新绛县中医院院感管理手册2013

新绛县中医院 感染管理手册 （2014年度） 科室          医院感染管理科编印 《医院感染管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化，我们特制定了《新绛县中医院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、  本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。 2、  本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，以备查验，不得让无关人员随意翻阅。 3、  院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果计入科室综合考核，对于存在问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、  如遇医院感染管理特殊情况需记录，或填写不下，可另加附页。 5、科室组织的学习，要有讲义，考试要有试卷和成绩记录。 6、  本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。 目      录 临床科室医院感染管理小组职责                                              5页 医院感染管理监控医师职责                                                  6页 医院感染管理监控护士职责                                                  7页 医务人员在医院感染管理中的职责                                            8页 本科室医院感染管理小组成员                                                9页 科医院感染管理小组年度工作计划                                            10页 医院感染管理小组-----年度培训计划                                        11页 每月培训记录                                                          12、23页 一季度医院感染管理活动记录                                                24页 一季度医院感染培训记录                                                    25页 考试成绩                                                                  26页 1月份医院感染管理质量考核记录                                            27页 2月份医院感染管理质量考核记录                                            28页 3月份医院感染管理质量考核记录                                            29页 一季度医院感染病例登记表                                                  30页 一季度监测登记表                                                          31页 一季度抗生素使用登记表                                                    32页 一季度其他消毒设备监测记录                                                33页 一季度职业暴露登记表                                                      34页 二季度医院感染管理活动记录                                                35页 二季度医院感染培训记录                                                    36页 考试成绩                                                                  37页 4月份医院感染管理质量考核记录                                            38页 5月份医院感染管理质量考核记录                                            39页 6月份医院感染管理质量考核记录                                            40页 二季度医院感染病例登记表                                                  41页 二季度监测登记表                                                          42页 二季度抗生素使用登记表                                                    43页 二季度其他消毒设备监测记录                                                44页 二季度职业暴露登记表                                                      45页 三季度医院感染管理活动记录                                                46页 三季度医院感染培训记录                                                    47页 考试成绩                                                                  48页 7月份医院感染管理质量考核记录                                            49页 8月份医院感染管理质量考核记录                                            50页 9月份医院感染管理质量考核记录                                            51页 三季度医院感染病例登记表                                                52页 三季度监测登记表                                                        53页 三季度抗生素使用登记表                                                  54页 三其他消毒设备监测记录                                                  55页 三季度职业暴露登记表                                                    56页 四季度医院感染管理活动记录                                              57页 四季度医院感染培训记录                                                  58页 考试成绩                                                                59页 10月份医院感染管理质量考核记录                                          60页 11月份医院感染管理质量考核记录                                          61页12月份医院感染管理质量考核记录                                          62页 四季度医院感染病例登记表                                                63页 四季度监测登记表                                                        64页 四季度抗生素使用登记表                                                  65页 四季度其他消毒设备监测记录                                              66页 四季度职业暴露登记表                                                    67页 上半年紫外灯管监测记录                                                  68页 下半年紫外灯管监测记录                                                  68页 本年度医院感染病例汇总表                                                69页 多重耐药菌感染病例登记表                                                70页 医院感染管理小组年度 工作总结 关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结                                             71页 监测报告单粘贴处：                                                  72 、73 页 医院感染管理质量考核评分标准                                        74、75 页 临床科室医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训、考核。相关学习要有讲义，考核要有试卷和成绩登记。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。 六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。 九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。 医院感染管理监控护士职责 一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。 二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。 四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。 五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。 六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。 医务人员在医院感染管理中的职责 1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3.掌握医院感染诊断标准。 4.参加预防控制医院感染知识培训。 5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告医务部。 