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日期: 2010年 月 日 姓 名 性 别 出生日期 民 族 学校名称 所在专业 所在年级 政治面貌 学 制 入学时间 年 月 学号 身份证号 宿舍电话 个人电话 家庭电话 E-mail 家庭地址 省 市 县 乡(镇) 村 家庭邮编 家 庭 主 要 成 员 姓 名 年 龄 与本人关系 现工作或学习情况 上学年综合测评绩排名 (附上一学年成绩单加盖院系公章) 经 济 贫 困 原 因 举 要 本人签字: 年 月 日 班 级 意 见 (品行表现、家庭经济情况和其他推荐意见) 班主任/辅导员签名: 年 月 日 院 系 意 见 签字人(加盖公章): 年 月 日 学 校 意 见 签字人(加盖公章): 年 月 日 填写须知: 1. 本表格需下载打印后,由学生本人亲自按要求如实填写,填写时必须使用蓝色或黑色钢笔或签字笔,不得使用铅笔填写。所有材料在收到并被审核后,由陕西省楠竹教育基金会统一存档保管,不予退还。 2.所有表格必须
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,不得有漏填、错别字和简化字。 3. 表格中所需大写(数字)汉字字样:壹、贰、叁、肆、伍、陆、柒、捌、玖、零、整、元、拾、佰、仟、万。表格中没有要求大写(数字)的地方可以使用阿拉伯数字填写。 4.将个人一寸照片粘贴照片处。 5. 提交申请的学生必须家庭贫困、品学兼优。