问卷
问卷编号______ 评定日期____________ 第____次评定
说明:为了全面了解您的生活,促进您的心身健康,特设计了该
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
。请根据最近一周来您的实际情况,逐项回答下列问题(按要求打“√”或填空。此表不计名,不外传。谢谢合作。
性别____年龄____(岁)职业______婚姻______(未婚、已婚、丧偶、离婚)
住址_____________________________________________邮编____________
健康状况_______(健康、有病)(如患病,请注明主要疾病名称____________)
F1、人均住房面积( )平方米
F2、您的住房有下列附加设施吗?(请打√)
厨房( ),厕所( ),煤气( ),供水好( ),供电好( )
F3、您对目前的住房条件:(任选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F4、生活便利性(逐条选择打√)
4.1 上班(很方便、方便、不方便);
4.2 子女上学或上班(很方便、方便、不方便);
4.3 购日常生活用品(很方便、方便、不方便);
4.4 上娱乐场所(很方便、方便、不方便);
4.5 求医(很方便、方便、不方便);
F5、您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医学服务条件等);
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F6、住房周围环境(逐条选择):
6.1 安全性:不安全( );安全( );很安全( )。
6.2绿 化:几乎无树木( );有些树木( );树木成荫( )。
6.3卫 生:很脏( );尚可( );清洁( )。
6.4噪 音:噪音大,难耐受( );有噪音,能耐受( );环境安静( )。
F7、您对目前的居住环境:(选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F8、食物消费占收入比例约为________%。
F9、医药费用自费承担的部分占的比例为________%。
F10、您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等):(选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F11、近1周来您的睡眠状态如何?(选一项)
从无失眠( );偶有失眠( );有时失眠( );经常失眠( );每晚失眠( )。
F12、近一周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得很好吗?(选一项)
天天如此( );多数时候如此( );有时如此( );很少如此( ); 从无( )。
F13、近一周来您的精力如何?(选一项)
总是精力充沛( );多数时候精力充沛( );精力一般( );常有疲劳感( );总是非常疲劳( )。
F14、您对近一周来的睡眠状况:(选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F15、您对近一周来的精力状况:(选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F16、近一周来您有下述躯体症状吗?( 如头痛、头晕、躯体某部位疼痛、胃肠不适,消化不良,呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等)(选一项)
无( );偶有( );有时有( );经常有( );总是有( )。
F17、您上述症状严重程度如何?(选一项)
无( );很轻( );较轻( );较重( );极重( )。
F18、近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物(如去痛片,安定及其他各种药物)?(选一项)
依赖于药物( );经常服药( );有时服药( );极少服药( );从未服药( )。
F19、您对目前的躯体健康状况:(选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F20、与常人比较,近一周来您的进食状况是:(选一项)
完全正常( ),基本正常( ),食量减少或有些食物因病不能吃( ),食量减少较多或多数食物不能吃( ),极少进食( )。
F21、近一周来您的食欲如何:(选一项)
完全无食欲( ),较差( ),尚可( ),校好( ),很好( )。
F22、您对最近一周来的进食情况:(选一项)
很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( )。
F23、近一周来您的性生活次数:(选一项)
几无很少或过多( ),偏少或偏多( ),基本正常( ),完全正常( )。
F24、据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍(如性欲下降、无性快感、
阳痿、早泄等等)。您近一周来的情况是:(选一项)
从无( ),偶有( ),有时出现( ),比较严重( ),很严重( )。
F25、您对最近一周来的性生活状况:(选一项)
很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( )。
F26、近一周来您的听力与视力如何?(选一项)
耳聪目明( ),与一般人差不多( ),有些减退( ),严重减退( ),听力或视
力丧失( )。
F27、近一周来您的生活自理能力如何(包括上厕所、进食、冼澡、梳洗、行走)?(选一
项)
完全不能自理( ),部分自理,需人帮助( ),基本自理,偶有困难( ),均可
自理( ),行动敏捷,自如( )。
F28、近一周来您处理日常事务能力(包括家务、服药、乘、骑车、与人交往、管理钱财、
购物等)如何?(选一项)
应付轻松自如( ),自理,无任何问题( ),偶有困难,如不能自如用交通工具,
如不能骑车或晕汽车等( ),部分自理,需人帮助( ),几乎完全不能做( )。
F29、您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何?(选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F30、您对目前自己的躯体活动能力感觉如何?
