典型病例分析

典型病例 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 典型病例分析 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病史 1．病史摘要： 夏××，男，78岁。主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。 患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。 2．病史分析： (1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。 (2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。 (3)病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。 体格检查 1．结果： T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa0287％(吸氧)。 发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次／分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。 2．体检分析： (1)查体特点：①心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。②肺气肿征（+），两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。③右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。 (2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。 辅助检查 1．结果： (1)实验室检查：血常规：Hb 114.0g／L，RBC 3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N 0.88、L 0.12；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；肾功能和电解质正常；血气分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。 (2)肺功能检查：一秒量占预计值％(FEV1％) 27％，一秒量(FE V1／FVC％) 34％，一氧化碳弥散量占预计值％(DLCO％) 46％，气道阻力占预计值％(Raw％) 267％，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。 (3)胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室 增大。 (4)心电图检查：Ⅱ、III、aVF导联P波高尖，PVl电压达3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V6导联S波较深，R／S几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。 (5)超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室内径的比值为1.8，右心室流出道／左心房内径比值为1.5。 2．辅助检查分析： 该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。 诊断与鉴别诊断 1．诊断： (1)COPD (III级)急性发作期 (2)慢性肺源性心脏病急性加重期 右心扩大 心功能III级并Ⅱ型呼吸衰竭 2．诊断依据： (1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。曾诊断为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。 (2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征（+），两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。 (3)血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭。 (4)肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。 (5)心电图表现右心房、右心室肥大。 (6)胸部X线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。 (7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。 3．鉴别诊断： (1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S-T-T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。 (2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和（或）收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，胸部X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。 (3）扩张性心肌病：扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别：多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著；血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压的特征性改变；无COPD的肺功能改变。 治疗 1．