第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评 审 标 准
评 价 要 点
5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.1.1.1
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【C】
1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
研究护理管理工作，实施目标管理。
2.按照
标准
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配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
材料目录：
1、《关于调整西院区护理质量与安全管理委员会的通知》
2、护理质量管理委员会会议记要，有分管院长参加的专题会议记录。
3、护理管理岗位结构图
4、护理管理人员岗位职责（护理部、护理部干事、病房护士长）
【B】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
材料目录：
对护理部人员、护士长考核记录(护理部主任考核表、护士长考核表、成绩汇总)
【A】符合“B”，并
护理管理体系惯性有效运行。
材料目录：
无相关材料
5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【C】
1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
材料目录：
1、《“十二五”护理发展规划》
2、护理部2012年度
工作计划
幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划
落实实施：
护理人员知晓规划与计划核心主要内容。
【B】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
材料目录：
1、护理质量与安全委员会护理工作进程会议记录
2、护理部对2012年上半年度护理工作总结报告
【A】符合“B”，并
有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。
材料目录：
1、护理质量与安全管理委员会2012年第一季度、上半年护理工作会议记录（会议主题、汇报工作情况、工作中的问题、讨论解决
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
、下阶段工作重点）
5.1.2 执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
5.1.2.1
执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。
【C】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。
材料目录：
1、建立护理垂直管理体系的工作方案。
2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）
【B】符合“C”，并
二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。
材料目录：
1、 二级护理管理图
2、 护理管理人员（护理部主任、护士长）工作考核表
【A】符合“B”，并
1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。
材料目录：
1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》
2、2012年护理工作协调组上半年工作联席会会议记录（成员、工作汇报）
5.1.2.2
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【C】
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2.依法执行护士准入管理。
材料目录：
1、《护理人员执业准入制度》。 2、《护理人员岗前培训制度》。
3、《护理人员继续教育制度》。 4、《护理人员业务学习制度》。
5、《护士分层
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
》。
6、《护理人员职业暴露防护管理制度》。
7、《护理人员独立值班准入管理办法》。
8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》。
9、《护理人员职业暴露防护管理制度》
10、《护士条例》。
11、《西院区护士临床专业能力晋阶晋档标准》
落实实施：
科室护理人员执业证书、准入证书齐全。护理人员准入审批表及名单。
【B】符合“C”，并
职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
材料目录：
1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。
3、特殊岗位护理人员准入材料：（待完善）
3、2012年医院护理人员培训计划
4、《2012年全院护理大讲座目录》
5、护理部培训督导记录（待完善）
【A】符合“B”，并
对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。
材料目录：
材料暂无
5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
5.1.3.1
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
【C】
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
材料目录：
1、 建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施
2、 护理人员岗位职责
3、 护理人员分级管理档案（护士N0、N1、N2、N3、N4）
落实实施：
1、护理人员知晓本岗位的职责要求。
2、科室执行护士分层级管理方案。
3、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。
【B】符合“C”，并
1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。
2.科室能定期自查、分析、整改。
3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 材料目录：
1、 科室自查、分析、整改记录（每季度一次）。
2、 护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）。
3、 责任制整体护理工作规范明示
【A】符合“B”，并
1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。
2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。
材料目录：
1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表
2、护理部督导检查的结果分析记录
5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
5.1.4.1
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
材料目录：
1、《西院区护理管理目标》。
2、各项护理质量控制标准。
3、科室护理管理目标完成指标。
落实实施：
护理人员知晓上述内容并落实质量标准。
【B】符合“C”，并
1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。
2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。
材料目录：
1、《科护士长职责》。
2、科护士长工作计划。
3、科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析 。
4、护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析 。
【A】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。
材料目录：
1、护理部抽查科室管理记录
5.1.4.2
落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
【C】
1.有护理常规和操作规范并及时修订。
2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
3.相关护士掌握上述内容并执行。
材料目录：
1、《护理常规》。 2、《临床护理技术操作规范》。
3、《基础护理操作技术》DVD光盘（待做）。
4、《护理工作制度、流程及应急预案》。
5、病区护士培训考核记录。 6、护理部培训考核记录。
落实实施：
护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规。
【B】符合“C”，并
1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
材料目录：
1、病区《护理培训手册》及考试试卷（待完善）
2、全院护士考核汇总（待完善）
3、科室、护理部督导检查及整改。（待完善）
【A】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。
材料目录：
1、病人满意度调查结果及分析
2、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表）
5.1.4.3
护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。
3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）
材料目录：
1、《护理常规》中《专科护理》
2、科室护理人员培训考核记录（待完善）
落实实施：
护理人员知晓上述内容并落实护理常规。
【B】符合“C”，并
1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。
2.相关人员均知晓，执行到位。
材料目录：
《护理常规》（2004年、2012年修订）
【A】符合“B”，并
1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。
2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。
材料目录：
1.护理部督导检查记录（待完善）。
2、新项目——《PICC置管与维护技术护理常规》
3、专科护理常规考核培训记录
5.1.4.4
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
材料目录：
1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件）。
2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。
3、相关制度手册有实施、修订标识。
【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
材料目录：
1、 病区培训考核记录（待完善）
2、 护理部培训考核记录（待完善）
落实实施：
护理人员知晓制度与规定。
【A】符合“B”，并
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
材料目录：
1、科室落实规章制度。
2、护理部抽查记录
5.1.4.5
定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【C】
1.有护理管理制度培训计划并落实。
2.护士掌握相关护理管理制度。
材料目录：
1、护理人员护理管理制度培训计划
2、病区专项考核登记 。
3、全院护理人员培训考核记录。
落实实施：
护理人员知晓相关制度
【B】符合“C”，并
护理部对培训落实情况有检查和督促。
材料目录：
护理部检查记录
【A】符合“B”，并
对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。
材料目录：
护理部抽查总结
浙公网安备 33021202002483