多发伤的急救护理ppt课件

多发伤的急救护理 义乌市中心医院 张宏强 急诊科严重多发伤抢救 课 程 目 标 一、概 念 同一致伤因子 两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤 其中任何一处损伤都可危及生命 多 发 伤. 多发伤多为高能量冲击伤，其证据为： 高能量冲击伤 任何年龄者的坠落高度>6m，或伤者年龄>65岁或<5岁及坠落高度>3m的孕妇 翻滚，汽车与步行者或汽车与自行车相撞的速度>8km/h 摩托车撞击速度>30km/h或骑车者与车分离 从车厢内抛出， 同车有死亡人员 步行者被抛出或碾压 解救时间≥20分钟 高速汽车相撞，初始速度≥60km/h、速度改变>30km/h，汽车严重变形>50cm，撞入旅客车厢>30cm 易混淆的概念 复合伤：两个或两个以上致伤因子相继作用于人体所造成的损伤。 联合伤：是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤。又称胸腹联合伤。 二、临床特点 （一）从病理生理上： 二、多发伤的特点 六 大 临 床 特 点 发生率高，多为健康有劳动力的青壮年 应激反应重，伤情变化快，死亡率高 病情复杂，容易漏诊、误诊 伤后并发症多，感染率高 处理复杂，常易顾此失彼 伤情重，常有严重低氧血症， 休克发生率高 （二） 高速公路及机动车辆的普及、超高层建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测性，使得创伤发生率有增无减，并且致伤因素的动能明显加大，严重创伤和多发伤的比例显著增加。创伤已经成为当今人类死亡的主要原因之一，仅次于心血管疾病和肿瘤，在人口死因构成中列第4位，而在36岁以下人群死因中居第1位，一个个逐步展开讲，，这样的话需要备课，但是效果会比拿来读好。 1.据美国1000次汽车撞车事故的1678例伤员统计，多发伤占65%；意大利一次炸药爆炸事故中，多发伤占72%；一组高空坠落伤统计，凡从5楼坠下的伤员全部为多发伤，各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部、腹部损伤。 2.由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。 3.多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊 4.多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。 5.多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染。 6. 临床特点（三） 三大死亡高峰： （1）“黄金1小时”：指伤后开始至伤后1小时以内的时间。它是以伤后在院前、院内抢救的连续性为基础，提高生存率的最佳时间窗。急救措施包括使用基本的急救五大技术、复苏和确定性救命手术。 （2）“抗休克30分”：是创伤性休克发生后，组织液回输约持续30分钟，量约250ml。此阶段强调及时的、正确的液体复苏，以维持基本的组织灌注，为确定性救命手术创造安全的全身灌注条件，减少并发症。 （3）“急救白金10分钟”（EPTM）：狭义EPTM是指创伤发生后，无论经过怎样的过程，以送到医院急诊科为起点，到急诊医师进行紧急救治的最初10分钟为止。这10个一分钟的价值越早、越高，救治的效果越好。而以创伤发生为起点，到最初的10分钟为终点，称为广义EPTM，它针对的是创伤现场死亡的最高死亡人群（50%）的抢救时间窗。这部分病人死亡率的降低只能依靠创伤现场人员（包括伤员自己）的救助水平。 临床特点（四） 易出现“致死三联征” 死亡 低温 酸中毒 凝血功能 障碍 酸中毒：持续低灌流细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积，代谢性酸中毒。根据相关报道，严重创伤患者生存率与体内乳酸有关，体内乳酸堆积值越大，生存率越低。 低体温：由于失血，液体复苏，体腔暴露，热量丢失增加，产热功能损害，严重创伤患者的中心温度往往降低。低体温会使心律失常、心搏出量减少、外周循环阻力增加，血红蛋白氧离曲线左移，氧释放减少。 凝血功能障碍：低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，部分促凝血酶原激活时间（ ppt 关于艾滋病ppt课件精益管理ppt下载地图下载ppt可编辑假如ppt教学课件下载triz基础知识ppt ）、凝血酶原时间（PT）增加，出血时间延长；凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少，血小板功能损害，纤溶系统活化，纤维蛋白原裂解产物（FDP)增加。 临床特点（五） 不同致伤部位的损伤 临床特点（四） 不同致伤部位的损伤： 三、多发伤评估 （一）初步评估 三、多发伤评估 （二）进一步评估 进一步评估 病史和损伤机制：了解损伤过程的病史，明确损伤机制。 头面部：面色，有否撕裂、挫伤，再评估瞳孔、意识水平；检查耳、口腔（出血、脑脊液漏）；注意有无中间清醒期及神经定位体征。危及生命情况有：严重颅脑外伤、脑疝等。 检查颈椎压痛、畸形、肿胀，气管移位，颈静脉怒张，皮下气肿。危及生命情况有：气道堵塞、颈椎骨折 胸部是否挫伤、胸廓呼吸运动是否对称、有无反常呼吸，检查有无压痛、骨擦音、皮下气肿（捻发音）；听诊：双肺呼吸音是否对称，有无湿罗音，心音是否遥远；叩诊：有无过清音、浊音。