本科室医院感染管理小组成员 组    长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士： 科医院感染管理小组年度工作计划 科主任：          科医院感染管理小组      年度培训计划 科主任      护士长        科1月份医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者（签名）：                                          培训内容：                                                  科2月份医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者（签名）：                                          培训内容：                                                  科3月份医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者（签名）：                                          培训内容：                                                  科4月份医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者（签名）：                                          培训内容：                                                  科5月份医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者（签名）：                                          培训内容：                                                  科6月份医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者（签名）：                                          培训内容：                                                  科7月份医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者（签名）：                                          培训内容：                                                  科8月份医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者（签名）：                                          培训内容：                                                  科9月份医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者（签名）：                                          培训内容：                                                  科10月份医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者（签名）：                                          培训内容：                                                  科11月份医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者（签名）：                                          培训内容：                                                  科12月份医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者（签名）：                                          培训内容：                                                  一季度医院感染管理活动记录 时    间：                        地  点：                主 持 人：                        记录人                  参 会 人（签名）：                                         .                                                              会议主题：                                                会议内容：                                                .                                                              一季度医院感染培训记录 培训日期：                                                            地    点：                                                                    主 讲 人：                                                    参 加 者：                                                    培训内容：                                                    学习考试成绩记录 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩                                                                                                                                 1月份医院感染管理质量考核记录 得分                          扣分                        存在问题：                                              院感科（签名）        日期        整改措施及落实情况：                                      科主任;            护士长：        2月份医院感染管理质量考核记录 得分                          扣分                        存在问题：                                              院感科（签名）        日期        整改措施及落实情况：                                      科主任;            护士长：        3月份医院感染管理质量考核记录 得分                          扣分                        存在问题：                                              院感科（签名）        日期        整改措施及落实情况：                                      科主任;            护士长：      一季度医院感染病例登记表 编号 住院号 姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否报告 1                 2                 3                 4                 5                 6                 7                 8                 9                 10                 11                 12                 13                                   本月出院人数                    感染率：            ％（＜10） 本月无菌手术数：                无菌手术感染率：          ％ （1.5） 一季度监测登记表 监测内容 抽样标本 监测结果 不合格原因 报告人 复 检 空气消毒效果监测                                                   医护人员手的监测                                                   物品环境表面消毒效果监测                                                   消毒液、无菌物品灭菌效果监测                                                                         说明:1. 非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿) 2. 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4CFu/(5min·直径9cm平皿)。3 . 手消毒效果应达到如下相应要求：a）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2b）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2 一季度抗生素使用登记表 月份 病人住院总数 抗生素使用数 抗生素使用率 1月       2月       3月       本季平均               一季度其他消毒设备监测记录 日期 设备名称 监测结果 监测人                                                                         一季度职业暴露登记表 日期 姓名 部位 锐器名称 处理措施 是否报告                                                                                                                                                                                                                         本季度合计                  例 二季度医院感染管理活动记录 时    间：                      地  点：              主 持 人：                      记录人                参 会 人（签名）：                                     .                                                          会议主题：                                            会议内容：                                            .                                                          