住院病人满意度测评量表
填表说明：
下列问题是要了解您对本次住院医疗服务的满意程度，请您一定要回答所有的问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就请选择最接近您自己真实感受的那个答案。
您的回答内容均予保密，为您诊治的医护人员不会看到您的回答，敬请安心。
所有问题都请您按照自己的
标准
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、愿望或者自己的感觉来回答。注意所有的问题都只是您本次住院接受医疗服务的情况。
请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案，在所选择的答案上打“√”。
下面的问题是关于您对住院服务的总体评价
很满意
较满意
一般
较不
满意
很不
满意
1．本次住院后，您对医院的综合服务质量满意吗?
5
4
3
2
1
2．本次住院后，您对住院总费用的合理程度满意吗?
5
4
3
2
1
下面的问题是关于您对医护人员服务质量的满意程度
很满意
较满意
一般
较不
满意
很不
满意
3．您认为主管医生对您礼貌尊重的程度如何?
5
4
3
2
1
4．您认为医生向您询问病史的仔细程度如何?
5
4
3
2
1
5．您认为主管护士对您礼貌尊重的程度如何?
5
4
3
2
1
6．按床头红灯时，您认为护士到您床边服务的及时性如何?
5
4
3
2
1
7．您认为护士对您痛苦及不舒适感觉的关心程度如何?
5
4
3
2
1
下面的问题是关于您对医护人员沟通解释的满意程度
很满意
较满意
一般
较不
满意
很不
满意
8．医生常用您听得懂的方式来向您解释事务(如检查结果、治疗
方案
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、自费项目等)吗?
5
4
3
2
1
9．您对医生解释事务的主动性满意吗?
5
4
3
2
1
10．护士常用您听得懂的方式来向您解释事务(如服药方法、专科治疗、健康宣教等)吗?
5
4
3
2
1
11．您对护士解释事务的主动性满意吗?
5
4
3
2
1
下面的问题是关于您对医护人员技术质量的满意程度
很满意
较满意
一般
较不
满意
很不
满意
12．您认为主管医生的诊疗水平如何?
5
4
3
2
1
13．本次住院治疗后，您觉得疾病的改善程度如何?
5
4
3
2
1
14．您认为主管护士的技术操作如何?
5
4
3
2
1
下面的问题是关于您对环境设施的满意程度
很满意
较满意
一般
较不
满意
很不
满意
15．诊断或治疗时，您认为医护人员在保护您隐私方面做得怎么样?
5
4
3
2
1
16．您对病房及卫浴设备的干净清洁程度满意吗?
5
4
3
2
1
17．您对病房及周围环境的安静程度满意吗?
5
4
3
2
1
下面的问题是关于您对住院服务的总体评价
很满意
较满意
一般
较不
满意
很不
满意
18．您对病房设施的舒适程度满意吗?
19．您对医院内部标识和指示的清晰程度满意吗?
下面的问题是关于您对服务
流程
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的满意程度
很满意
较满意
一般
较不
满意
很不
满意
20．您对办理出入院手续的便捷程度满意吗?
21．入院当天，您对在病房等待护士前来接待的时间满意吗?
22．入院当天，您对在病房等待医生前来诊查的时间满意吗?
23．检查时，您对排队等候检查的时间满意吗?
24．当您有抱怨时，您对医院工作人员适当处理的及时性满意吗?
下面的问题是关于您对医院忠诚度和美誉度的评价
很可能
较可能
一般
较不可能
根本不
25．如果您再次需要住院医疗服务时，您选择本院的可能性有多大？
26．您会向亲友推荐本院的可能性有多大?
27．本次住院后，您对医院的信任程度如何?
很信任
较信任
一般
较不信任
根本不
28．您希望本院的综合服务应该达到什么样的水平?
很高
较高
一般
较差
很差
以下问题有关您个人的基本情况，请将答案填写在横线上或在所选择的答案上打“√”
1．您的年龄： 岁
2．您的性别： (1)男 (2)女
3．您的最高学历是：(1)
小学
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(2)
初中
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(3)高中或中专(4)大专(5)本科(6)研究生
4．您的婚姻状况：(1)未婚 (2)已婚 (3)离异 (4)丧偶
5．您目前的医疗保障是：(1)基本医疗保险(2)居民医疗保险(3)商业医疗保险(4)特困医疗救助(5)无
6．您的职业是：(1)工人(2)农民(3)行政管理者(4)服务行业(5)技术人员(6)退休(7)在校生
您是在调查员的帮助下填完这份调查表的吗? (1)是 (2)否
您花了多长时间来填完这份调查表? 分钟
您对本次住院医疗服务有何意见或建议：
调查结束，感谢您的支持!
填表日期： 年 月 日
浙公网安备 33021202002483