危及生命情况的有：连枷胸/反常呼吸、张力性气胸、大量血胸、心包填塞。 腹部有否挫伤、膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张；听诊：肠内肠鸣音情况；叩诊：有无移动性浊音。危及生命情况有：开放性腹部损伤、腹内大出血。 骨盆、四肢：有无压痛、不稳定。危及生命情况有：骨盆骨折，单处至少失血500ml，而通常为多处骨盆骨折。四肢有无畸形、肿胀、骨檫音、活动情况及感觉，危及生命情况有：股骨骨折，闭合性股骨骨折失血量可达1000ml。 脊椎：有无肿胀、压痛、畸形、瘫痪、脊椎骨折。危及生命情况有：颈椎骨折、脊髓休克。脊髓休克的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现有低血压、皮肤颜色正常、干燥（不湿）、心率正常或缓慢、体温正常或稍温等，并可由神志改变。 三、多发伤评估法 简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS） 头 AIS 评分 将损伤的严重度分为0~9度 面 颈 胸 腹 脊柱 上肢 下肢 体表 9个部位 三、多发伤评估法 ISS将每一个部位的伤情依严重度分为六个程度 ISS 评分 轻度创伤 中度创伤 重度创伤 严重度创伤 危重创伤 极重创伤 计算ISS时，从九个部位选出3个损伤最严重的部位，将3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS<16为轻伤，≥16为重伤，≥25为严重伤。 三、创伤评估法 按Crash plan顺序检查： C=cardiac（心脏） R=respiratory（呼吸） A=abdomen（腹部） S=spine（脊柱） H=head（头颅） P=pelvis（骨盆） L=limbs（四肢） A=arteries（动脉） N=nerves（神经） 结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医 疗设备（CT、MRI、X线照片、B超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。 四、多发伤的救治 （一）现场急救 安全转运 骨折固定 包扎止血 抗休克 心肺 复苏 开放 气道 四、多发伤救治 （二）院内急救 先治疗，后诊断 边治疗，边诊断 迅速危及生命，又可逆转的严重情况应先处理 抢救先于一切，应按照”抢救-诊断-治疗“的程序进行。处理以挽救生命为第一位，保留肢体，防止感染，避免和减少残疾依次排在第二、三、四位，力争四方面全达到，矛盾时舍肢保命。 四、多发伤救治 （三）牢记VIPCO程序 operation 确定性手术治疗 control bleeding 控制出血 pulsation 心肺脑复苏 infusion 输液抗休克 ventilation 通气 O C P I V 四、多发伤的救治 （四）速度是多发伤救治的灵魂 速度是多发伤救治的灵魂 黄金1小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”时间. 包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性手术. 缩短院内处理时间是提高救治水平的关键. 四、多发伤救治 （五）进一步治疗 进一步治疗 手术 治疗 预防 感染 营养 支持 观察预防 并发症 五、多发伤的急救护理 　 多发伤的早期抢救体现了“时间就是生命”，因此急救护理措施必须迅速、果断、准确、有效。 （一）呼吸道护理 保持呼吸道通畅是抢救过程中最主要、最基本的措施。患者来院后常因血液、呕吐物等堵塞气道,保持患者呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，将患者头偏向一侧，双腔鼻导管或面罩给氧，有舌后坠患者放置口咽通气管，呼吸困难者根据医嘱给予气管插管或气管切开机械辅助呼吸，根据氧饱和度及血气指标调整氧浓度、给氧方式及给氧时间，以保证患者重要脏器的氧供。 五、多发伤的急救护理 （二） 建立有效静脉通路 尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功的关键。患者到院后，应立即建立2条以上静脉通路，使得患者失代偿后血压下降可以及时补充血容量。穿刺静脉时应选择上肢静脉、锁骨静脉、颈内、外静脉等静脉，保证补液速度，骨折等肢体损伤部位不可进行静脉穿刺，骨盆骨折时选择上肢静脉注射，测量血压肢体不可进行静脉注射。穿刺时多采用静脉留置针，时间允许予以中心静脉置管，以便及时补充血容量。 五、多发伤的急救护理 （三） 循环系统护理 给予患者心电监护，监测患者血压、脉搏、血氧饱和度，观察患者皮肤温度、湿度，中心静脉置管的患者可以监测CVP，根据CVP与血压的关系来了解患者的失血及心功能状况。 五、多发伤的急救护理 （四）留置导管 抢救过程中及时留置尿管。留置尿管，观察患者尿液的颜色、量、性质，了解患者有无泌尿系统损伤、肾功能、有效循环血量及抗休克效果。疑有空腔脏器损伤的患者应及时留置胃管并予以胃肠减压，观察引流液的色、质、量。疑有胸腔脏器损伤的患者应及时留置胸腔闭式引流，观察引流液的色、质、量，改善肺通气状况。 