四川省XX人民医院
手术知情同意
书
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患者姓名______性别__年龄__科别床号住院号___于20_年__月__日在我院住院,诊断为__________________________ _.经医生研究讨论后提出可做____________________________ _治疗,并向我们说明了有关的各种问题,如:各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。我们考虑以后,决定选择此治疗。已被告知可能出现如下情况:
一、由于目前医学科学技术水平所局限、病人个体差异、某些不可预料的因素等原因,即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后,仍有可能发生下列意外及并发症,严重者甚至会导致死亡:
1. 骨折及关节脱位无法一次性复位,需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2. 首次复位效果不佳,但是因为骨折及关节脱位处肿胀严重无法立刻行再次复位,需要等待肿胀消退后再复位。
3. 骨折及关节脱位无法解剖复位,但是已经达到功能复位,为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生,大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6. 骨折及关节脱位部临近关节功能障碍,甚至无法恢复可能。
7. 骨折及关节脱位延迟愈合,畸形愈合,甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。
8. 虽然已经达到理想复位,但是在固定过程中骨折及关节脱位有再次发生移位的可能,或肿胀消退过程中有再次移位可能,需要再次复位或者手术治疗。
9.复位过程中可能伤及骨折及关节脱位周围的血管、神经,造成损伤加重。
二、如果病人伴有慢性疾病,如糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病,都会引起和加重前述意外和并发症。
三、在手术之前,医生将对患者进行全面检查,严密观察病情变化,手术中一旦出现上述意外或并发症,医生会全力予以抢救。
四、若您有疑问,请及时与经治医师或科主任联系,我们会认真听取并给予耐心的解答。您有权知道该手术的性质、目的及其危险性,以及可能取代的其他方法及其利弊;有权选择同意或拒绝已拟订的治疗
方案
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。您的意愿将会得到尊重。但是,您接受该手术方案,就
表
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明您已清楚所做决定可能引起的风险和结果。
本人已详细阅读以上告知内容,医护人员的解释清楚并理解,经谨慎考虑,我签字同意贵院施行该手术,并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。
患者(签字):日期:年月日
家属/监护人(签字):与患者的关系:日期:年月日与患方沟通医师(签字)______年月日
主刀医师(签字)______年月日
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