中医执业医师——骨性关节炎中医治疗

中医执业医师——骨性关节炎中医治疗 　　【摘要】  　　骨性关节炎（osteoarthritis）又称变性关节炎、变性关节病等。其病变性质为关节的变性，而非炎性，故称变性关节炎。传统上又将本病分为原发性及继发性两类。前者指引起关节软骨的变性，其原因不明；后者则指在已知的病变基础上发生。多数原发性变性关节炎，经仔细检查后，常可发现引起病变的原因，故原发性变性关节炎极为少见。本病的发生可由于重力过度增加而作用于正常的关节软骨所致，或重力虽没有增加，而关节或骨质原先已有病变，这两者都可使关节支承力不足，致关节软骨发生变性及伴发其他病变。骨性关节炎在中国传统医学属骨痹类，是指因风寒湿邪杂合，侵袭人体，闭阻气血，所发生的肢体关节肌肉疼痛，肿胀，麻木，屈伸不利，甚则关节变形的疾病。《素问。痹论》曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”，这是我国在最早的医学经典著作中对骨痹的论述。 　　【关键词】  　　骨性关节炎  病因病机  中医治疗 　　【临床资料】 　　本组572中男42，女530；年龄32—86岁，平均58.27岁。住院治疗247例，478膝；门诊治疗59例，94膝。其中约2/3的患者曾在外院做过多种治疗，9例曾做过关节镜手术。 　　【病因病机】 　　人的骨性关节炎是否与遗传有关还未能肯定。亦有人认为肥胖症与本病的发生有关，可能因过高的体重会增加对关节软骨的压力，或可加重病情的发展。本病多发生于老年人，可能与老年人软骨已发生物理及生化特性的改变，致关节软骨的支承力减弱。又因老年人关节软骨下滋养血管的数量随年龄增加而逐渐减少，血供的减少亦可促进本病的发生。另外，本病的发生也与一些特定职业有关，如芭蕾舞演员多发生在踝及足部关节，足球运动员在踝关节，拳击运动员在手部关节等，说明与受累关节过度的活动及外伤等密切相关。 　　关于本病的发病机理，有两种不同意见。一是认为在关节软骨发生变性的早期，软骨基质可被组蛋白酶和胶原酶所破坏。软骨基质内蛋白多醣质与量的改变以及其内胶原纤维的老化，均可使关节软骨易受损害。机械重力亦可损害骨基质及软骨细胞。另一意见认为本病最早是关节软骨下的骨质有病变，先出现骨小梁的骨折、萎缩，引起骨质增生，然后引起关节软骨的改变。 　　【病理变化】 　　关节软骨改变：这是最早发生的病变。初期肉眼上见局灶软骨表层变软，呈灰黄色，表面粗糙，这多见于重力支撑最重处，其后软骨面见有微小裂缝，深者可达骨质，受累范围广泛者软骨可大部脱失，暴露软骨下骨质。 　　骨质的改变：新生骨质增殖部位有两处。一在关节软骨边缘处呈骨赘新生物；一为关节软骨下骨质增生。骨赘可能突入关节腔或位于关节囊和韧带附着处。往往沿应力线的方向排列，其基底为骨皮质或关节软骨下骨质，有时表面尚可见透明软骨或纤维软骨被覆，与关节滑膜相连。 　　当关节软骨完全脱失，软骨下骨髓中之松质骨往往呈明显的反应性增生及硬化，关节软骨下骨质内囊肿形成是本病的另一特点，称之为软骨下囊肿、滑膜囊肿或坏死性假囊肿等。医·学教育网搜集整理囊肿不一定都与关节腔相连。一般认为囊肿的形成是由于异常的重力作用于关节软骨或软骨下骨质所致，也可能与局部骨质的挫伤以及坏死或关节内压增高，关节囊液被挤进有关，而不像类风湿性关节炎是由于关节翳侵入的结果。 　　滑膜的改变：一般不明显。早期滑膜充血，有局灶性围管性淋巴细胞及浆细胞浸润。后期由于软骨及骨质病变严重，滑膜表面绒毛肥厚，其内可埋有破碎的软骨或骨质小块，并可引起异物巨细胞反应。 　　【临床表现】 　　变性关节炎呈慢性进行，受累关节疼痛，僵直及活动障碍。