中小学生健康体检表
学校名称： 年级 班级
姓名： 性别 民族 学号
出生日期 年 月 日
入学日期 年 月 日
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
安 徽 省 教 育 厅
监 制
安 徽 省 卫 生 厅
检查项目
检 查 日 期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
形
体
机
能
身 高cm
体 重kg
血压
mmHg
医生签名
内
科
心
肺
肝
脾
医生签名
口
腔
龋 齿
━╋━
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━╋━
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━╋━
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牙 周
医生签名
眼
科
沙 眼
视力
右
左
医生签名
检查项目
检 查 日 期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
外
科
头 部
颈 部
脊 柱
胸 部
四 肢
皮 肤
淋巴结
医生签名
*检
验
结核菌
素试验
医生签名
**肝功能
谷丙转氨酶（IU/L）
胆红素（umol/L）
检
查
结
论
正 常
需复查
项 目
病 名
主检医生
签 名
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，
地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
３、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，
是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是
国家综合实力的重要方面。希望学生们走向操场、走进大自
然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻
炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大
复兴而努力学习。
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