胸腔穿刺术
一、目的
1、检查积液的性质,以明确其病因;
2、抽液以减轻积液所致的压迫症状;
3、胸腔内注入药物,辅助治疗。
二、操作方法
1、嘱病员反坐于靠背椅上,双手平放在椅背上缘,头部伏于前臂上。病重不能起床者,取半坐半卧位,可行侧胸穿刺。
2、术前可常规超声波检查定位,结合胸部叩诊,选择穿刺点,一般常取肩胛下角线第7-9肋间隙、腋中线第6-7肋间隙、腋前线第五肋间隙为穿刺点,穿刺点以龙胆紫作标记。包裹性积液可结合X线或超声波检查决定。
3、以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮肤后,术者须戴口罩及无菌手套,覆盖洞巾,然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的1%普鲁卡因溶液或0.5%利多卡因,局部麻醉应逐层浸润达壁层胸膜
4、左手食指和中指固定住穿刺点皮肤,将针尾套上有橡皮管和附有血管钳的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入,当针尖抵抗感消失时,
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示已穿过胸膜壁层,取注射器接于橡皮管,松开钳子,抽吸胸腔内积液,记录其量并送检验(常规、培养、生化及病理检查等)。
5、抽液毕,拔出穿刺针,盖以无菌纱布,用胶布固定。
三、注意事项
1、术前向病人说明穿刺目的,消除其顾虑,对过度紧张者术前半小时给予苯巴比妥和可待因各0.33g。
1
2、放液不要过多、过速,一般第一次不要超过600ml,以后每次不要超过1000ml,诊断性抽液50—100ml即够。
3、穿刺和抽液时,应随时防止空气进入胸腔。
4、术中不断观察病员,如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫感和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象,或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多现象时,应立即停止放液,并注射1∶1000肾上腺素0.3—0.5ml。
骨髓穿刺术
一、目的
骨髓穿刺术以抽取骨髓标本进行骨髓的细胞形态学,原虫学或细菌学检查,是诊断疾病特别是血液系统疾病的重要手段。
二、适应症
1、血液病时观察骨髓以指导治疗。
2、急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等,当诊断需要时,可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。
3、网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。
三、禁忌症:血友病
四、操作方法
1、选择穿刺部位:
(1)髂前上棘穿刺点:于髂前上棘后约1-2cm处为穿刺点,其优点为此处骨面较宽平,易固定且安全,唯骨质较硬,施术时较费劲,此部位最常用。
(2)髂后上棘穿刺点:于骶椎两侧,臀部上方突出部位。其优点为术者在病人背后操作,可使病人减少恐惧;此处骨松质较厚,骨髓液量多,不但穿透机会少,且易成功
(3)胸骨穿刺点:于胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙处。
(4)腰椎棘突穿刺点:多在腰椎棘突突出处。
2、病人体位:胸骨或髂前上棘穿刺时病人取仰卧位,棘突穿刺时病人可坐位或侧卧位。
3、用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤,戴无菌手套、铺洞巾。用1%
普鲁卡因局部麻醉,深达骨膜。
4、将骨髓穿刺针的固定器固定在距针尖适当的长度(胸骨1厘米,髂骨1.5厘米)操作者左手食、拇指固定穿刺部位,捏紧皮肤,右手持穿刺针与骨面垂直刺入(若为胸骨穿刺,则应与骨面呈30-45度角),当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转,缓缓钻刺骨质当感到阻力消失,且穿刺针已能稳定在骨内时,表示已进入骨髓腔,若穿刺针不固定,则应再钻入少许,直到固定为止。
5、拔出针芯,以10ml注射器吸取骨髓液约0.1—0.2ml,制髓片5—10张。如作骨髓细菌培养则需吸取1-2毫升。
6、将吸取的骨髓液滴于载玻片,急速涂片作细胞形态学或原虫检查,如送细菌培养直接注入液体培养基中并摇匀。
7、取得标本后左手取无菌纱布置于针孔处,右手将穿刺针连同针芯一并拔出,即将纱布盖于针孔上以手指按压2-3分钟,以胶布固定。
五、注意事项
1、术前应作凝血时间检查,有出血倾向者,操作时应特别注意。
2、注射器与穿刺针必须干燥,以免溶血。
3、穿刺针进入骨质后,避免摆动过大,以免折断。