五、多发伤的急救护理 （五）遵医嘱正确使用药物 1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用 2.血管活性药物：小剂量多巴胺具有扩血管、改善灌注（现 已经证实不存在）、利尿等作用；大剂量多巴胺具有缩血 管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。 3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者，可遵嘱 少量使用。 五、多发伤的急救护理 （六）并发症的观察和预防（预见性护理） 1. 多发伤的某些脏器伤是渐进性的，常因患者昏迷而掩盖，应 密切观察。 2. 积极预防感染：创伤后免疫功能受到抑制，伤口污染严重， 肠道细菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生素 应用。 3. 脊髓休克：伴有脊柱损伤的患者要注意休克的特点：如皮肤 颜色及血压、体温、心率及神志的变化。 4. 在多发伤的整个护理过程中，既要考虑到多发伤对每个创伤部位的影响，也要考虑到创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症（如ARDS、肾衰、心衰、MODS等）应采取积极有效的观察护理措施，以防止其发生。 五、多发伤的急救护理 （七） 术前准备 在第一时间内为患者留取血标本，以便做交叉配血试验及其他血液检查。及时做好备皮、皮试等术前准备，急救时患者应禁食、禁水，为手术争取时间。 六、新进展-液体复苏 多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容量性休克患者的液体复苏，有关专家提出了新的争议。 1. 充分复苏 or 限制复苏？ 2. 即刻复苏 or 延迟复苏？ 六、液体复苏 （一）液体复苏目标： CVP: 6~12 mmHg PCWP: 8~12 mmHg CI: >31 min/m2 血清乳酸： <4mmol/L 剩余碱： -3~+3 mmol/L PCWP、CI在我院的话基本上是在ICU开展。对于急诊，尿量的观察尤其重要。一般尿量在>0.5ml/kg/min比较理想。 六、液体复苏 （二）：充分复苏 or 限制复苏？ 1. 充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复正常水平，保证脏器和组织的灌注。 2. 限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予基础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的液体复苏。 六、液体复苏 1. 充分复苏缺陷： （1）在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血。 （2）大量输液可稀释或分解凝血因子，而使出血加重。 （3）血液过渡稀释，血红蛋白降低，不利益氧携带和运送。 （4）容易导致“创伤致死三联征”（回顾一下哪三点？） 六、液体复苏 （三）即刻复苏 or 延迟复苏 1. 即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。 2. 延迟复苏：目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐维持，在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。 有学者研究：限制性液体复苏、延迟液体复苏的存活率大于充分、即刻液体复苏。如有兴趣，下次可安排一次液体复苏的课。 六、新进展—损伤控制 “损伤控制”（damage control，DC）最早源于美国海军，损伤控制被推广至医学领域时所表达的意义就是在救治严重创伤、大量失血的病人时，根据病人的生理耐受程度，采取分阶段方式的治疗原则，即损伤控制外科（damage control surgery，DCS），这样可以最大限度地减少对病人的生理扰乱，降低伤者的并发症及死亡率。 六、新进展—损伤控制 分三步进行： 1. 对严重创伤的患者简化止血和去污染的操作。 2. 将患者转入ICU积极救治“致死三联征”。 3.在患者内环境稳定后再施行确定性手术。 （案例：龚大塘高处坠落伤。骨盆骨折、股骨闭合性骨折、腹腔积液，在液体复苏后实施外科手术转入ICU治疗，待患者稳定后实施骨科手术，恢复良好。） 临床特点 六大临床特点的介绍（上面幻灯片的图） 从不同受伤的部位、疾病去联系临床特点 介绍一下外伤致死三联征 结语 随着社会、经济的快速发展 ，交通的日剧发达，超高层建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测性，使得创伤发生率有增无减，并且致伤因素的动能明显加大，严重创伤和多发伤的比例显著增加。创伤已经成为当今人类死亡的主要原因之一，仅次于心血管疾病和肿瘤，在人口死因构成中列第4位，而在36岁以下人群死因中居第1位，给社会带来了沉重的负担。 所以，迫切需要我们提高多发伤的救治护理，挽救患者的生命，提高患者的生活质量。 高速公路及机动车辆的普及、超高层建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测性，使得创伤发生率有增无减，并且致伤因素的动能明显加大，严重创伤和多发伤的比例显著增加。