治疗原则：积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。 2．治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ： (1)抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注，或选用β—内酰胺酶抑 制剂/β-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等静脉滴注。 (2)积极治疗原发病。 (3)控制心力衰竭。 (4)控制呼吸衰竭：建立通畅的气道，可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，必要时可用纤支镜吸出分泌物；氧疗：低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。 ⑸营养支持治疗。 病例八 支气管哮喘 病史 1．病史摘要： 黄××，男，37岁。主诉：发作性喘息、咳嗽10余年，再发加重7天。 患者于10余年前淋雨后出现喘憋，喉中发出喘鸣音，有呼吸困难和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在当地医院予“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗后上述症状缓解。此后每年均反复发作喘息、咳嗽，常于3～5月份多发，自服“氨茶碱”治疗有效。半年前就诊后诊断为“支气管哮喘”，遵医嘱开始规律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“缓释茶碱片”治疗，仍有间歇咳嗽、气促和夜间轻度喘息。7天前感冒后，上述症状再发，白天及夜间均发作气促、咳嗽，活动后明显，吸入“喘乐宁”可缓解，无发热、脓痰、盗汗等症状。既往有过敏性鼻炎史，家族中其母亲有支气管哮喘病史。 2．病史分析： (1)病史采集应重点询问呼吸困难的特点及其伴随症状、症状缓解的方式，询问与本病相关的家族史和过敏史。通过仔细询问病史，可以初步确定为支气管哮喘，但需要与COPD、心源性哮喘、支气管肺癌和气胸等疾病鉴别。 (2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，运动或劳累后呼吸困难加重；心源性哮喘的症状特点为夜间阵发性呼吸田难，咳粉红色泡沫痰；支气管肺癌可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难，但咳嗽、喘息呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效；自发性气胸表现为突然出现的呼吸困难，可有胸痛，平喘药物治疗无效。对有发作性呼吸闲难、喘鸣病史的患者，如平喘药物治疗有效，提示支气管哮喘可能性较大。 (3)病史特点：①中年男性，有过敏性鼻炎病史，其母有支气管哮喘史。②反复咳嗽、喘息10余年，受凉易诱发本病的发作，平喘药物治疗有效。 体格检查 1．结果： T 36.5℃，P 98次／分，R 22次／分，Bp 115／75mmHg。 发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作；巩膜及皮肤无黄染；浅表淋巴结无肿大；两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音增粗、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率98次／分，律齐，无杂音；腹软，全腹无压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。 2．体检分析： (1)查体特点：双肺呼吸音增粗，、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音。 (2)该患者阳性体征为呼气性哮鸣音，结合病史提示支气管哮喘可能。 辅助检查 1．结果： (1)实验室检查：血常规：Hb 130.0g／L，RBC 4.2×l012 ／L，WBC 6.4×l09／L、N 0.58、L 0.28、E 0.14；肝肾功能正常，电解质正常。 (2)肺功能检查：一秒量占预计值％(FEV1％) 60％，一秒量(FEV1／FVC％) 52％，最大呼气流速占预计值％(PEF％) 58％，提示中度阻塞性通气功能障碍；支气管扩张试验阳性。 (3)胸部X线：(发作时拍片)双肺透亮度增加，膈肌下降。 2．辅助检查分析： 该患者的实验室检查：血常规提示嗜酸性粒细胞增高，肺功能检查有中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性，有助于支气管哮喘的诊断；胸部X线片在急性发作时可见双肺透亮度增加，缓解期可正常。 诊断与鉴别诊断 1．诊断：支气管哮喘急性发作期(中度) 2．诊断依据： (1)中年男性，既往有过敏性鼻炎史，其母亲有支气管哮喘病史。 (2)反复喘息、咳嗽10余年，受凉常为诱因，平喘治疗有效。 (3)体格检查：发作时双肺呼吸音增粗、可闻及哮鸣音，无湿啰音。 (4)肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阳性。 (5)发作时胸部X线提示双肺透亮度增加，膈肌下降。 3．鉴别诊断： (1)慢性支气管炎并阻塞性肺气肿：多见于中老年人，长期吸烟为最常见的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困难，且在运动或劳累后呼吸困难加重，胸部X线检查有慢支炎和肺气肿的改变。 (2)心源性哮喘：多见于老年人，可有高血压、冠心病、风心病、心肌病等心脏病病史。急性左心功能不全时的喘息症状（心源性哮喘）与支气管哮喘相似，但心源性哮喘的特点为夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律；胸部x线检查可见心脏增大，肺淤血征。 (3)支气管肺癌：中央型肺癌导致支气管狭窄可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难、肺部闻及哮鸣音。