二季度医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者：                                                  培训内容：                                                  学习考试成绩记录 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩                                                                                                 4月份医院感染管理质量考核记录 得分                          扣分                        存在问题：                                              院感科（签名）        日期        整改措施及落实情况：                                      科主任;            护士长：        5月份医院感染管理质量考核记录 得分                          扣分                        存在问题：                                              院感科（签名）        日期        整改措施及落实情况：                                      科主任;            护士长：        6月份医院感染管理质量考核记录 得分                          扣分                        存在问题：                                              院感科（签名）        日期        整改措施及落实情况：                                                            科主任;            护士长        二季度医院感染病例登记表 编号 住院号 姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否报告 1                 2                 3                 4                 5                 6                 7                 8                 9                 10                 11                 12                 13                 14                 15                 16                 17                 18                                   本月出院人数                    感染率：            ％（＜10） 本月无菌手术数：                无菌手术感染率：          ％ （1.5） 二季度监测登记表 监测内容 抽样标本 监测结果 不合格原因 报告人 复 检 空气消毒效果监测                                                   医护人员手的监测                                                   物品环境表面消毒效果监测                                                   消毒液、无菌物品灭菌效果监测                                                                         说明:1. 非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿) 2. 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4CFu/(5min·直径9cm平皿)。3 . 手消毒效果应达到如下相应要求：a）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2b）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2 二季度抗生素使用登记表 月份 病人住院总数 抗生素使用数 抗生素使用率 1月       2月       3月       本季平均               二季度其他消毒设备监测记录 日期 设备名称 监测结果 监测人                                                                         \ 二季度职业暴露登记表 日期 姓名 部位 锐器名称 处理措施 是否报告                                                                                                                                                                                                                         本季度合计                  例 三季度医院感染管理活动记录 时    间：                        地  点：              主 持 人：                        记录人                参 会 人（签名）：                                       .                                                          会议主题：                                              会议内容：                                              .                                                            三季度医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者：                                                  培训内容：                                                  学习考试成绩记录 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩                                                                                                                                 7月份医院感染管理质量考核记录 得分                          扣分                        存在问题：                                              院感科（签名）        日期        整改措施及落实情况：                                      科主任;            护士长：        8月份医院感染管理质量考核记录 得分                          扣分                        存在问题：                                              院感科（签名）        日期        整改措施及落实情况：                                      科主任;            护士长：        9月份医院感染管理质量考核记录 得分                          扣分                        存在问题：                                              院感科（签名）        日期        整改措施及落实情况：                                      科主任;            护士长：        三季度医院感染病例登记表 编号 住院号 姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否报告 1                 2                 3                 4                 5                 6                 7                 8                 9                 10                 11                 12                 13                 14                 15                 16                 17                 18                                   本月出院人数                    感染率：            ％（＜10） 本月无菌手术数：                无菌手术感染率：          ％ （1.5） 三季度监测登记表 监测内容 抽样标本 监测结果 不合格原因 报告人 复 检 空气消毒效果监测                                                   医护人员手的监测                                                   物品环境表面消毒效果监测                                                   消毒液、无菌物品灭菌效果监测                                                                         说明:1. 非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿) 2. 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4CFu/(5min·直径9cm平皿)。3 . 手消毒效果应达到如下相应要求：a）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2b）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2 三季度抗生素使用登记表 月份 病人住院总数 抗生素使用数 抗生素使用率 7月       8月       9月       本季平均               三季度其他消毒设备监测记录 日期 设备名称 监测结果 监测人                                                                 三季度职业暴露登记表 日期 姓名 部位 锐器名称 处理措施 是否报告                                                                                                                                                                                                                         本季度合计                  例 四季度医院感染管理活动记录 时    间：                        地  点：              主 持 人：                        记录人                参 会 人（签名）：                                       .                                                          会议主题：                                              会议内容：                                              .                                                          