很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( )。
F31、近一周来您的生活中遇到下述事情吗?(如工作不顺心,夫妻不和,自己或家人生病或亲人亡故,子女问题,人际关系紧张,收入突然减少或开支过大,失窃,交通事故,人际纠纷等等)(选一项)
没有( ),很少( ),较少( ),较多( ),很多( )。
F32、近一周来,您觉得精神负担重,总有一种紧张感,或沉重的压力感吗?(选一项)
无( ),很轻( ),较轻( ),较重( ),极重( )。
F33、您对近一来的精神紧张程度如何?(选一项)
很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( )。
F34、近一周来,您经常觉得忧郁吗?程度如何?(如表现为:高兴不起来,无愉快感,精力下降,易疲劳,对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失,觉得生活没意思,孤独感,易哭,觉得自己无用、经常自责等)(选一项)
没有( ),很轻( ),较轻( ),较重( ),极重( )。
F35、近一周来,您经常觉得焦虑吗?程度如何?(如表现为:无故或为一些小事担心,紧张不安,心里不踏实,坐立不安,害怕,或心慌气促,出汗,肌肉跳痛等)(选一项)
极重( ),较重( ),较轻( ),很轻( ),没有( )。
F36、近一周来,您是否觉得情绪易波动,如急躁,易发脾气,易用伤感等(选一项)
没有( ),很轻( ),较轻( ),较重( ),极重( )。
F37、近一周来,您是否心情很平淡,对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应,觉得列所谓?(选一项)
总是这样( ),多数时候如此( ),有时如此( ),很少如此( ),从不这样( )。
F38、最近一周,您对生活是否充满希望与信心,觉得活着很有意义、有价值吗?(选一项)
总是这样( ),多数时候如此( ),有时如此( ),很少如此( ),从不这样( )。
F39、最近一周,您觉得生活轻松愉快吗?(选一项)
总是这样( ),多数时候如此( ),有时如此( ),很少如此( ),从不这样( )。
F40、您对自己近一周来的情绪状态:(选一项)
很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( )。
F41、近一周来您思考问题或用脑时,思维的清晰度、反应的敏捷性如何?(选一项)
很好( ),较好( ),一般( ),较差( ),很差( )。
F42、近一周来您集中注意力的能力如何?(选一项)
很差( ),较差( ),一般( ),较好( ),很好( )。
F43、近一周来对当天发生的事情,如果有意去记忆,您能:(选一项)
完全记得住( ),大多记得住( ),有些记不住( ),大多记不住( ),完全记不住( )
F44、近一周来,遇事需要您作出决定时:(选一项)
完全做不出决定( ),难于作出决定( ),作重大决定有困难( ),作决定无困难( ),可迅速、正确作出决定( )
F45、您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力,作决定能力的满意程度如何?(选一项)
很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( )。
F46、近一周来您觉得周围的人(包括社会、家庭)对您如何?(选一项)
非常尊重( ),大多比较尊重( ),一般( ),不大尊重( ),歧视您( )
F47、您近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是:(选一项)
很自豪( ),比较自豪( ),与一般人差不多( ),有些方面不如他人( ),事事不如人( )
F48、您对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法:(选一项)
很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( )。
F49、您对目前自己的才能与外貌等:(选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F50、近一周来您是否为了调整您的心理状态(如烦恼、紧张、抑郁等等)而使用某些物质(如吸烟、饮酒、服药等)?
