肝硬化腹水病人的护理
急救病房 任玉芝
概述
肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化,导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成,肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。
正常肝脏
肝硬化肝脏
主要
表
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现
以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。
发病原因
(1)在我国以病毒性肝炎所致为主。
(2)国外以酒精中毒所致居多。
(3)其它:胆汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍、工业毒物或药物、代谢障碍、营养障碍亦可导致肝硬化。
发病原因
病毒性肝炎的广泛传播,长期大量饮酒致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡疾病之一。发病高峰年龄在35-48岁,男女比例约为3.6~8:1。
临床表现—代偿期
症状
乏力、纳差、恶心
腹胀、腹泻、 上腹隐痛
体征
消瘦
肝、脾轻度肿大
临床表现--肝功失代偿期
1. 全身症状和体征:一般状况与营养状况较差,乏力、消瘦、不规则热、面色灰暗黝黑、皮肤粗糙、浮肿等。
2. 消化道症状:上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。与胃肠道淤血水肿、消化道吸收功能紊乱肠道菌群失调有关。
临床表现--肝功失代偿期
全身
消化道症状
腹胀、腹泻
消瘦
乏力
肝病病容
厌食
黄疸
临床表现--肝功失代偿期
3. 出血倾向和贫血:常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血等倾向。出血与肝合成凝血因子减少,脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。
贫血可因缺铁、叶酸、B12、脾亢等因素有关。
临床表现--肝功失代偿期
出血、贫血:
凝血因子减少
脾功能亢进
毛吸血管脆性增加有关
营养不良
肠道吸收障碍
胃肠失血
脾功能亢进
出血
贫血
胃肠道紫癜
临床表现--肝功失代偿期
4. 内分泌失调:雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少。 由于肝脏对雌激素的灭活功能减退,体内雌激素增多时,通过负反馈抑制垂体分泌促性腺激素及促肾上腺激素的功能,导致雄激素和肾上腺糖皮质激素减少,雌激素与雄激素比例失调。
临床表现--肝功失代偿期
内分泌紊乱
蜘蛛痣
肝掌
男性乳房发育
色素沉着
雌激素
肾上腺皮质功能
醛固酮
抗利尿激素
临床表现--肝功失代偿期
门静脉高压
侧支循环的建立与开放
门静脉系统阻力增加,门静脉血流增多,形成了门静脉高压。脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。
门静脉高压
脾肿大
门静脉高压致脾静脉压力增高,脾因长期淤血而肿大,多为轻、中度肿大,晚期脾肿大常伴有对血细胞破坏增加。使白细胞、血小板和红细胞计数减少,称为脾功能亢进。
侧支循环开放
门脉高压后,门静脉交通支充盈扩张,血流量增加,建立起侧支循环。
重要侧支循环有:
①食管下段和胃底静脉曲张
②腹壁静脉曲张
③痔核形成,为直肠中、下静脉扩张形成。
腹水:是最突出的表现
①门静脉高压:>300mmH2O
②低蛋白血症:白蛋白<30g/L
③肝淋巴液生产过多
④继发醛固酮增多,使钠的重吸收增加
⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加
⑥有效循环血容量不足 肾血流量减少
肾小球滤过减少
形成因素
腹水
腹水
门静脉高压
腹水:是最突出的表现
腹水、脐疝形成
腹水形成原因
门静脉高压:门静脉压力增高,使腹腔脏器毛细血管床的静水压增高,组织间液回吸收减少而漏入腹腔。
低蛋白血症:肝功能减退使清蛋白摄入和吸收障碍,低蛋血症时血浆胶体渗透压降低血管内液外渗。
腹水形成原因
肝淋巴液生产过多:肝淋巴液生成增多,使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗入到腹腔。
抗利尿激素和继发性醛固酮增多:引起水钠重吸收增加。
腹水形成原因
肾脏因素:有效循环血量不足致肾血量减少,肾小球滤过率降低,排钠和排尿量减少。
临床表现—并发症
⑴ 上消化道出血:最常见的并发症 常突然发生
表现:呕血、黑便
