早期胃癌诊治共识意见

中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见南京医科大学第一附属医院消化科施瑞华共识意见国际 美国国家综合癌症网络（NSSA）指南 欧洲肿瘤内科学会(ESMO)、肿瘤外科学会(ESSO)、肿瘤放射学会(ESTRO)联合诊治随访指南 日本胃癌学会指南国内国际国际 胃癌诊疗规范（2011年） 胃癌规范化诊疗指南（试行）目前国内尚缺乏涵盖胃癌筛查与内镜早期诊治等内容的共识意见本共识意见所称的胃癌包括食管胃交界部癌(贲门癌) 早期胃癌：癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径≤5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm 胃癌前状态：癌前疾病和癌前病变 癌前疾病：临床概念，与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等 癌前病变：病理学概念，已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生=上皮内瘤变定义与术语上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变=轻度和中度异型增生；高级别上皮内瘤变=重度异型增生和原位癌整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2mm垂直切片。阳性—本侧切缘有肿瘤细胞浸润称为水平切缘，基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性定义与术语局部复发：术后6个月以上原切除部位及周围1cm内发现肿瘤病灶治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险残留：术后6个月内原切除部位及周围1cm内病理发现肿瘤病灶同时性复发：内镜治疗胃癌后12个月内发现新的病灶，即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶异时性复发：治疗后超过12个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同 定义与术语2008年世界癌症胃癌发病率居全球恶性肿瘤第4位，在恶性肿瘤死亡病因中高居第2位2009年中国肿瘤登记年报发病率为36.21/10万，死亡率为25.88/10万，占恶性肿瘤死亡率的第3位流行病学早期胃癌诊断率流行病学VS 2005年：15% 1990：＜10% 1975：＜5%2005年70.0%1990：43.4%1975：20.9%VSVS2005年55.0%1990：43.0%1975：28.1%我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断、治疗危险因素人口学生活饮食遗传因素保护因素早期胃癌诊断率其他因素年龄：>40岁性别：男性高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、不良饮食习惯、吸烟、饮酒H.pylori感染I类致癌因子根除H.pylori能否降低胃癌死亡率，减少CAG，能否内镜下切除早期胃癌后预防异时癌发生，均待研究家族聚集倾向遗传性胃癌散发型胃癌地质、饮用水等环境因素精神心理社会因素人群对胃癌防治知识的认知度早期胃癌诊断率遗传因素感染因素水果和蔬菜、维生素C、类胡萝卜素、维生素E及微量元素硒、食物冷藏技术报警症状报警症状包括消化道出血、呕吐、消瘦、下腹部不适、上腹部肿块等大量研究表明报警症状作用有限在我国，有无报警症状并不能作为是否行内镜检查的决策指标，考虑到在有报警症状的人群中单独使用H.pylori“检测和治疗”策略漏检肿瘤的风险大，故不推荐使用结合我国内镜检查费用相对较低、普及率高、胃癌发病率高的现状，对有消化道症状的患者建议行胃镜检查排除胃癌等上消化道肿瘤病理学组织学类型（WHO分型）乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌以及少见类型或特殊类型癌，其中管状腺癌可进一步分成高分化、中分化、低分化腺癌浸润深度分类1.黏膜内癌（M-carcinoma）M1：上皮内癌和（或）黏膜内癌仅浸润固有膜表层M2：癌组织浸润固有膜中层M3：癌组织浸润固有膜深层或黏膜肌层2.粘膜下癌（SMcarcinoma）SM1：癌组织浸润黏膜下层上1/3SM2：癌组织浸润黏膜下层中1/3SM3：癌组织浸润黏膜下层下1/3筛查—筛查人群根据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第1项和2-6项中任一项均应列为胃癌高危人群年龄40岁以上，男女不限胃癌高发地区人群H.pylori感染者既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血、、等胃癌前疾病胃癌患者一级亲属存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）筛查—筛查方法 血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG） 萎缩性胃炎：PGⅠ≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ≤3.0 胃癌（国内）：PGⅠ≤70g/L且PGⅠ/PGⅡ≤7.0 促胃液素-17（gastrin-17） 反映胃窦部黏膜萎缩情况 gastrin-17水平取决于胃内酸度及胃窦部G细胞数量 