绝无( ),偶有( ),有时有( ),常有( ),天天如此( )
F51、近一周来,当您在精神或物质上需要别人帮助时,您从下列人员中得到的支持是(请逐项回答,打√)
总是能得到
(2)
部分能得到
(1)
极少或没有
(0)
51.1
配偶(1)
51.2
子女或父母(0.8)
51.3
亲戚(0.4)
51.4
朋友(0.4)
51.5
同事或邻居等(0.4)
F52、近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持是:(请逐项回答,打√)
全力帮助
(2)
能给予部分帮助(1)
很少或不能提供帮助(0)
52.1
对配偶(1)
52.2
对子女或父母(0.8)
52.3
对亲戚(0.4)
52.4
对朋友(0.4)
52.5
对同事或邻居等(0.4)
F53、您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持:(选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F54、您对近一周来自己帮助别人的状况:(选一项)
很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( )
F55、近一周来,您与下列人员的关系如何?(请逐项回答,打√)
很好,无矛盾
(2)
有些矛盾
(1)
关系紧张
(0)
55.1
与子女或父母(1)
55.2
与亲戚(0.8)
55.3
与朋友(0.4)
55.4
与同事或邻居(0.4)
55.5
与领导(0.4)
F56、近一周来,您与下列人员的交往频率(包括相处、通信、电话等联系)(请逐项回答,打√)
经常来往
(2)
无事不来往
(1)
极少或从不来往
(0)
56.1
与子女或父母(1)
56.2
与亲戚(0.8)
56.3
与朋友(0.4)
56.4
与同事或邻居(0.4)
56.5
与领导(0.4)
F57、您对自己近一周来的人际关系处理:(选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F58、近一周来您对单位,当地和全国的重要消息,新闻等(选一项)
非常关心( ),比较关心( ),不大关心( ),很少关心( ),完全不关心( )
F59、近一周来,您对自己生活、工作等有关的知识(选一项)
经常学习( ),有时学习( ),督促下学习( ),很少学习( ),完全不学习( )
F60、近一周来,您的业余娱乐活动时间为:(请选择并填写具体时间)
欣赏性:如看电视、报纸、小说、球赛等
小时/周
智力性:如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等
小时/周
保健性:跑步、练气功、太极拳、打球等
小时/周
社交性:跳舞、会友、参加社团活动等
小时/周
休闲性:散步、养花、钓鱼、书画、集邮等
小时/周
创造性:如业余小说创作、摄影等
小时/周
F61、您一周来,您的业余娱乐活动与一周前比较:(选一项)
增加很多( ),稍有增加( ),差不多( ),有些减少( ),几无( )
F62、您对近一周来的业余娱乐活动:(选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F63、近一周来您的工作或劳动的能力(选一项)
高于一般人( ),与一般人差不多( ),稍差于常人( ),很差( ),丧失工作或劳动能力( )
F64、近一周来,您的工作或劳动效率如何?(选一项)
总是超额( ),有时超额( ),按额( ),改做轻工作或完成部分工作或退休在家( ),在家病休或需人照顾( )
F65、您对自己目前的工作能力工作效率学习等能力:(选一项)
很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( )
F66、近一周来您与配偶之间的感情:(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母、子女等)(选一项)
亲密无间( ),比较亲密( ),一般( ),较冷淡( ),频于破裂( )
F67、近一周来,夫妻一方或双方有苦恼时,相互间常常:(如无配偶,请评价与共同生活的亲人的关系,如父母、子女等)(选一项)
从不交流( ),偶尔交流( ),较少交流( ),有些保留( ),相互交流( )
F68、您对目前的婚姻状态:(如无配偶,请评价与家人的关系)(选一项)
很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( )
F69、您目前承担的家务量(包括家务劳动、教育抚养子女、照顾父母等)大约为 %
F70、您对自己目前承担的家庭责任:(选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
G1、您对自身健康总的满意程度是:(选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
G2、您对自己生活总的满意程度是:(选一项)
非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
G3、您怎样评价近周来您的健康状况:(选一项)
极差( ),比较差( ),一般( ),比较好( ),很好( )
G4、您对您的生活质量总体评价是:(选一项)
质量很高( ),质量较高( ),中等( ),质量较低( ),质量很低( )