四季度医院感染培训记录 培训日期：                                                          地    点：                                                                  主 讲 人：                                                  参 加 者：                                                  培训内容：                                                  学习考试成绩记录 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩                                                                                                                                 10月份医院感染管理质量考核记录 得分                          扣分                        存在问题：                                              院感科（签名）        日期        整改措施及落实情况：                                      科主任;            护士长：        11月份医院感染管理质量考核记录 得分                          扣分                        存在问题：                                              院感科（签名）        日期        整改措施及落实情况：                                      科主任;            护士长：        12月份医院感染管理质量考核记录 得分                          扣分                        存在问题：                                              院感科（签名）        日期        整改措施及落实情况：                                      科主任;            护士长：        四季度医院感染病例登记表 编号 住院号 姓 名 入院 日期 感染 日期 入院诊断 感染 部位 病原体 是否报告 1                 2                 3                 4                 5                 6                 7                 8                 9                 10                 11                 12                 13                 14                 15                 16                 17                 18                                   本月出院人数                    感染率：            ％（＜10） 本月无菌手术数：                无菌手术感染率：          ％ （1.5） 四季度监测登记表 监测内容 抽样标本 监测结果 不合格原因 报告人 复 检 空气消毒效果监测                                                   医护人员手的监测                                                   物品环境表面消毒效果监测                                                   消毒液、无菌物品灭菌效果监测                                                                         说明:1. 非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿) 2. 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4CFu/(5min·直径9cm平皿)。3 . 手消毒效果应达到如下相应要求：a）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2b）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2 四季度抗生素使用登记表 月份 病人住院总数 抗生素使用数 抗生素使用率 10月       11月       12月       本季平均               四季度其他消毒设备监测记录 日期 设备名称 监测结果 监测人                                                                         四季度职业暴露登记表 日期 姓名 部位 锐器名称 处理措施 是否报告                                                                                                                                                                                                                         本季度合计                  例 上半年紫外灯管监测记录 日期 科室灯管编号 监测结果 监测人                                                                 紫外线灯管照射强度＞70uW∕cm2每半年检测一次，低于者应随时更换。 下半年紫外灯管监测记录 日期 科室灯管编号 监测结果 监测人                                                         紫外线灯管照射强度＞70uW∕cm2每半年检测一次，低于者应随时更换。 本年度医院感染病例汇总表 月 份 感染 人数 出院人数 感染率 细菌培 养率 无菌手术 感染率 月 份 感染人数 出院人数 感染率 细菌培 养率 无菌手术 感染率 1           7           2           8           3           9           4           10           5           11           6           12                                   多重耐药菌感染病例登记表 编号 姓名 住院号 临床诊断 检出标本 病原体 抗生素耐药情况 主治医师                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、  ESBLs  MDRAB PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌 医院感染管理小组年度工作总结 科主任：        护士长                        监测报告单粘贴处： 监测报告单粘贴处： 临床科室医院感染管理质量考核评分标准 科室              时间：              总分：100分  得分： 项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分 （一） 制 度 建 设 10分 1. 组织与制度建设： 1.1科室医院感染管理小组 1.2科室医院感染管理小组职责 1.3科室医院感染管理制度 1.4参加院感知识培训人数＞2/3 1.5医院感染控制基本知识掌握情况 5分 查看资料 组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分   2. 建立完善的科室院感管理文档： 2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全 2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 2.4医院感染手册完成情况 5分 未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项扣1分 未完成扣3分   （二） 无 菌 原 则 20 分 严格执行无菌原则与操作规程： 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 20分 实地查看 一项不合要求扣2分   （三）消 毒 隔 离 20 分 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： 1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录 2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手 4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂） 5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更换2次、消毒2次 6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存 7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁 8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品 10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹 11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服 12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁 20分 实地查看，查看记录 一项不合要求扣1分   （四） 标准防护与手卫生 10分 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒 5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理 10分 实地查看，每项次不合格扣1分   （五） 抗菌药物 使用 10分 1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下 2.经验性用药不超过3天 3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药 4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物 5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识 10分 查看病例，提问 一项不合要求扣2分 提问回答不全酌情0.5-1分   （六） 感染 病例管理 10分 1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责 2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告， 3.医院感染发病率≤10 %（依科室酌情）现患率≥96% 4.医院感染漏报率≤10% 5.医院感染病原学检测送检率＞50% 10分 每项次不合格扣2分   （七） 消毒 效果检测 10分 各项检测达标： 1. 空气检测 2. 物体表面检测 3. 医务人员手检测 4. 使用中消毒剂检测 5. 紫外线灯管照射强度监测每年2次 10分 每项次不合格扣扣1分   （八） 医疗废物 10分 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用 2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样 3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交 5. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒 6. 生活垃圾不得混入医疗废物 10分 查看记录，实地查看 1-5一项不合要求扣1分 6不合要求扣2分