但肺癌引起的咳嗽、喘息症状呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药物治疗无效，痰中可找到癌细胞，胸部X线片、CT或MRI检查、纤维支气管镜检查常可明确诊断。 (4)自发性气胸：病程较长的支气管哮喘患者由于肺气肿和肺大泡的形成，可在哮喘急性发作时可并发气胸，表现为呼吸困难突然加重，可有胸痛，平喘药治疗效果不理想，通过体格检查和胸部X线检查可助诊断。 治疗 1．治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则：消除病因，快速缓解症状、平喘、抗炎，提高病人的生命质量。 2．治疗方案： (1)消除病因。 (2)支气管扩张剂：β2-受体兴奋剂：可用吸入型长效β2-受体兴奋剂，如沙美特罗或福莫特罗，或口服缓释片剂；按需使用吸入型短效β2-受体兴奋剂，如沙丁胺醇。茶碱类药物；β2-受体兴奋剂效果不佳时，可选用茶碱缓释片。抗胆碱能类药物：患者无法耐受β2-受体兴奋剂可选用异丙托溴铵。 (3)抗炎药物：常选择吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特罗替卡松干粉吸入剂等。 (4)其他药物：白三烯受体拮抗剂：如安可来或顺尔宁。肥大细胞膜稳定剂，如酮替芬等。 病例九 肺炎球菌肺炎并感染性休克 病史 1．病史摘要： 彭××，男，53岁。主诉：发热、咳嗽、咳铁锈色痰12天。 患者12天前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，及发热、体温最高达“39.6℃”，伴寒战，有右侧胸部刺痛、深呼吸时加重，在当地卫生所就诊，具体用药不详，体温曾一度正常，咳嗽减轻；10天前患者体温再次升高，波动于“39.0℃”左右，寒战明显，在当地医院住院治疗，咳嗽、咳痰逐渐加重、气短明显，并出现表情淡漠，少尿。既往无特殊病史，无烟酒嗜好。 2．病史分析： 患者的主要症状为咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛，气短，及发热。在病史采集中，应重点询问咳嗽、痰的性状、胸痛及发热的特点。根据患者的临床表现，初步诊断为肺炎球菌肺炎；在呼吸道症状的基础上，出现表情淡漠，少尿，应注意是否合并了感染性休克。 体格检查 1．结果： T 38.6℃，P 99次／分，R 22次／分，Bp 60／40mmHg。 发育正常，营养中等，自动体位，表情淡漠、检查尚合作；口唇、指端轻度发绀，见口唇疱疹；皮肤黏膜未见黄染；颈软，气管居中；胸廓对称，右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音，左肺触觉语颤正常、叩诊为清音、呼吸音正常、未闻异常呼吸音及啰音；心界无扩大，心率99次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾无肿大；双下肢无浮肿。 2．体检分析： (1)查体特点：右下肺肺实变体征：右下肺呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音。血压降低、心率增快提示微循环灌注不良。 (2)该患者阳性体征为右下肺肺实变体征和口唇疱疹，结合病史可诊断为肺炎球菌肺炎。在原发肺部感染的基础上出现血压降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。 辅助检查 1．结果： (1)实验室检查：血常规：WBC 11.6×109／L、N 0.82、L 0.18。痰涂片革兰染色多次发现革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌。痰培养为肺炎球菌。 (2)胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。 2．辅助检查分析： 该患者实验室检查中血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。胸部x线片见右下肺肺实变体征。影像学检查和痰细菌学检查为诊断提供了确切的依据。 诊断与鉴别诊断 1．诊断：肺炎球菌肺炎并感染性休克 2．诊断依据： (1)急性发病，发热、咳嗽、咳痰、痰为铁锈色。 (2)口唇疱疹和右下肺肺实变体征，血压降低、心率增快。 (3)胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。 (4)血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。 3．鉴别诊断： (1)其他病原体引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出现寒战、高热、咳嗽等症状需与本病鉴别，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳脓血痰，病情重，且发展快，早期可出现周围循环衰竭的表现；血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤原发感染病灶；胸部x线片示肺叶或肺段实变，其中可见液气囊腔；确诊主要依据血培养、痰培养发现葡萄球菌肺炎。 (2)干酪性肺炎：可有发热、咳嗽、咳痰等症状需与本病鉴别，但是干酪性肺炎可有结核中毒症状和咯血；胸部x线片示肺部浸润病灶多在肺尖或上肺，肺部浸润病灶内可见空洞、钙化等病变；痰查抗酸杆菌阳性，痰抗酸杆菌培养阳性；抗炎治疗无效，抗结核治疗有效。 治疗 1．治疗原则：强效、广谱抗感染治疗；抗休克治疗。 2．治疗方案： (1)抗感染：第三代头孢菌素或喹喏酮类抗生素。 (2)抗休克：扩容，升压，应用糖皮质激素治疗等。 (3)对症支持治疗。 病例十 血行插散型肺结核 病史 1．病史摘要： 王××，男，32岁。主诉：咳嗽、咳痰、发热12天。 患者12天前无明显诱因出现间断性咳嗽，咳少量黄色粘痰，无异味；同时有发热，体温最高达“39℃”，多于午后出现，感乏力、全身不适，发热前无明显寒战；在当地医院按“肺部感染”给予“菌必治、病毒唑”等药物治疗，咳嗽略减轻，痰转为白色，但体温仍持续波动于“39℃~39.5℃”，并伴头痛、恶心、呕吐。发病以来无心悸、气短、咯血，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，无关节肿痛。