与血清PG检测结合，gastrin-17浓度检测可用于诊断胃窦（gastrin-17↓）或仅局限于胃体（gastrin-17↑）的萎缩性胃炎筛查—筛查方法上消化道钡餐胃腔直径减小、狭窄、变形、僵硬、龛影、充盈缺损、黏膜褶皱变化等早期胃癌筛查流程胃癌高危人群血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查，Hp检测直接胃镜检查Hp（-）萎缩（-）Hp（+）萎缩（-）Hp（+）萎缩（+）Hp（-）萎缩（+）根除Hp治疗每3年重复血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查及Hp检测每3年内镜检查每2年内镜精查每年内镜精查内镜检查—检查前准备检查前患者应禁食≥6h，禁水＞2h，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、水的时间，必要时应洗胃检查前向患者做好解释工作，消除患者恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的恶心反应检查前10min给予患者黏液祛除剂及祛泡剂口服，以清除胃内黏液与气泡检查前5min给予1%盐酸达克宁胶浆或1%利多卡因胶浆5-10ml含服，或咽部喷雾麻醉。有条件的医疗单位可在麻醉医师配合下使用静脉镇静或麻醉内镜检查—检查过程患者左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲经口插镜，在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔，国内专家较为推荐的是40张。其中22张方法为直视下，胃窦、胃体下部和胃体中上部，分别按前壁、后壁、大弯、小弯各留一张图；在翻转视角下，胃底贲门部留图4张，胃体中上部和胃角各留图3张。如果发现病灶，另额外留图目前诊断食管癌、胃癌的最常用手段内镜检查—普通白光内镜早期胃癌早期胃癌 主要染色剂：靛胭脂、亚甲蓝（美兰）、醋酸、肾上腺素，必要时混合使用内镜检查—化学染色内镜胃角：靛胭脂染色胃窦：亚甲蓝染色内镜检查—电子染色内镜FICENBI内镜检查—放大内镜胃早癌（放大结合NBI）正常胃异常1异常2异常3胃与电子染色内镜相结合，黏膜特征显示更为清楚，具有较高的鉴别诊断价值A.普通胃镜B.NBIC.NBI放大40倍D.病理：早期粘膜腺癌内镜检查—激光共聚焦显微内镜分辨率明显提高，发现活体细胞结构清晰可见，对组织结构的成像已接近组织病理学水平，为病理取材部位提供依据内镜精查—激光共聚焦显微内镜慢性萎缩性胃炎蓝箭头：小凹数量减少，管腔显著扩张红箭头：粘膜层表面血管可见肠上皮化生蓝箭头：中心的间质外观呈绒毛白箭头：黑色杯状细胞红箭头：上皮细胞正常胃黏膜内镜检查—荧光内镜正常食管Barrett’s食管内检精查普通胃镜靛胭脂染色NBI色素放大内镜1.5%醋酸染色病例1病例2病例3病例4病例5早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 及2005年巴黎分型标准更新内镜检查—内镜下分型2002年巴黎分型标准如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活组织检查如发现可疑病灶，应取活组织检查，取活组织块数视病灶大小而定。按照以下标准进行：病变最大径>1cm，取标本数＞2块；＞2cm，取标本数≥3块；＞3cm，取标本数≥4块。标本应足够大，深度应达粘膜肌层内镜检查—组织病理学早期胃癌内镜检查及随访流程严格内镜检查前准备多处检查取活组织检查取活组织检查和随访根除Hp治疗每3年精查每年精查每12个月精查内镜下未发现局灶病变内镜下发现局灶病变低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变胃癌内镜切除内镜切除或外科手术内镜随访普通内镜检查、染色或放大内镜等检查技术注：虚线表示可能性萎缩或肠上皮化生低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变术前评估—病灶浸润深度、范围及转移本共识推荐EUS和CT作为评估早期胃癌是否存在淋巴结转移的方法 method application advantage/disadvantage EUS Localstaging precise,>5mm,Identificationofvascularorlymphonode,safetyprediction CT Distantmetastasis notafirst,distantmetastasis,assistedassessment MRI distantmetastasis lowerpreciseoraccuracythanCT PET-CT distantmetastasis lowersensitivityespeciallyinN1thanCT,higherfees术前评估—病理分型标准及临床处理原则a.dependonthelesionsize,depthofinvasion,age,concomitantdisease,etc.胃肠上皮维也纳分型和临床处理 Classification diagnosis clinicaltreatment 1 Notumor/dysplasia follow-up 2 Notsurewhethertumorexisted/dysplasia follow-up 3 Mucosallowgradeneoplasia follow-up/Endoscopicresectiona Thelowlevelofadenoma Thelowlevelofdysplasia 4 Mucosalhighgradeneoplasia Endoscopicorlocalsurgicalresectiona 4.1 Thehighlevelofadenoma/dysplasia 4.2 Noninvasivecarcinoma(cancerinsitu) 4.3 Suspectedinvasivecarcinoma 4.4 Intramucosalcarcinoma 5 Submucosalinvasivecarcinoma Exairesisa治疗—治疗原则 