到□
2、 物理措施：间歇充气加压装置，使用 拒绝使用。 穿弹力袜：使用 拒绝使用
3、 药物措施：低分子肝素皮下注射□服、利伐沙班口服、华法林口服
患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿ 医师/护士＿＿＿＿＿
年 月 日
浙公网安备 33021202002483