有限空间作业审批表
表AQ-C6-3
编号
工程名称
设施名称
施工单位
作业单位
主要危险有害因素
作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
H2S
CO
检测结果
检测时间
通风后检测数据
检测结果
检测时间
作业开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施
分包负责人意见：
签名： 时间： 年 月 日 时 分
总承包负责人意见：
签名： 时间： 年 月 日 时 分
工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年 月 日 时 分
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
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