内镜下切除vs外科切除：创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率>90%国际及本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方法已有淋巴结转移或尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3，以及有远处转移的病变仍首选外科手术治疗—内镜下治疗治疗—内镜下治疗（1）病灶最大经>2cm，无溃疡的分化型黏膜内癌（2）病灶直径≤3cm，有溃疡的分化型黏膜内癌（3）病灶最大经≤2cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；（4）病灶直径≤3cm，无溃疡的分化型黏膜下癌绝对适应症：国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证（1）病灶最大径≤2cm，不合并溃疡（2）胃黏膜高级别上皮内瘤变相对适应症：除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术可视为ESD相对适应证治疗—内镜下治疗国内较为公认的早期胃癌内镜切除禁忌症 明确有淋巴结转移的早期胃癌 癌症侵犯固有肌层 凝血功能障碍 ESD相对禁忌症：抬举征阴性；但随着ESD技术熟练，即使抬举征阴性也可安全的进行ESD手术治疗—EMR透明帽法（EMRwithacap,EMRC）套扎器法（EMRwithligation,EMRL）非吸引法黏膜下注射-切除法黏膜下注射-抬举-切除法黏膜下注射-预切-切除法吸引法治疗—EMREMRC的基本手法治疗—EMR贲门部息肉胃窦萎缩性胃炎伴中－重度不典型增生病灶分次切除PEMR治疗—ESD治疗—ESD治疗—内镜下治疗 Method Characteristic Curativeeffect vs.surgicalradicaloperation EMR sizerestriction;Mucosalesions Enblocresectionrate:56%-75.8%;completeresectionrate:66.1%-77.6% Nostatisticalsignificanceinpostoperativesurvivalrateorcasefatalityrate;lowerincidenceofbleeding;shorterLOS;lowerfees ESD nosizerestriction;SM1lesions;higherEnblocresectionrate;highercompleteresectionrate Enblocresectionrate:86.8%-99.0%;completeresectionrate:79.9%-97.1% considerablecurativeeffectandprognosis;higherrecurrencerate术前准备常规行超声内镜或CT排除壁外肿大淋巴结评估患者全身状况，排除麻醉和内镜治疗禁忌症和患者及家属详细交代风险，签署同意书完善所有患者心电监护，术前15min给予地西泮和6542术前凝血功能检查，异常者纠正后治疗，服用抗凝药物者，根据原发病，酌情停用5-7天，必要时请相关学科协助处理治疗—围手术期准备术后处理术后第1天禁食，观察生命特征，实验室检查和胸部、腹部X线检查，如无异常，第2天进流质或软食。术后1周是否复查内镜有争议术后标本处理：固定：整块切除标本展平，黏膜面朝上用大针头固定，观察标本大小、颜色、形状、硬度等，区分近侧断段和远侧断段，4%甲醛固定；制片染色：组织以2mm为间隔连续平行切片，脱水、浸蜡、石蜡包埋，切片厚度4-6μm；病理报告：肿瘤大体形态、部位、组织学类型、分化程度、浸润深度及切缘、淋巴结和血管浸润，以确定内镜下切成是否达到完全切除治疗—围手术期准备术后处理术后用药：溃疡治疗：国内专家推荐使用足量、持续PPI治疗，疗程2-4周抗生素使用：术前评估切除范围大、操作时间长和可能引起消化道穿孔者，考虑预防使用抗生素；选用第一或二代头孢菌素，可加用硝基咪唑类，时间一般不超过72h，可酌情延长HP根除：建议术后根除HP治疗—围手术期准备治疗—术后并发症处理术后并发症出血穿孔感染狭窄感染狭窄出血感染狭窄穿孔出血感染狭窄感染狭窄出血感染狭窄穿孔出血感染狭窄出血感染狭窄出血感染穿孔狭窄出血感染术后并发症处理—出血 术中急性出血、术后迟发性出血 出血危险因素：胃上2/3出血风险高于胃下1/3；病变>4cm 止血原则： 术中推荐：直接电凝止血，常用电止血钳 早期迟发性出血：止血夹或电止血钳 晚期迟发性出血：黏膜下注射止血 术后足量使用PPI和止血药 术后并发症处理—穿孔、狭窄和感染穿孔危险因素：病灶最大经>2cm、病变位于胃上部治疗原则：1.术中多数可通过金属钛夹夹闭裂口；如腹腔内大量积气，空针经皮穿刺抽气；术中采用CO2代替空气2.术中忽视的小穿孔，术后保守治疗可自行闭合；迟发性穿孔常需要紧急手术狭窄危险因素：黏膜环周缺损>3/4和切除纵向长度>5cm感染：EMR或ESD术后可出现短暂菌血症，无需特殊处理术后并发症处理—穿孔、狭窄和感染穿孔危险因素：病灶最大经>2cm、病变位于胃上部治疗原则：1.术中多数可通过金属钛夹夹闭裂口；如腹腔内大量积气，空针经皮穿刺抽气；术中采用CO2代替空气2.术中忽视的小穿孔，术后保守治疗可自行闭合；迟发性穿孔常需要紧急手术狭窄危险因素：黏膜环周缺损>3/4和切除纵向长度>5cm感染：EMR或ESD术后可出现短暂菌血症，无需特殊处理术后随访术后复发率： EMR：1.9%～18.0%；ESD：0.9%～5.1%；国内ESD：2.1%～5.4% 病灶位于胃上1/3部位和病灶不符合绝对适应证是水平切缘阳性的独立危险因素复发处理：下例情况可考虑再次内镜下处理或密切随访1.水平切缘阳性且病变长度<6mm的整块切除的分化型腺癌，但符合其他治愈性切除的标准2.分块切除的分化型腺癌，但符合其他治愈性切除的标准早期胃癌内镜治疗流程早期胃癌无/低淋巴结转移cN0有淋巴结转移cN1治愈性切除非治愈性切除外科手术3，6，12个月复查1次胃镜3～5年内每年复查1次胃镜仅水平切缘阳性再次ESD绝对适应症相对适应症EMRESD失败谢谢！放映结束感谢各位的批评指导！让我们共同进步