一般自30～40岁开始有症状，以后可逐渐加重。疼痛在关节活动时更明显。由于软骨内没有神经分布，疼痛的原因可能与骨膜的牵拉，软骨下骨质的受压，骨小梁性骨折、关节囊的扩张或病变延及韧带附着处，以及滑膜表面绒毛的摩撩等有关。其发生机理未明。另外，关节有压痛，有时可触及质硬而不规则的骨赘。由于关节的废用，可引起有关肌肉的萎缩。发生于椎骨者由于骨质的增生可压迫脊神经根引起相应的症状，有时在颈椎前方处形成的骨赘可引起吞咽困难，声嘶或咳嗽等症状。 　　实验室检查多阴性，类风湿因子检测亦为阴性。 　　【X线诊断】 　　由于关节软骨变性、坏死，骨性关节面轮廓不规则，关节间隙轻度变窄。同时由于机体修复性反应性新骨形成，以致关节面致密硬化，并出现边缘性骨赘，滑膜和韧带附着骨骼处的纤维软骨骨化，表现为沿着肌腱韧带处的骨化性致密阴影。晚期，关节间隙明显变窄，由于关节腔内压力加大，通过关节软骨的变性裂隙，将滑液甚至部分滑膜挤压至骨内，或由于骨端局部供血障碍而导致骨的缺血性坏死，可出现假囊或小囊征。X线表现为在骨性关节面下有小圆形，边界比较清楚的密度减低区。这时骨赘形成更明显，在两关节骨端形成骨桥。骨赘或关节软骨的碎裂，可形成关节内游离体。显示为关节囊内区小块状骨化性或钙化性致密阴影。 　　【骨关节炎的治疗】 　　（一）一般治疗 　　1.物理治疗  理疗在骨关节炎的治疗中占重要地位，尤其对药物不能缓解症状或不能耐受者。急性期以止痛、消肿和改善功能为主；慢性期以增强局部血循环，改善关节功能为主。中医针灸、按摩、推拿等传统治疗可有一定效果。 　　2.体育锻炼  适当锻炼对保持和改善关节活动以及增强受累关节肌力有利。静力锻炼或称等长运动，为增强肌力的简便有效运动；散步、游泳等户外运动适用于骨关节炎病人，能增强病人的耐力、日常活动能力，消除抑郁和焦虑；不同病人应着重不同锻炼，如颈椎、腰椎骨关节炎，经常进行颈、腰旋转，屈、伸运动，手骨关节炎经常作抓、握锻炼等；患膝或髋关节骨关节炎的病人，应避免作负重的运动锻炼，如爬山，爬楼梯，长距离行走等。 　　（二）药物治疗 　　1.镇痛剂和非甾体类抗炎药  轻、中度疼痛可先选用一般镇痛剂，如对乙酰氨基酚、阿司匹林、醋氨酚（扑热息痛）、曲马多。非甾体类抗炎药如美洛昔康、依托度酸、塞来昔布等使用原则及注意事项与其他疾病中应用相同，老年人易对非甾体类抗炎药产生不良反应，尤其应注意胃肠道和肾脏的副作用。 　　2.糖皮质激素  全身使用糖皮质激素对骨关节炎绝对没有必要。对其他治疗无效的个别急性炎症表现的关节，以及关节周围肌腱炎等可予关节内或病变部位行糖皮质激素局部注射，但是注射本身可损害软骨，因此不宜反复使用。同一部位2次注射间隔至少3个月以上。 　　3.软骨保护剂  软骨保护剂含氨基葡聚糖多硫酸盐酯、氨基葡聚糖多肽复合物、透明质酸、硫酸葡糖胺、腺苷基蛋氨酸s等。这些制剂有的是软骨中氨基葡聚糖的基本成分，是软骨细胞合成氨基葡聚糖的主要原料，有的能抑制软骨中多种蛋白酶活性，有的能增加软骨分化或刺激软骨细胞生长。目前这些制剂还在探索研究阶段。透明质酸为关节液的主要成分，也见于关节软骨，关节腔内注射透明质酸对缓解症状及保护关节软骨有一定作用。 　　（三）手术治疗 　　包括骨赘切除术，关节固定术，人工关节置换术等。 　　人工关节置换术应用于：①严重疼痛经各种治疗无效者；②发生功能障碍而影响日常生活者。因为人工关节均有一定寿命限制，而增加手术次数则增加手术难度和降低成功率，故一般用于年龄在60岁以上者。当然随着技术的进步，年龄限制也会有所降低。美国每年为膝、髋骨关节炎患者行人工关节置换手术超过10万例。随着我国人民生活水平的提高，相信有更多的严重骨关节炎患者会选择人工关节置换术。