4、涂片时抽吸髓液量勿过多,以免被周围血所稀释,若同时得作细胞计数或培养者,应在涂片抽液后,再次抽1—1 6ml,不可两次做一次抽吸。
5、骨髓液抽出后,应立即涂片,否则会很快凝固使涂片失败。
导尿术
一、目的
1、尿潴留尿液引流
2、留尿细菌培养
3、准确记录尿量
4、测量残余尿
5、膀胱测压或造影
6、危重病人抢救
二、适应症
1、各种下尿路梗阻所致尿潴留。
2、危重病人抢救。
3、膀胱疾病诊断与治疗。
三、物品准备
1、无菌导尿包内有治疗碗1个、尿管2根、小药杯1个(内盛棉球数个)、血管钳2把、石蜡油棉球1个、标本瓶1个、洞巾1块、纱布数块、20ml注射器1个(内有生理盐水20ml)。
2、外阴初步消毒用物无菌治疗碗1个(内盛消毒液棉球10余个、血管钳1把)、清洁手套1只。
3、其他无菌持物钳、无菌手套、消毒溶液(碘伏)、中单、便盆。
四、操作方法
1、清洁外阴部:操作者站在病员右侧,病员取仰卧屈膝位,双腿略向外展,脱去对侧裤腿,盖在近侧腿上,对侧大腿用盖被遮盖,露出会阴。将治疗巾垫于病人臀下,患者先用肥皂液清洗外阴,男患者
翻开包皮清洗。
2、消毒尿道口:将治疗碗置病人会阴处,操作者左手戴手套,右手持血管钳夹取棉球,女性由外向内、自上而下,消毒外阴;男性则用消毒液自尿道口向外消毒阴茎前部然后用无菌巾裹住阴茎,露出尿道口。每只棉球限用一次。
3、插入导尿管:术者戴无菌手套站于患者右侧,按下列程序操作: (1)以左手拇指、示指挟持阴茎,女性则分开小阴唇露出尿道口,再次用新洁尔灭棉球,自上而下消毒尿道口与小阴唇;男性自尿道口向外旋转擦拭消毒数次。(2)将阴茎提起使其与腹壁成钝角,右手用无菌镊子夹住涂以无菌液状石蜡的导尿管端3~5cm处缓缓插入尿道,插入尿道约15~20cm,相当于导尿管的1/2长度,见尿液流出后,再插入2cm左右。女性则分开小阴唇后,从尿道口插入约6-8cm,松开止血钳,尿液流出。根据导尿管上注明的气囊容积向气囊注入等量的生理盐水,轻拉导尿管有阻力感,即证实导尿管已固定于膀胱内。根据导尿的目的导出尿液或于集尿袋连接。(3)需作细菌培养者,留取中段尿于无菌试管中送检。
4、拔出导尿管:将导尿管夹闭后再徐徐拔出,以免管内尿液流出污染衣物。如需留置导尿时,则以胶布固定尿管,以防脱出,外端以止血钳夹闭,管口以无菌纱布包好,以防尿液逸出和污染;或接上留尿无菌塑料袋,挂于床侧。
五、注意事项
1、严格无菌操作,预防尿路感染。
2、插入尿管动作要轻柔,以免损伤尿道粘膜,若插入时有阻挡感
可更换方向再插见有尿液流出时再插入2cm,勿过深或过浅,尤忌反复抽动尿管。
3、选择导尿管的粗细要适宜,对小儿或疑有尿道狭窄者,尿管宜细。
4、对膀胱过度充盈者,排尿宜缓慢以免骤然减压引起出血或晕厥。
5、测定残馀尿时,嘱患者先自行排尿,然後导尿。残馀尿量一般为5—10m,如超过100m1,则应留置导尿。
6、留置导尿时,应经常检查尿管固定情况,有否脱出,必要时以无茵药液每日冲洗膀胱一次;每隔5—7日更换尿管一次,再次插入前应让尿道松弛数小时,再重新插入。
7、长时间留置导尿管时,拔管前三天应定期钳夹尿管,每2小时放尿液一次,以利拔管后膀胱功能的恢复。
腰椎穿刺术
一、适应证
1、脑和脊髓炎症性病变的诊断。
2、脑和脊髓血管性病变的诊断。
3、区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。
4、气脑造影和脊髓腔碘油造影。
5、早期颅高压的诊断性穿刺。
6、鞘内给药。
7、蛛网膜下腔出血的诊断性穿刺。
二、禁忌证
1、颅内占位性病,尤其是后颅窝占位性病变。
2、脑疝或疑有脑疝者。
3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。
三、准备工作
器械准备:腰椎穿刺包、手套、闭式测压或玻璃测压管、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、2%普鲁卡因),需作培养者,准备培养基。
四、操作方法
1、病人取侧卧位,其背部和床面垂直,头颈向前屈曲,屈髋抱膝紧贴腹部,躯干尽可能弯曲呈弓形,使腰椎后凸,椎间隙增宽,以利进针。
2、定穿刺点:通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点,此处相当于腰椎3~4间隙,并做好标记。
3、自中线向两侧进行常规皮肤消毒。消毒的皮肤范围宜覆盖两个
椎间隙以上,一旦某一间隙穿刺不成功,可换另一个椎间隙进行穿刺。打开穿刺包,戴无菌手套,并检查穿刺包内器械,铺无菌孔巾。
4、在穿刺点用2%的利多卡因3-5ml自皮肤到椎间韧带做局部麻醉。进针前左手拿纱布一块。先打皮丘,而后垂直进针,边进边回抽边推注。
