手术医师能力评价与再授权
制度
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及程序
实施手术权限管理,是确保手术安全的有效
措施
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,是手术分级管理的最终目的。依据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、我院《手术级别申请和
管理制度
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》等相关规定,对手术医师资格分级授权实施动态化管理。
手术医师能力评价:
(一)手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。
(二)评价标准:
1.对本级别手术种类完成80%者,视为手术能力评价合格,可授予同级别手术权限。
2.预申请高一级别权限的医师,除达到本级别手术种类完成80%以外,尚同时具备以下条件:
(1)符合受聘卫生技术资格,对资格准入手术,术者必须是以获得相应专项手术准入资格者;
(2)在参与高一级别手术中,根据手术级别需要依次从二助、一助做起,分别完成该级别手术3例;
(3)承担本级别手术时间满两年度;
(4)承担本级别手术期间无较大医疗过错或事故主要责任(以我院医疗质量与安全管理委员会讨论结果为准)。
3.当出现下列情况之一者,取消或降低期手术操作权限:
(1)达不到操作许可必须条件的;
(2)对操作者实际完成质量评估后,经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者;
(3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程的;
(4)在本级别手术种类完成达不到50%;
(5)离职者、退休未被返聘人员予取消手术权限。
二、手术医师资格准入审核程序
(一)手术医师提出申请
医师根据个人工作能力提出申请,填写《手术医师资质准入审批表》(附件
1),资质发生变动的医师,填写《手术医师资质再授权审批表》(附件2)
(二)科主任组织科内专家小组,根据上述规定,对科室《各级医师手术分级及手术范围》(所称“手术范围”,系指卫生部行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术,见:我院《手术级别申请和管理制度》)进行梳理、讨论,结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠
纷发生情况,初步认定其手术级别,由科室主任签字确认。各手术科室制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》,提交医务科;
(二)医务科复核认定后,提交医院质量与安全管理委员会讨论通过;
(三)申请更高一级手术权限的各级医师,首先需符合申请高一级手术权限的资历,在上级医师开展该项手术时担当手术一助三例,后在上级医师临床指导下(上级医师担任该项手术一或二助),自己能熟练主刀完成该项手术三例,经指导老师,科主任确认,院手术级别管理委员会(医院质量与安全管理委员会)审核后授予相应手术权限。
(四)科主任组织科内专家小组、上级指导医师对其技术能力讨论评价后,填写科室意见,提交医务科;
(五)医务科组织专家组(包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感控办等相关专业),结合科室意见,对其进行理论及技能的综合考核评估,考核合格者,提交医院质量与安全管理委员会讨论通过,对资格准入或再授权申请进行审批。手术技术考核,主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面,提出已经同意开展手术级别和种类、已经开展手术级别和种类。
(四)审定后的手术医师资质表或再授权表下发手术室及麻醉科,并报医务科备案。
(六)对取消或降低其手术操作权限的医师,科主任组织科内专家小组讨论,形成
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面意见后,包医务科。医务科组织专家(包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感控办等相关专业),对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后,重新确定其手术操作级别,有医务科提交医院质量与安全管理委员会讨论通过;
(七)特殊情况下的审批标准
1、因各种原因被降级处理的医师,可在降级半年后申请该类手术资质;
2、外院进修学习后拟开展的手术,建议邀请外院专家指导下进行;
3、拟开展的新技术新业务,须按照医院有关新技术新业务管理规定,经医院伦理委员会审批通过,由科室成立手术专家组方可实施。
(八)手术医师能力评价与再授权结果院内公示;
(九)医务科备案。
(十)特殊情况的处理
1、急诊手术时值班医师资质不够,若病情紧急,可以超越被审定的手术范围,应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系,上级医师应在接到
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后指导并尽快参加手术。
2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术,若由较低资质医师承担,必须在外院专家担任术者,本院医师担任第一助手,并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。
3、神经内科、心内科、消化内科,呼吸内科,介入室相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行,并按本审批程序进行审批。
三、手术医师资质准入管理制度
(一)科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员,由麻醉科负责监督执行,不符合手术准入资质的医师进行手术,麻醉科有权拒绝接受手术,产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故,相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力,造成违规事件发生,由麻醉科和相应责任人负责。
(二)医院每二年调整一次手术分级标准,每年对手术医师资质认定一次。医务科定期对手术医师资质进行调整,对手术医师资质变动情况进行再授权,并将调整后的资质表及时送交麻醉科。
(三)报告制度
手术中出现异常情况,主刀医师不能继续胜任手术时,应及时要向上级医师报告,如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外,手术医师应及时处理,并立即向上级医师和科主任报告,上级医师和科主任要积极参与处理,严重情况应及时报告医务科,由医务科组织相关科室会诊处理。
四、监督管理
(一)医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责;
(二)对违反本规定的相关人员调查处理,并按照医院的相关规定追究其责任。
浙公网安备 33021202002483