食欲可，体重无明显变化。既往5年前因胃溃疡行“胃大部切除术”；吸烟20年，3~5支／天。 2．病史分析： (1)病史采集应主要围绕三个主要症状：发热、咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是呼吸系统最常见的症状，引起咳嗽、咳痰的疾病很多，大致可以分为三类；慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多为一般健康状况良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支气管疾病常见的疾病有慢性支气管炎、支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核等，慢性肺疾病常见的疾病有肺结核、慢性肺脓肿，肺真菌病、矽肺、肺间质疾病等。 (2)超过2周的发热称为长期发热。引起长期发热的原因有四大类：感染、血液病、结缔组织疾病、恶性肿瘤。感染是长期发热的最常见病因，在各种感染中，结核病是长期发热主要的原因之一，此外其他的感染也较常见，如伤寒和副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等。血液病也易引起发热，如深部恶性淋巴瘤，恶性组织细胞病等，进行性贫血，肝、脾、淋巴结肿大，出血倾向是提示血液病的线索。结缔组织疾病常常成为长期发热的诊断难题。恶性肿瘤生长迅速，当肿瘤组织崩解或合并感染时可引起长期发热。 (3)综合分析上述主要症状，可初步考虑的诊断为：肺结核、肺炎、支气管肺癌等，进一步的辅助检查将围绕这几个疾病展开。其他非感染性长期发热疾病也可能并发呼吸系统症状，但病史提供的资料无其他症状加以佐证，故暂不予考虑。 (4)病史特点：①中年男性，有胃大部切除术病史和吸烟史。②咳嗽、咳痰，间断发热12天。③发热以午后发热为主。④体重无明显变化。 体格检查 1．结果： T 39.8℃，P 126次／分，R 21次／分，Bp120／80mmHg。 自动体位，神志清楚，急性病容；全身皮肤黏膜无红斑及黄染；可触及颈部淋巴结肿大；颈项强直，气管居中；朐廓对称，双侧触觉语颤、胸廓扩张度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率126次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；腹平软，肝在右肋缘下3cm和剑突下5cm处触及，脾左肋缘下触及，腹水征阴性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。 2．体检分析： 该病例肺部阳性体征不多，有呼吸道感染症状的患者出现高热、脑膜刺激征（+），以及肝脾、淋巴结肿大，应高度警惕急性血行播散型肺结核（急性粟粒性肺结核）。 辅助检查 1．结果： (1)实验室检查：血常规(三次)示：WBC 6.4~7.8×109／L、N75%，L25%，RBC 4.05～4.12×109／L，Plt 103~123109／L；尿、大便常规，肝肾功能、电解质均在正常范围。 (2)血支原体、衣原体抗体均为阴性。 (3)PPD试验阳性；痰涂片找抗酸杆菌3次均为阴性。 (4)痰、血细菌培养(三次)为阴性。 (5)咽拭子及痰涂片查真菌均为阴性。 (6)肥达、外斐反应阴性。 (7)胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚。 (8)胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。 (9)脑脊液检查结果提示结核性脑膜炎。 2．辅助检查分析 (1)根据多次血常规均正常，痰细菌培养、血细菌培养阴性，以及胸部x线检查、胸部CT检查可基本排除肺炎及急性肺脓肿。 (2)支原体抗体及衣原体抗体均阴性可基本排除非典型病原体所致的肺炎。 (3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均为阴性，结合患者的病史、体格检查和胸部x线检查等可排除肺真菌病。 (4)胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部CT提示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致；患者血沉升高，PPD试验呈阳性，可以考虑为急性血行播散型肺结核。 诊断和鉴别诊断 1．诊断： (1)急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎 涂(一) 初治 (2)胃大部切除术后 2．诊断依据： (1)突发高热起病，伴呼吸道症状咳嗽、咳痰，一般抗感染无效。 (2)体格检查：双肺呼吸音粗，肝脾、淋巴结肿大，脑膜刺激征（+）。 (3)血沉增快；PPD试验呈阳性。 (4)胸部x线示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。 3．鉴别诊断： (1)伤寒：伤寒患者可出现高热及肝脾肿大需与本病鉴别。但伤寒典型的热型呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，肥达反应和血、大便培养可以确诊。 (2)败血症：败血症起病急，寒战伴高热，近期常有感染史，血常规白细胞和中性粒细胞明显升高，血培养阳性等有助于鉴别。 (3)新型隐球菌性脑膜炎：本病可出现头痛、发热、脑膜刺激征等表现，需与结核性脑膜炎相鉴别，但急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎的患者，除脑膜炎表现外，还有肺部结核的病变。两者的脑脊液检查结果比较相似，但脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐球菌性脑膜炎。 治疗 1．治疗目的：在最短的时间内提供最安全和最有效的抗结核治疗。 2．治疗方案： (1)化疗原则：早期、联合、规律、足量、全程。 (2)化疗方法：①“ 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ”化疗：以INH、SM为基础，加用PAS或EMB，每日给药，疗程多采用12~18个月。