5、术者用左手拇指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷,右手持穿刺针,于穿刺点刺入皮下,使针垂直于平面或略向头端倾斜并缓慢推进,当感到阻力突然减低时,针已穿过硬脊膜,再进入少许即可。成人进针深度4~6cm。
6、拔出针心,可见脑脊液滴出。接测压表(或测压管),让病人双腿慢慢伸直,可见脑脊液在测压表内随呼吸波动,记录脑脊液压力。取下测压表,用无菌试管接脑脊液2~4ml,送化验室检查。
7、插入针心,拔出穿刺针。穿刺点以碘酒消毒后盖以消毒纱布,用胶布固定。
8、术毕,嘱去枕平卧4~6小时。
五、注意事项
1、严格掌握禁忌症,凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查,如有明显视乳头水肿或脑疝先兆者,禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。
2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时,立即停止操作,并作相应处理。
3、鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再等量置换性药液注入。
中心静脉压测定
一、适应症
1、急性循环衰竭患者,测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足,抑或心功能不全。
2、需要大量补液、输血时,借以监测血容量的动态变化,防止发生循环负荷超重的危险。
3、拟行大手术的危重患者,借以监测血容量维持在最适当水平,更好耐受手术。
4、血压正常而伴少尿或无尿时,借以鉴别少尿为肾前性因素(脱水)抑或为肾性因素(肾功能衰竭)。
二、禁忌症
1、穿刺或切开处局部有感染。
2、凝血机制障碍。
三、正常值,及其临床意义
1、CVP:50-120mmH2O
2、CVP < 50mmH2O,表示血容量不足,应迅速补充血容量;在补充血容量后,患者仍处于休克状态,而CVP>100mmH2O,则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭可能,应控制输液速度、输液量或采取其他相应措施。
3、CVP > 150-200mmH2O,表示有明显心力衰竭,且有发生肺水肿危险,应暂停输液或严格控制输液速度,并给予快速洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。
四、操作方法
1、静脉选择单位。经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉。经右侧腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉。一般认为上腔静脉测压较下腔静脉测压更能准确反映右房压力尤其在腹内压增高等情况下。
2、中心静脉搏压测定装置:用一直径0.8-1.0cm的玻璃管和刻有cmH20的标尺一起固定在输液架上,接上三通开关与连接管,一端与输液器相连,另一端接中心静脉导管。有条件医院可用心电监护仪,通过换能器,放大器和显示仪,显示压力波形与记录数据。
3、插管前将连接管及静脉导管内充满液体,排空气泡,测压管内充液,使液面高与预计的静脉压上。
4、穿刺部位常规消毒、铺巾、局部麻醉穿刺后插入静脉导管,无论经锁骨下静脉、颈骨静脉或股静脉穿入导管时,导管尖端均应达胸腔处。在扭动三通开关使测压管与静脉导管相通后,测压内液体迅速下降,当液体降至一定水平不再下降时,液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。不测压时,扭动三通开关使输液瓶与静脉导管相通,以补液并保持静脉导管的通畅。中心静脉压正常值为50-120mmH2O。
五、测压方法
1、插入的导管用丫型管或三路活塞与输液器及测压管相连。测压管零点,平卧位,平腋中线;侧卧位,平右侧第二肋间隙胸骨旁。图(6-3)
2、测压时,先将测压管充满液体,然后夹住输液器,当测压管水柱下降至停止的液柱高度,即为中心静脉压,用厘米水柱表示。观察后,将测压管关闭,开放输液器,以保持静脉输液。
六、注意事项
1、测压管0点必须与右心房中部在同一水平,体位变动时应重新
调整两者关系。
2、导管应保持通畅,否则会影响测压结果。如导管阻塞无血液流出,应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置,若仍不通畅,则用肝素液冲洗。
3、导管留置一般不超过5d,过久易发生静脉炎或感染;故留置3天以上时,需用抗凝剂冲洗,以防血栓形成。
4、如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时,提示导管尖端进入右心室,因心室收缩时压力明显升高所致,立即退出一小段后再测。
腹腔穿刺术
一、适应证
1、诊断未明的腹部损伤、腹腔积液,可作诊断性穿刺。