休克或诱发肝性脑病
原因:食管下段或胃底静脉曲张破裂
急性胃黏膜糜烂
或消化性溃疡
临床表现—并发症
⑵ 感染:由于病人抵抗力下降,门静脉侧支循环开放,易并发肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等。
表现:发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症、腹水迅速增加或持续不减。
原因:肝硬化时单核细胞吞噬作用减弱,肠道内细菌异常繁殖并由肠壁进入腹腔。
临床表现—并发症
⑶ 肝性脑病:是晚期肝硬化最严重并发症
⑷ 原发性肝癌
⑸ 功能性肾衰竭
⑹ 电解质和酸碱平衡紊乱
护理措施
(一)心理护理
腹水形成已是肝硬化晚期表现,此类病人多因长期受疾病的折磨,思想负担重。短期内出现的浮肿、心慌、胸闷、腹部饱胀不适、行走困难等使病人产生忧郁、紧张、恐惧等情绪。此时应尽可能消除患者的消极情绪,主动与病人交谈,向病人介绍其他腹水病人成功出院病例,以充满爱心的话语安慰患者,耐心细致地向病人和家属解释各种疑问,分析病情,讲解疾病的有关知识,树立患者治病的信心,取得患者的密切配合。
护理措施
(二)饮食护理
给予富含维生素、高热量、高蛋白、易消化、无刺激性、纤维素少的饮食,尤其要注意低盐或无盐饮食,严格限制水的入量,水量限制在1000mL/d左右,无盐饮食每日钠的摄入不超过0.5g,低盐饮食不超过2g.肝功能显著损害或有肝性脑病先兆的应限制或禁食蛋白质、禁酒及避免进食粗糙、多刺、坚硬食物,以免损伤食道静脉引起出血。
护理措施
(三)一般护理
对大量腹水病人,应取半卧位,以使膈肌下降,增加肺活量,减少淤血,必要时给予氧气吸入,以减轻呼吸困难及心率加快等症状。如为轻度腹水,可取平卧位,绝对卧床休息,减轻肝脏负担,鼓励病人勤翻身、拍背,每日用清水擦身2次,保持皮肤清洁,保持床辅平整、干燥,对臀部等受压部位,用棉垫托起;对易出现褥疮的部位进行按摩,改善局部的血液循环,保持大便通畅,防止便秘。
护理措施
(四)利尿剂应用的护理
肝腹水病人都使用较大剂量的利尿药,利尿药主要有保钾利尿剂如安体舒通、氨苯碟啶和排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪。一般两类药物联合运用,少数病人同时加用呋塞米肌注或静注,顽固性腹水用多巴胺20~40mg,呋塞米40~120mg,腹腔内注入,每2日一次。利尿治疗以每天体重减少不超过0.5kg为宜,剂量不宜过大,利尿速度不宜过快,以免诱发肝性脑病。应用利尿剂应观察病人有无意识改变、腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适,及时报告医生,准确
记录
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24小时尿量,每2日测量腹围一次,及时检查生化,注意血钠、钾、氯等离子的浓度变化,防止电解质紊乱。
护理措施
(五)静脉针套管留置的护理
肝硬化腹水病人晚期肢体肿胀、血容量减少,外围静脉塌陷,往往给静脉穿刺带来很大困难,很难达到一针见血。为了减轻病人的痛苦,保证治疗的顺利实施,采用静脉套管留置针起到保护血管,保持静脉管道的持续通畅。穿刺必须严格无菌操作,选取较粗的血管,避开关节,穿刺静脉上方衣服勿过紧,固定好敷贴。静脉套管留置针留置时间不超过6~10天。为防止套管堵塞,输液完毕,用肝素钠生理盐水(1:100)封管。如再次开放输液的滴速较慢,用注射器回抽,抽出血栓,用肝素钠生理盐水(1:100)静注,穿刺部分有红肿、疼痛应立即拔管
护理措施
(六)密切观察病情变化及出血
由于腹水病人常同时伴有食管胃底静脉曲张,肝脏受损,凝血酶元降低,各种凝血因子生成抑制加之脾功能亢进易发生出血,应加强病房巡视,注意有无鼻出血、牙银出血及上消化道出血,观察血压、脉搏的变化,注意呕吐物和粪便的颜色、性质和量。如发生呕血及黑便须及时通知医生,稳定病人情绪,建立好静脉通道,准备好输血器、止血药、升压药等抢救物品,防止窒息和肝昏迷,必要时给予三腔管压迫止血
护理措施
(七)恢复期护理
当病人病情稳定,腹水消退后,可鼓励病人下床轻度活动,以不疲劳为度;注意保暖,防止感冒而降低机体的抵抗力;听听音乐,与同室病人交谈,身心愉快,增进食欲,促进早日康复。
护理措施
(八)出院前的健康教育指导
嘱病人保持良好的心态,稳定情绪,掌握疾病的基本知识,消除各种诱因,同时教会病人出院后如何进行自我护理和保健,长期执行有关护理
计划
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,在家病人及其家属认真观察病情,如患者出现腹泻、腹胀、尿少、下肢水肿要及时就诊,从而使病人的身体状况维持在较好的水平。
疼惜自己
从肝脏开始