②短程督导化疗：因疗程太长，2HRZS(或E)／4HR，或2HRZS／4H3R3，或2S3 (或E3)H3R3 Z3／4H3R3。 (3)对症治疗。 病例十一 结核性胸膜炎 病史 1．病史摘要： 马××，男，24岁。主诉：胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。 患者3周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛，阵发性咳嗽，偶有小量白色粘痰，无鼻塞、流涕、咯血等症状。自服“感冒药”及止咳药后效果不佳。l周前渐感气短，活动后加重，感全身乏力，发热、体温波动于“37.6~37.9℃”，无畏寒、寒战和关节疼痛。既往体健，无烟酒嗜好。 2．病史分析： (1)该病例为青年男性，主要表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和低热。 (2)慢性咳嗽是临床上最常见的呼吸系统症状之一。患者主要为干咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病变引起咳嗽的特点。 (3)结合患者的年龄和病史特点，其呼吸困难首先考虑肺源性呼吸困难，下一步检查的重点应是呼吸系统。 (4)综合上述分析，要考虑有下列疾病的可能性：各种原因引起的胸腔积液、肺结核等。 (5)病史特点：①青年男性，既往体健。②胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。③咳嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进性发展。④伴全身乏力和发热。 体格检查 1．结果： T 37.9℃，P92次／分，R 20次／分，Bp 120／80mHg。 一般情况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清楚、查体合作；全身皮肤、黏膜无发绀、无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；胸部对称，右下胸廓扩张度减弱、右下肺触觉语颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间以下叩诊为浊音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间以下呼吸音明显减低，闻及少许湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。 2．体检分析： (1)该患者查体发现右侧胸腔积液征，结合患者的临床表现有呼吸困难，首先应考虑胸膜腔积液。 (2)引起胸腔积液的疾病很多，临床上最常见的是结核性胸膜炎，根据患者的年龄、病史，应把结核性胸膜炎作为第一诊断，同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。 辅助检查 1．结果： (1)血、尿、大便常规；肝肾功正常。 (2)血沉97mm／h。 (3)胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳性，比重大于1.018，细胞总数700×106/L、N 0.20、L 0.80。 (4)胸腔积液生化检查：总蛋白(TP)56g／L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)245U／L，腺苷酸环化酶(ADA)201U／L。 (5)胸腔积液CEA小于10μg／L。 (6)胸部后前位片提示：右侧中量胸腔积液。 (7)PPD试验呈阳性。 (8)痰结核菌检查三次均为阴性。 (9)胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。 2．辅助检查分析： (1)体格检查和胸部X线检查均提示患者为右侧胸腔积液．其胸腔积液为黄色微浑浊，性质为渗出液。 (2)胸腔积液常规检查细胞总数轻度增高、以淋巴细胞为主，ADA大于100U／I、血沉增快，PPD试验为阳性，高度提示结核性胸膜炎。 (3)胸腔积液常规检查细胞总数轻度升高，不符合炎症性胸膜炎的改变。 (4)胸腔积液检查LDH轻度升高，CEA在正常范围，结合患者的年龄，癌性胸膜炎的可能性也较小。 (5)胸片未提示有肺内病变，因此患者痰中找结核苗多次均为阴性。 (6)对于诊断不明的胸膜疾病．胸膜活检是明确诊断的最佳方法，但一般阳性率较低，可在不同部位进行多次胸膜活检，以提高阳性串。 诊断和鉴别诊断 1．诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎 2．诊断依据： (1)年轻男性，胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。 (2)查体示右侧胸腔积液。 (3)胸腔积液性质为渗出液，血沉增快，PPD试验阳性。 (4)胸腔积液中ADA升高，细胞分类以淋巴细胞为主。 (5)胸膜活检病理诊断为结核性肉芽肿。 3．鉴别诊断： (1)细菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的临床经过，胸腔积液多发生于肺炎的同侧；胸腔积液中白细胞数明显增高，中性粒细胞90％以上，胸腔积液涂片或细菌培养有致病菌生长可确诊。 (2)癌性胸膜转移：恶性肿瘤并发胸腔积液较为常见；胸腔积液的性质一般为血性，红细胞较多；乳酸脱氢酶>500U／L、CEA明显增高；从胸腔积液离心沉淀涂片找病理细胞是 诊断癌性胸腔积液最常见和特异性很强的检查．胸膜活检和胸腔镜检查也可以获得病理学诊断。 治疗 1．治疗原则：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。 2．治疗方案： (1)休息：患者在胸腔积液未消散时应卧床休息，一般2～3个月后恢复工作。 (2)抗结核化疗：同前一病例。 (3)胸腔穿刺抽液：每次抽液一般不宜超过1000m1，以免发生复张性肺水肿．一般2—3次／周。 (4)糖皮质激素：严格掌握适应证，可给予泼尼松15~30mg／日，2~3次口服。