2、大量腹腔积液致腹部胀痛或呼吸困难时,可穿刺放液以缓解症状。
3、某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗。
二、禁忌症
1、有肝性脑病先兆者,禁忌腹腔穿刺放腹水。
2、若患者有严重的出凝血功能障碍的,肝功能严重损害的,不宜行腹腔穿刺术。
3、穿刺点附近皮肤有感染的(如脓肿等),不行腹腔穿刺。
三、术前准备
1、了解、熟悉病人病情。
2、与病人及家属谈话,交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等,并签字。
3、术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。
4、器械准备腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
5、操作者熟悉操作步骤,戴口罩、帽子。
四、操作步骤
1、准备:先嘱患者排空尿液,以免穿刺时损伤膀胱。
2、体检:放液前应测量腹围、脉搏、血压,以观察病情变化。术前并行腹部体格检查,叩诊移动性浊音,已确认有腹水。
3、体位:扶患者坐在靠椅上,或平卧、半卧、稍左侧卧位。
4、穿刺点的选择:选择适宜穿刺点一般常选于左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点处,也有取脐与耻骨联合中点上1cm,偏左或右1.5cm处,或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。对少量或包裹性腹水,常须B超指导下定位穿刺。定位后需用龙胆紫标记。
5、消毒:将穿刺部位常规消毒,消毒2次,范围为以穿刺点为中心的直径15cm,第二次的消毒范围不要超越第一次的范围;带无菌手套,铺消毒洞巾。
6、麻醉:自皮肤至腹膜壁层用2%利多卡因逐层做局部浸润麻醉。先在皮下打皮丘(直径5~10mm),再沿皮下,肌肉、腹膜等逐层麻醉。麻醉的重点在于皮肤与腹膜的麻醉。
7、穿刺:术者左手固定穿刺处皮肤,右手持针经麻醉路径逐步刺入腹壁,待感到针尖抵抗突然消失时,表示针尖已穿过腹膜壁层,即可抽取和引流腹水。诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针尖进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头,助手用消毒血管钳固定针尖并夹持橡皮管(一次性腹穿包的橡皮管末端带有夹子,可代替止血钳来夹持橡皮管)。在放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或变换体位。当患者腹水量大,腹压高时,应采取移行进针的方法(皮肤与腹膜的穿刺点不在同一直线上)。
8、放腹水的速度和量:放腹水的速度不应该过快,以防腹压骤然降低,内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。一般每次放腹水的量不超过3000~6000ml;肝硬化病人第一次放腹水不要超过3000ml。
9、标本的收集:置腹水于消毒试管中以备作检验用(抽取的第一管液体应该舍弃,不用作送检)。腹水常规:需要4ml以上;腹水生化:需要2ml以上;腹水细菌培养:无菌操作下,5ml注入细菌培养瓶;腹水病理:需收集250ml以上,沉渣送检。
10、穿刺后穿刺点的处理:放液结束后拔出穿刺针,盖上消毒纱布,并用腹带将腹部包扎,如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时,可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。
11、术后处理:(1)术后嘱病人平卧休息1~2h,避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。(2)根据临床需要填写检验单,分送标本。(3)清洁器械及操作场所。(4)做好穿刺记录。
五、注意事项
1、术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状,并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等,若有异常应停止操作,并作适当处理。
2、放液后应拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,再用胶布固定。大量放液后应束以多头腹带,以防腹压骤降,内脏血管扩张引起休克。
3、对大量腹水病人,为防止漏出,可斜行进针,皮下行驶1~2cm 后再进入腹腔。术后嘱病人平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
浙公网安备 33021202002483