医院感染病例
登记表
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登记日期： 年 月 日 调查者：
病历号： 入院日期： 年 月 日
姓 名： 入院诊断：1、
性 别： 1、男 2、女 2、
年 龄： 3、
愈后：1、治愈 2、好转
3、无变化或恶化 4、死亡 与死亡直接的关系：1、直接2、间接3、无关
科室： 内一科 内二科 儿 科 外一科 外二科
外三科 外四科 妇产科 传染科
感染日期： 年 月 日
感染部位：1、上呼吸道 2、下呼吸道 3、胃肠道 4、泌尿道 5、手术切口（浅）
6、深部切口7、器官腔隙 8、中枢神经系统 9、血管相关 10、输血相关 11、菌血症
12、皮肤软组织13、胸膜腔 14、腹腔内组织 15、病毒性肝炎 16、其他（ ）
感染有关因素调差： 手术日期： 年 月 日
ICU：1、是 2、否 手术时间： 小时 分钟
ICU科别： 手术名称：
泌尿道插管：1、是 2、否 麻醉类型：1）全麻 2）非全麻
动静脉插管：1、是 2、否 伤口类型：1）Ⅰ 2）Ⅱ 3）Ⅲ
机械 通气：1、是 2、否 急症手术：1）是 2）否
手术医生：
病原学检查：1、是 2、否 送检日期： 年 月 日
标本名称： 检查
方法
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：1、镜检 2、培养 3、血清学
药敏试验： 1、是 2、否
病原体名称
青霉素G
氨苄西林
苯唑西林
哌拉西林
头孢唑啉
头孢哌酮
头孢匹罗
头孢西丁
亚安培南
庆大霉素
阿米卡星
诺氟沙星
环丙沙星
万古霉素
红霉素
四环素
S
M
Z
林可霉素
氯霉素
注意： 敏感记为1 耐药记为2 未作为空格
浙公网安备 33021202002483