创伤已经成为当今人类死亡的主要原因之一，仅次于心血管疾病和肿瘤，在人口死因构成中列第4位，而在36岁以下人群死因中居第1位，一个个逐步展开讲，，这样的话需要备课，但是效果会比拿来读好。 1.据美国1000次汽车撞车事故的1678例伤员统计，多发伤占65%；意大利一次炸药爆炸事故中，多发伤占72%；一组高空坠落伤统计，凡从5楼坠下的伤员全部为多发伤，各部位创伤的发生率以头部、四肢最多，其次为胸部、腹部损伤。 2.由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的相互影响很容易导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。 3.多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在、而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊 4.多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累及脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。 5.多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口，有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染。 6. （1）“黄金1小时”：指伤后开始至伤后1小时以内的时间。它是以伤后在院前、院内抢救的连续性为基础，提高生存率的最佳时间窗。急救措施包括使用基本的急救五大技术、复苏和确定性救命手术。 （2）“抗休克30分”：是创伤性休克发生后，组织液回输约持续30分钟，量约250ml。此阶段强调及时的、正确的液体复苏，以维持基本的组织灌注，为确定性救命手术创造安全的全身灌注条件，减少并发症。 （3）“急救白金10分钟”（EPTM）：狭义EPTM是指创伤发生后，无论经过怎样的过程，以送到医院急诊科为起点，到急诊医师进行紧急救治的最初10分钟为止。这10个一分钟的价值越早、越高，救治的效果越好。而以创伤发生为起点，到最初的10分钟为终点，称为广义EPTM，它针对的是创伤现场死亡的最高死亡人群（50%）的抢救时间窗。这部分病人死亡率的降低只能依靠创伤现场人员（包括伤员自己）的救助水平。 酸中毒：持续低灌流细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积，代谢性酸中毒。根据相关报道，严重创伤患者生存率与体内乳酸有关，体内乳酸堆积值越大，生存率越低。 低体温：由于失血，液体复苏，体腔暴露，热量丢失增加，产热功能损害，严重创伤患者的中心温度往往降低。低体温会使心律失常、心搏出量减少、外周循环阻力增加，血红蛋白氧离曲线左移，氧释放减少。 凝血功能障碍：低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，部分促凝血酶原激活时间（PPT）、凝血酶原时间（PT）增加，出血时间延长；凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少，血小板功能损害，纤溶系统活化，纤维蛋白原裂解产物（FDP)增加。 病史和损伤机制：了解损伤过程的病史，明确损伤机制。 头面部：面色，有否撕裂、挫伤，再评估瞳孔、意识水平；检查耳、口腔（出血、脑脊液漏）；注意有无中间清醒期及神经定位体征。危及生命情况有：严重颅脑外伤、脑疝等。 检查颈椎压痛、畸形、肿胀，气管移位，颈静脉怒张，皮下气肿。危及生命情况有：气道堵塞、颈椎骨折 胸部是否挫伤、胸廓呼吸运动是否对称、有无反常呼吸，检查有无压痛、骨擦音、皮下气肿（捻发音）；听诊：双肺呼吸音是否对称，有无湿罗音，心音是否遥远；叩诊：有无过清音、浊音。危及生命情况的有：连枷胸/反常呼吸、张力性气胸、大量血胸、心包填塞。 腹部有否挫伤、膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张；听诊：肠内肠鸣音情况；叩诊：有无移动性浊音。危及生命情况有：开放性腹部损伤、腹内大出血。 骨盆、四肢：有无压痛、不稳定。危及生命情况有：骨盆骨折，单处至少失血500ml，而通常为多处骨盆骨折。四肢有无畸形、肿胀、骨檫音、活动情况及感觉，危及生命情况有：股骨骨折，闭合性股骨骨折失血量可达1000ml。 脊椎：有无肿胀、压痛、畸形、瘫痪、脊椎骨折。危及生命情况有：颈椎骨折、脊髓休克。脊髓休克的临床表现有低血压、皮肤颜色正常、干燥（不湿）、心率正常或缓慢、体温正常或稍温等，并可由神志改变。 计算ISS时，从九个部位选出3个损伤最严重的部位，将3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS<16为轻伤，≥16为重伤，≥25为严重伤。 抢救先于一切，应按照”抢救-诊断-治疗“的程序进行。处理以挽救生命为第一位，保留肢体，防止感染，避免和减少残疾依次排在第二、三、四位，力争四方面全达到，矛盾时舍肢保命。 PCWP、CI在我院的话基本上是在ICU开展。对于急诊，尿量的观察尤其重要。一般尿量在>0.5ml/kg/min比较理想。 有学者研究：限制性液体复苏、延迟液体复苏的存活率大于充分、即刻液体复苏。如有兴趣，下次可安排一次液体复苏的课。